廖宗高

江西省婦幼保健院產(chǎn)科，江西 南昌 330006

中央性前置胎盤是妊娠期的嚴重并發(fā)癥，處理不當(dāng)可危及母兒生命。本文回顧性分析我院自2007年4月～2009年4月收治的47例中央性前置胎盤的臨床資料，并探討其發(fā)病原因和處理方案。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本院自2007年4月～2009年4月收治的中央性前置胎盤47例，年齡20歲～43歲，平均29.5歲。未孕初產(chǎn)婦6例(占12.8%)，有人流、清宮、引產(chǎn)史初產(chǎn)婦有l(wèi)1例，經(jīng)產(chǎn)婦28例(占59.5%)，其中有人流清宮、引產(chǎn)史的有24例，47例患者中有人流、清宮、引產(chǎn)史的共有35例(占74%)，疤痕子宮(既往有剖宮史或肌瘤剔出史)10例(21.3%)，雙胎妊娠1例。

1.2 臨床表現(xiàn) 46例有陰道流血，產(chǎn)前最早出血的時間是孕22周，最晚出血時間是孕40周。出血量最少為點滴狀出血或不出血(后證實是胎盤完全植入)，最多的一次產(chǎn)前出血量達1500ml。40例伴有輕—中度貧血(占85.1%)，2例伴有重度貧血，5例伴有失血性休克。8例合并胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，2例合并胎兒宮內(nèi)窘迫。

1.3 診斷和治療 所有病例均經(jīng)B超確診，B超的診斷符合率達100%。6例行入院急診剖宮產(chǎn)終止妊娠，41例行期待療法(占87.2%)，延長孕齡6～91d，平均19.2 d，其中26例延遲至36～37周擇期剖宮產(chǎn)終止妊娠 。15例治療過程中陰道流血量多而急診剖宮產(chǎn)終止妊娠，終止妊娠的時間是孕29周 ～35周。

2 結(jié)果

所有病例均行剖宮產(chǎn)終止妊娠。發(fā)生產(chǎn)后出血18例，出血量從400～4300 mL。術(shù)前休克5例，術(shù)中休克6例，其中一例出血多并發(fā)DIC 1例，胎盤植入2例，宮腔填塞2例，雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎2例，子宮切除術(shù)3例。所有產(chǎn)婦均痊愈出院。共娩出新生兒48例，早產(chǎn)30例，新生兒窒息11例，新生兒死亡1例，為孕31+3周RH血型不合，胎兒宮內(nèi)窘迫緊急剖宮產(chǎn)，手術(shù)中出血2000ml，新生兒1－4分.1.4 kg，后因家屬放棄治療死亡。

3 討論

3.1 前置胎盤的高危因素 多次宮腔操作，子宮內(nèi)膜的損傷是前置胎盤的高危因素。如多次人流 、多孕多產(chǎn)、清宮、子宮疤痕可損傷子宮內(nèi)膜，使子宮蛻膜血管生長不良，血供不足，為攝取足夠營養(yǎng)而胎盤面積擴大，伸展至子宮下段。Burret［1］發(fā)現(xiàn)，人工流產(chǎn)后立即受孕者 ，前置胎盤發(fā)生率為4 6%。本組有宮腔操作史35例，占74%。Cotton［2］發(fā)現(xiàn)，既往有剖官產(chǎn)史者，發(fā)生前置胎盤的危險比正常孕婦高6倍。本組10例有疤痕子宮史，占21.3%。多胎、副胎盤使胎盤面積擴大，也是發(fā)生前置胎盤的原因。本組有1例雙胎，1例副胎盤，2例帆狀胎盤。

3.2 對母兒的影響 由于長期和反復(fù)陰道流血，故孕婦多有不同程度的貧血。本組中42例貧血(占89.3%)，出血時間長抵抗力降低也容易誘發(fā)感染。分娩后由于胎盤剝離面收縮差，胎盤植入等因素而產(chǎn)后大出血，甚至全子宮切除。胎兒易發(fā)生胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，胎兒宮內(nèi)窘迫。新生兒窒息率和早產(chǎn)兒發(fā)生率增高，本組早產(chǎn)30例，新生兒窒息11例，新生兒死亡1例。

3.3 期待療法 在保證母兒安全的前提下，積極的期待治療能改善圍產(chǎn)兒預(yù)后。期待治療包括臥床休息，使用宮縮抑制劑(如硫酸鎂、硫酸舒喘靈、利托君等)。促胎肺成熟多用地塞米松，供氧，靜滴復(fù)方氨基酸等促進胎兒宮內(nèi)生長。注意糾正貧血，必要時輸血治療，同時預(yù)防感染。本組47例中，41例采用了期待療法(占87.2%)，延長孕齡6～91d，平均19.2d，取得了較好的效果，有1例從孕22周保守治療至35周，延長孕齡91d。

3.4 終止妊娠時機 盲目地延長孕周只會增加產(chǎn)前出血的機會。多數(shù)學(xué)者認為，中央性前置胎盤期待至36周，應(yīng)考慮積極終止妊娠。何群雙［3］等人通過研究，甚至提倡34周后主動終止妊娠比34周期待療法自然發(fā)動分娩圍生兒死亡率和窒息率低。但筆者認為應(yīng)根據(jù)母兒的情況，貧血的程度，出血的多少，孕周，胎兒大小，成熟度，當(dāng)?shù)貎嚎频乃郊坝袩o合并癥來綜合考慮，制定個體化的方案。

3.5 手術(shù)中的處理 術(shù)前B超明確胎盤位置，做好血源的充分準(zhǔn)備。剖宮產(chǎn)時切口盡量避開胎盤組織。如無法避開胎盤則經(jīng)胎盤打洞，迅速娩出胎兒。胎兒娩出后，即予催產(chǎn)素，卡孕栓等加強宮縮.若出血多則要迅速人工剝離胎盤，以減少出血。胎盤粘連部位的出血，可用“8”字縫扎加宮腔填塞壓迫止血效果較好。若子宮收縮乏力，宮腔血竇開放，可行子宮動脈結(jié)扎、髂內(nèi)動脈結(jié)扎、欣母沛子宮注射。對于出血控制不住，胎盤植入面積大的要果斷地行全宮切除術(shù)。對于植入面積小，出血不多的病例，可采用局部挖除+局部縫扎+宮腔填塞等保守治療。不要勉強剝離，以免引起出血和子宮穿孔。如果不出血胎盤留在宮腔，術(shù)后再輔以米非司酮+中藥生化湯，MTX靜脈注射等治療。一周后血HCG明顯下降，1到2個月植入的胎盤自然脫落經(jīng)陰道排出。此外，選擇性動脈拴塞術(shù)是控制胎盤植入術(shù)后出血和殘留的好方法。產(chǎn)前不出血的和剖宮產(chǎn)史，胎盤位于子宮前壁的中央性前置胎盤易發(fā)生胎盤植入。本組病例中胎盤植入2例，一例產(chǎn)前不出血，一例為前壁胎盤剖宮產(chǎn)史。出血量分別為2000和4300ml，均行了子宮切除。總之，人流、多孕多產(chǎn)、清宮、子宮疤痕是中央性前置胎盤的高危因素，診斷依靠B超，積極的期待治療和恰當(dāng)?shù)慕K止妊娠可以明顯改善母兒預(yù)后，剖宮產(chǎn)是終止妊娠的唯一方式。

［1］Bueert JM.Induced obortion:arisk factior for placenta previa.Am J.Obstel Gynecol，1981，141:769.

［2］Cotton MD.The conervatire aggressive manogernent of placenta previa.Am J.Obstel Gyncol，1980，137:687.

［3］何群雙，楊云，前置胎盤期待療法剖宮產(chǎn)時機的探討.中國臨床醫(yī)生雜志，2007，35，(8):40～41.