經(jīng)椎弓根植骨結(jié)合椎弓根釘治療胸腰椎骨折的臨床觀察

張洪濤 董建文 楊振國(guó) 王 磊

山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，山東 濟(jì)南 250001

胸腰段是生理性后凸的胸椎與生理性前凸的腰椎的銜接部，又是關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面由冠狀面向矢狀面轉(zhuǎn)換的移行區(qū)，故易遭受旋轉(zhuǎn)負(fù)載的破壞［1］。隨著椎弓根固定手術(shù)技術(shù)的進(jìn)展，內(nèi)固定器械的改進(jìn)，只在損傷椎體相鄰的上下椎體行椎弓根螺釘內(nèi)固定治療脊柱損傷被越來(lái)越多的學(xué)者接受，成為治療胸腰段脊柱損傷的首選方法。近年來(lái)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，單純短節(jié)段經(jīng)椎弓根內(nèi)固定器雖然在術(shù)中能使胸腰椎骨折達(dá)到良好的復(fù)位及內(nèi)固定，但是在康復(fù)過(guò)程中，容易出現(xiàn)內(nèi)固定失敗，復(fù)位丟失而再次出現(xiàn)后凸畸形。因此大家紛紛采取了不同的方法來(lái)預(yù)防復(fù)位丟失。自2007年9月至2009年6月，我們采用椎弓根釘內(nèi)固定結(jié)合經(jīng)傷椎椎弓根植骨治療胸腰段脊柱骨折患者20例，與同期單純行椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)患者20例比較，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

所有病例均行椎弓根螺釘內(nèi)固定，男22例，女18例，年齡24～59歲，平均45.6歲。受傷原因:車禍傷者為20例，墜落傷者為12例，砸傷者為8例;受傷至手術(shù)開始時(shí)間為2～6d，平均為3.7d;損傷節(jié)段:T12者為20例，L1者為12例，L2者為8例;壓縮性骨折20例，爆裂性骨折14例，Chance骨折6例，所有病例行短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定同時(shí)，隨機(jī)經(jīng)椎弓根植骨20例。

1.2 手術(shù)方法

全麻或硬膜外麻醉下手術(shù)。病人取俯臥位，胸前及雙側(cè)髂前上棘處墊高，腹部懸空，以傷椎為中心，后正中切口，常規(guī)剝離雙側(cè)骶棘肌，暴露傷椎及其上下各一椎體的椎板、上下關(guān)節(jié)突及橫突大部分，使用USS骨折固定系統(tǒng)或威高系統(tǒng)，在骨折椎體上下相鄰椎體植入椎弓根螺釘，C臂X線機(jī)透視證實(shí)椎弓根螺釘位置滿意。經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨:應(yīng)用上法定位病椎椎弓根，確認(rèn)無(wú)誤后絲錐擴(kuò)大椎弓根，深度4.0～4.5cm ，孔直徑 0.55～0.65cm ，探子探明孔的四周無(wú)破裂后，用自制的椎弓根植骨器推入棒探測(cè)其間可感覺到空虛，將顆粒骨推入，置入的顆粒骨亦可以通過(guò)推入棒橫向推移一部分，盡量向椎體前方植入，直至填塞充分。植骨量的多少可根據(jù)復(fù)位后椎體撐開多少估計(jì)。對(duì)實(shí)施全椎板切除減壓的可通過(guò)椎管檢查看是否有骨塊突入椎管，植骨完畢后椎弓根入口處涂上骨蠟。本組植骨骨源來(lái)自椎板減壓的棘突、椎板及同種異體骨修整成顆粒骨。術(shù)后臥床3～5周，后支具保護(hù)下地活動(dòng)，4個(gè)月后去支具活動(dòng)。

2 結(jié)果

所有病例均獲得隨診，隨診時(shí)間6～15個(gè)月，平均12.1個(gè)月。無(wú)死亡和神經(jīng)癥狀加重病例，未發(fā)生傷口和深部組織感染并發(fā)癥。

2.1 觀察組和對(duì)照組手術(shù)前后椎體前緣高度百分比、Cobb＇s角情況比較

觀察組治療前平均傷椎前緣高度百分比為(49.62±2.31)%、Cobb＇s角為(27.4 ±3.3)，治療后平均傷椎前緣高度百分比為(94.34 ±1.06)%、Cobb＇s角為(5.2 ±1.3)，治療前后比較，統(tǒng)計(jì)學(xué)顯示有非常顯著性差異(P＜0.05);對(duì)照組治療前平均傷椎前緣高度百分比為(50.3±1.0)%、Cobb＇s角為(32.1 ±5.3)，治療后平均傷椎前緣高度百分比為(90.1 ± 4.0)%、Cobb＇s 角為(10.4 ± 4.3)。治療前后比較，統(tǒng)計(jì)學(xué)顯示有非常顯著性差異(P＜0.05)。手術(shù)前觀察組平均傷椎前緣高度百分比、Cobb＇s角與對(duì)照組比較，統(tǒng)計(jì)學(xué)顯示無(wú)顯著性差異;手術(shù)后觀察組平均傷椎前緣高度百分比恢復(fù)、Cobb＇s角矯正優(yōu)于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

2.2 觀察組和對(duì)照組術(shù)后1年隨訪時(shí)傷椎前緣高度矯正及Cobb角矯正丟失情況比較

術(shù)后1年獲得隨訪病人40例，其中，觀察組病人20例，對(duì)照組病人20例，分別測(cè)量傷椎前緣高度及Cobb角。(表2)觀察組傷椎前緣高度無(wú)明顯丟失，Cobb無(wú)明顯丟失，對(duì)照組，傷椎前緣高度恢復(fù)程度平均丟失7%，Cobb角平均丟失6.9度。

3 討論

3.1 椎體內(nèi)植骨的必要性

椎弓根螺釘僅在骨折早期起支撐固定作用，脊柱的長(zhǎng)期穩(wěn)定仍有賴于脊柱本身生物系統(tǒng)穩(wěn)定性的建立。經(jīng)后路椎弓根釘撐開復(fù)位后，雖然X線片上椎體高度恢復(fù)，但椎體呈空殼狀，被壓縮破壞的骨小梁不能恢復(fù)原狀，椎體內(nèi)留下空隙，形成所謂“蛋殼樣”椎體。椎體骨折可數(shù)年不愈合，最后形成鈣化物或纖維化結(jié)構(gòu)，而這些結(jié)構(gòu)不具有承重能力［2］。因此重建脊柱前、中柱的穩(wěn)定性十分重要。學(xué)者們進(jìn)行了兩種嘗試，一種是前方入路手術(shù)復(fù)位植骨內(nèi)固定，前路手術(shù)具有減壓徹底、植骨確切、假關(guān)節(jié)形成率較低的優(yōu)點(diǎn)。但是前路手術(shù)需經(jīng)胸部、腹部或胸腹聯(lián)合切口入路，周圍重要血管和臟器較多，麻醉復(fù)蘇、手術(shù)時(shí)間、失血、術(shù)中損傷重要組織器官的危險(xiǎn)性、圍手術(shù)期并發(fā)癥均多于后路手術(shù)。另一種方法是經(jīng)椎弓根途徑行骨折椎體內(nèi)植骨。Olerud等［3］認(rèn)為椎體骨折后復(fù)位丟失的主要原因?yàn)閭祪?nèi)存在骨缺損，遂提出經(jīng)椎弓根植骨填充骨缺損。Walchli等［4］報(bào)告顯示經(jīng)椎弓根植骨椎體成形者較后路融合者有更少的矯正丟失。馬維虎等［5］報(bào)告顯示經(jīng)椎弓根植骨能增加脊柱前柱的抗壓穩(wěn)定性，減少內(nèi)固定物因應(yīng)力過(guò)大造成的斷釘、松動(dòng)、椎體再壓縮等并發(fā)癥。楊操等［6］認(rèn)為后路復(fù)位內(nèi)固定結(jié)合經(jīng)椎弓根植骨治療胸腰椎爆裂性骨折可有效防止內(nèi)固定失敗以及脊柱骨折復(fù)位丟失和后凸畸形。不過(guò)也有學(xué)者認(rèn)為經(jīng)椎弓根植骨不能預(yù)防后期椎體矯正高度與后凸角的丟失及螺釘斷裂，原因是經(jīng)椎弓根植骨操作困難，植骨量少，達(dá)不到支撐前柱、促進(jìn)椎體骨質(zhì)愈合的目的。本組20例胸腰椎骨折，后路內(nèi)固定結(jié)合經(jīng)椎弓根植骨治療后椎體前緣高度及Cobb角基本恢復(fù)正常。經(jīng)過(guò)1年隨訪，矯正高度及角度丟失均很少，療效滿意。作者認(rèn)為經(jīng)椎弓根植骨可以充填椎體骨折復(fù)位后造成的空隙，重建了椎體的高度，增加了脊柱前、中柱的抗壓穩(wěn)定性，同時(shí)可將塌陷的終板復(fù)位，防止椎間盤髓核組織再次陷入椎體內(nèi)。經(jīng)椎弓根植骨可促進(jìn)椎體骨折的愈合，減少了后路內(nèi)固定物的應(yīng)力，從而減少了內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 植骨材料的選擇

自體骨因兼有骨誘導(dǎo)活性和骨傳導(dǎo)作用，目前仍然是植骨的“金標(biāo)準(zhǔn)”［7］。但其供應(yīng)量不足，常引發(fā)供骨部位并發(fā)癥，如血腫、感染、慢性疼痛、神經(jīng)、血管和尿道損傷、骨盆應(yīng)力骨折、骨盆不穩(wěn)及腹膜穿孔等。有文獻(xiàn)報(bào)道:自體骨移植和單純同種異體骨移植相比在融合率和矯正維持等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。近年來(lái)研究證實(shí)，應(yīng)用同種異體骨聯(lián)合自體骨或骨髓治療骨囊腫、骨腫瘤及四肢骨折，臨床療效滿意。本研究采用自體碎骨?；旌贤N異體骨條，就是利于同種異體骨具有成骨細(xì)胞容易黏附和增殖的界面及利用營(yíng)養(yǎng)成分滲透的三維多孔結(jié)構(gòu)，可為骨髓細(xì)胞提供良好載體和吸附材料的特性。我們認(rèn)為同種異體骨移植具有以下優(yōu)點(diǎn):①可提供充足的骨量;②可避免自體骨取骨并發(fā)癥;③可節(jié)省手術(shù)時(shí)間，減少出血與輸血量;⑤可單獨(dú)使用，也可與自體骨聯(lián)合使用;但無(wú)論自體骨移植或同種異體骨移植，植骨后均需經(jīng)歷骨重建才可達(dá)到骨性融合。

3.3 本研究的意義

本研究結(jié)果表明手術(shù)前兩組損傷程度相當(dāng)。術(shù)中經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨，不僅能通過(guò)器械的撬撥恢復(fù)椎體高度，還能將嵌入骨折椎體的椎間盤組織撬起復(fù)位，完全恢復(fù)椎體的高度。椎體內(nèi)植骨充填椎體內(nèi)的缺損和裂隙，既能維持椎體的外形結(jié)構(gòu)，又能恢復(fù)其內(nèi)部的完整結(jié)構(gòu)，為重建椎體高度提供了條件。隨著骨折的愈合和植骨融合，增加了脊柱前柱抗壓穩(wěn)定性，減少了內(nèi)固定物因應(yīng)力過(guò)大造成的斷釘、松動(dòng)、椎體再壓縮等并發(fā)癥。術(shù)后和隨診時(shí)矯正丟失和內(nèi)固定失效均優(yōu)于對(duì)照組。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，在減少矯正丟失和內(nèi)固定失效的同時(shí)，可以有效地促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)及降低術(shù)后腰背疼痛并發(fā)癥的發(fā)生率。經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨，操作簡(jiǎn)便、安全，無(wú)損傷脊髓和馬尾神經(jīng)的危險(xiǎn)，內(nèi)固定物取出后能恢復(fù)脊柱運(yùn)動(dòng)單位的生理功能，是一種值得推廣應(yīng)用的治療方法。

［1］孫宏慧，鄒宏恩，崔宏恩等.脊柱胸腰段不穩(wěn)定骨折的手術(shù)治療［J］.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，1999;20(12):91－93.

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