云南省澄江縣計(jì)劃生育服務(wù)站，云南 澄江 652500

近年來剖宮產(chǎn)率逐年上升，瘢痕子宮育齡婦女避孕失敗后要終止妊娠風(fēng)險(xiǎn)較大。而妊娠10～14周處于早孕晚期或早中孕期，特點(diǎn)是胎兒骨骼逐漸形成，子宮變大、變軟，容易損傷。鉗刮術(shù)難度大，風(fēng)險(xiǎn)高，容易引起嚴(yán)重的術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。且羊水少，羊膜腔穿刺成功率低，宮頸未成熟時(shí)易發(fā)生軟產(chǎn)道損傷。為尋求一種安全、有效、并發(fā)癥少的方法，我站對(duì)108例瘢痕子宮終止妊娠10～14周采用米非司酮配伍米索前列醇進(jìn)行了臨床觀察。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2005年9月～2009年8月來我站要求終止瘢痕子宮妊娠10～14周的孕婦108例，年齡23歲～42歲。本次妊娠距剖宮產(chǎn)時(shí)間小于1年的17例，大于1年的89例;一次剖宮產(chǎn)史的83例，二次的3例，其余2例為子宮肌瘤剝除術(shù)后2～3年。所有對(duì)象無心、肝、腎等疾患，無使用米非司酮和米索前列醇應(yīng)用禁忌證。婦科及B超檢查子宮切口愈合良好，證實(shí)宮內(nèi)妊娠胎兒大小與孕周相符，且胚囊和胎盤未附在子宮切口處。

1.2 藥物 米非司酮 規(guī)格25mg/片，米索前列醇 規(guī)格200ug/片，均由北京紫竹藥業(yè)生產(chǎn)。

1.3 用藥方法 受術(shù)者于第1、2天早晚服米非司酮50mg，總量200mg，第3天晨空腹頓服米索前列醇600ug，用藥3小時(shí)后無效改陰道后穹窿放置米索前列醇400ug，總量不超過1600ug。

1.4 觀察內(nèi)容 用藥后觀察患者有無惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱、皮疹等不良反應(yīng)，宮縮強(qiáng)度、頻率，陰道出血、宮口開大、妊娠物排出情況等。

1.5 流產(chǎn)效果判定 有效:指完全流產(chǎn)和不全流產(chǎn)，完全流產(chǎn)指用藥后24內(nèi)胎兒及附屬物完全娩出者，不全流產(chǎn)指用藥后24內(nèi)胎兒胎盤部分娩出或嵌頓，宮內(nèi)組織殘留或陰道出血大于100ml。失敗:用藥24小時(shí)無胎兒胎盤娩出者。流產(chǎn)后常規(guī)行清宮術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 流產(chǎn)效果 完全流產(chǎn)88例 (81.5%)，不全流產(chǎn)11例(10.2%)，總成功率91.7%，流產(chǎn)后行清宮術(shù)，術(shù)后服消炎藥和新生化顆粒。失敗9例 (8.3%)，其中8例行鉗刮術(shù)，術(shù)時(shí)胎兒死亡，孕婦宮頸已松弛，避免了宮頸損傷，縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血，患者在手術(shù)操作時(shí)的疼痛減輕;余1例在靜滴縮宮素后30分鐘出現(xiàn)規(guī)律宮縮，3小時(shí)順娩。

2.2 妊娠物排出時(shí)間 米索前列醇用量為600ug±(400ug)，用米索前列醇后50～90分鐘出現(xiàn)宮縮或陰道出血，3～7小時(shí)胎兒排出。

2.3 陰道出血量 99例流產(chǎn)成功對(duì)象出血與本人月經(jīng)相比較，少于月經(jīng) 20例 (20.2%)，等于月經(jīng)者 56例(56.7%)，多于月經(jīng)者 22例 (22.2%)，出血量最多250ml，清宮后陰道出血明顯減少。

2.4 流產(chǎn)后常規(guī)清宮 本組完全流產(chǎn)中有2例因各種原因未清宮，流產(chǎn)后常規(guī)清宮，刮除物均為胎盤組織或蛻膜。術(shù)中出血均少于50ml，術(shù)后3～7天陰道流血干凈，術(shù)后40天內(nèi)月經(jīng)恢復(fù)來潮，隨訪半年均無閉經(jīng)或月經(jīng)稀發(fā)。未發(fā)生宮腔感染、盆腔炎等并發(fā)癥。

2.5 不良反應(yīng) 一部分孕婦服藥后有不同程度的惡心、嘔吐、等類早孕反應(yīng)，用米索前列醇后大便次數(shù)增多均為一過性未處理，2例用米索前列醇后宮縮疼痛劇烈，肌注阿托品、安定注射液后疼痛明顯緩解，有12例陰道用藥后出現(xiàn)一過性低熱。

3 討論

3.1 藥物流產(chǎn)的原理 米非司酮為受體水平抗孕激素藥物，可通過抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增殖，促進(jìn)滋養(yǎng)細(xì)胞凋亡，使絨毛組織及蛻膜變性，內(nèi)源性前列素釋放導(dǎo)致子宮收縮和宮頸軟化。米索前列醇是合成的前列腺素E衍生物，能促進(jìn)宮頸膠原纖維降解，使宮頸軟化、擴(kuò)張，同時(shí)興奮子宮誘發(fā)宮縮［1］，兩藥配伍有協(xié)同作用，有利于胚胎和蛻膜排出。即使用藥后胎兒胎盤排出不全或不排，此時(shí)宮頸已軟化，加之米索前列醇有收縮子宮的作用，可減少出血，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 流產(chǎn)后清宮 因孕10～16周是胎盤絨毛發(fā)育旺盛至胎盤完全形成的過渡期，此期流產(chǎn)胎盤絨毛與蛻膜聯(lián)系較緊密，胎盤面積相對(duì)較大，蛻膜較厚，妊娠物常不易完整剝離而發(fā)生流產(chǎn)不全、流血多［2］。為防止組織殘留引起流產(chǎn)后出血過多、時(shí)間過長(zhǎng)，繼發(fā)感染，故流產(chǎn)后常規(guī)清宮術(shù)。

3.3 藥流的優(yōu)點(diǎn) (1)流產(chǎn)成功率高，本文108例，流產(chǎn)有效率91.7%，失敗9例中，5例有長(zhǎng)期飲酒、吸煙史，這可能產(chǎn)生藥物耐受，3例不明原因;(2)產(chǎn)程短、并發(fā)癥少孕10～14周時(shí)，子宮大、軟，加之子宮瘢痕，鉗刮術(shù)比較易發(fā)生子宮穿孔，羊水栓塞、宮頸裂傷，大出血，吸宮不全及感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。且這一孕周羊水量少，羊膜腔穿刺困難，即使成功，利凡諾引產(chǎn)也易引起未成熟宮頸裂傷，而兩藥配伍均有軟化、促宮頸成熟的作用，即使流產(chǎn)失敗再行鉗刮術(shù)的時(shí)，宮頸口已松弛，比傳統(tǒng)鉗刮術(shù)時(shí)間短，出血少，文中平均產(chǎn)程6.5小時(shí)，所有受術(shù)者無宮頸、子宮破裂，僅1例胎兒排出后，流血超過250ml，及時(shí)清宮后流血減少;(3)文中第二次后用米索前列醇均陰道用藥，上海協(xié)作組［3］作了有關(guān)比較認(rèn)為陰道放置米索前列醇優(yōu)于口服，陰道用藥作用緩慢時(shí)間長(zhǎng)，可減少用藥次數(shù)和藥量。

3.4 藥物流產(chǎn)注意的問題 (1)胃腸道反應(yīng):部分患者口服米非司酮有不同程度的惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，陰道用米索前列醇后大便次數(shù)增多可不處理。(2)陰道出血:據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，1% ～4%的藥物流產(chǎn)發(fā)生大出血［4］，需急診清宮。(3)據(jù)外文獻(xiàn)曾報(bào)道米索前列醇中孕引產(chǎn)導(dǎo)致子宮破裂、宮頸裂傷、過敏反應(yīng)等嚴(yán)重并發(fā)癥［5］，因此，瘢痕子宮妊娠10～14周要求終止者，必須在醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下用藥，做好輸液、輸血及急診刮宮準(zhǔn)備，以確保用藥安全。

［1］翁黎駒.米非司酮的研究進(jìn)展 ［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，1995，30(9):565.

［2］鄭懷美.現(xiàn)代婦產(chǎn)科學(xué) ［M］.上海醫(yī)科大學(xué)出版社，2000，40～43.

［3］上海市藥物終止10～16周妊娠協(xié)作組.米非司酮配伍米索前列醇終止10～16周妊娠的臨床多中心隨機(jī)比較性研究 ［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，1999，34(5):268.

［4］薄海燕.米非司酮和米索前列醇在終止瘢痕子宮早期妊娠中的作用.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2003，4(1):封三.

［5］張麗嘉，翁黎駒，韓學(xué)軍.米非司酮配伍米索前列醇終止10～16周妊娠的臨床觀察 ［J］.中國(guó)計(jì)劃生育雜志，1997，6(2):89.