溫才國

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是指以累及關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性炎癥性自身免疫疾病，其特征性癥狀為對(duì)稱性、周圍性、多關(guān)節(jié)性病變[1]。臨床表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、畸形、能下降，病變呈持續(xù)性、反復(fù)發(fā)作過程，因失治或誤治造成較高的致殘率。病變?cè)缙诔３霈F(xiàn)在手指2、3、4、5近端指間關(guān)節(jié)，繼而累及腕關(guān)節(jié)和尺橈關(guān)節(jié)，故對(duì)早期患者進(jìn)行手、腕X線檢查尤為重要。本文分析68例RA患者發(fā)生在手、腕的X線表現(xiàn)。

1 臨床資料

本組68例為湛江市第二人民醫(yī)院2006年6月至2008年12月門診患者，符合美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。全部病例都攝取手、腕X線片，類風(fēng)濕因子（RF）陽性而明確診斷，部分病例作了足部小關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)及其他部位X線照片，均未發(fā)現(xiàn)異常。本組68例中男21例，女47例。發(fā)病年齡為15～71歲，其中15～20歲12例，21～30歲17例，31～40歲19例，41～50歲12例 （13%），51～62歲8例。68例中42例有明顯的手指游走性疼痛、腫脹，全身乏力；37有關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍組織的滲出現(xiàn)象；25例低熱、血沉快。68例均在晨起手指僵硬，活動(dòng)后減輕，受累的手指關(guān)節(jié)的近端關(guān)節(jié)開始呈梭形腫脹。61例Rose-Waaler羊細(xì)胞凝集試驗(yàn)陽性。16例在受累關(guān)節(jié)附近的皮下有由纖維組織形成的硬結(jié)，即所謂皮下結(jié)節(jié)（纖維組織炎）[3]。

2 X線表現(xiàn)

早期可見兩側(cè)手的指間關(guān)節(jié)因滲液而稍增寬，周圍骨組織呈廣泛骨質(zhì)疏松。病變進(jìn)展，關(guān)節(jié)面下及骨皮質(zhì)出現(xiàn)微小的囊狀密度減低的骨質(zhì)缺損，關(guān)節(jié)軟骨破壞而變窄。晚期，關(guān)節(jié)周軟組織腫脹消退，肌肉萎縮并屈曲強(qiáng)直，甚至引起關(guān)節(jié)半脫位[4]。本文68例中早期占14例（20%），中期占24例（35%），晚期占40例（45%）。

3 討 論

X線平片曾一直被認(rèn)為是診斷RA關(guān)節(jié)損傷的金標(biāo)準(zhǔn)，而且被納入1987年美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)（ACR）修訂的診斷RA標(biāo)準(zhǔn)的指標(biāo)之一。X線平片可顯示骨端骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹、關(guān)節(jié)間隙變窄、關(guān)節(jié)破壞和關(guān)節(jié)強(qiáng)直等改變。X線平片主要用來評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)間隙狹窄和骨侵蝕，通過對(duì)關(guān)節(jié)間隙狹窄和骨侵蝕的評(píng)分進(jìn)行RA的X線分級(jí)[5]。一項(xiàng)研究表明，該方法雖然特異性較高，但缺乏敏感性。Bruyneteyn等[6]報(bào)道，在按時(shí)間順序?qū)Ρ群笞x片可以在不降低特異性的前提下將其敏感度從20%提高到60%左右。關(guān)節(jié)軟骨破壞是RA早期病理改變中的一個(gè)重要階段，X線平片僅能通過關(guān)節(jié)間隙狹窄來間接推斷關(guān)節(jié)軟骨可能破壞，但在顯示軟骨下病變?nèi)珀P(guān)節(jié)面硬化和關(guān)節(jié)面模糊等方面具有優(yōu)勢。X線平片的不足之處在于有電離輻射，且病變影像相互重疊易漏診，關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹雖然是RA的 早期表現(xiàn)，但X線平片特異性差，軟組織分辨力有限，對(duì)于關(guān)節(jié)滑膜增生、活動(dòng)性滑膜炎、血管翳形成等病理改變均不能提供明確的診斷依據(jù)，故不能對(duì)RA作出早期診斷，因此X線平片適合中晚期病變的觀察和對(duì)已確診病變的隨訪復(fù)查。

RA起初為身體支柱組織的急性炎癥，然后經(jīng)過壞死期，最后成為瘢痕。初期，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)滑膜充血、水腫、增厚；隨后，在滑膜下骨髓腔內(nèi)有顯著的肉芽組織增生，其中有彌漫性或局限性圓形細(xì)胞浸潤灶。由于破骨細(xì)胞的作用，近關(guān)節(jié)皮質(zhì)形成多數(shù)穿孔，病變周圍有骨質(zhì)疏松現(xiàn)象。經(jīng)過一個(gè)時(shí)期，滑膜增厚，形成血管翳，這是RA的突出特征。由于血管翳的破壞作用，關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨質(zhì)被破壞，于是關(guān)節(jié)腔逐漸消失，發(fā)生粘連而形成纖維強(qiáng)直，最后達(dá)骨性強(qiáng)直。關(guān)節(jié)囊可因滑膜層的高度增殖而極度增厚。加之，由于關(guān)節(jié)囊、韌帶和肌腱增厚，發(fā)生關(guān)節(jié)脫位和畸形[3]。

RA受累關(guān)節(jié)的X線表現(xiàn)與其病理改變有著密切的關(guān)系。從本文68例中發(fā)現(xiàn)如下特點(diǎn)：①本組多關(guān)節(jié)、對(duì)稱關(guān)節(jié)受累，無1例單肢發(fā)病。②本組病例未發(fā)現(xiàn)1例骨膜新骨形成，但有3例關(guān)節(jié)邊緣有骨刺形成。③本組病例手部小關(guān)節(jié)未見有骨性強(qiáng)直，關(guān)節(jié)強(qiáng)直主要發(fā)生在腕關(guān)節(jié)，占本組病例的11%。④在一般情況下，如果腕關(guān)節(jié)受累，則踝關(guān)節(jié)就有保護(hù)的傾向；如果掌指關(guān)節(jié)受累，跖趾關(guān)節(jié)就有不受累的可能[3]。本文證實(shí)了這一特點(diǎn)。

本病應(yīng)與下列疾病作鑒別診斷：①痛風(fēng)。95%發(fā)生于男性，足部小關(guān)節(jié)多見，無骨質(zhì)疏松，蝕損樣骨缺損較大，受累關(guān)節(jié)很少影響功能。②手指短管狀骨結(jié)核。多發(fā)生在10歲以下小兒，多發(fā)生在第三指，病變常累及附近近節(jié)、中節(jié)指骨骨干，呈膨脹性破壞，皮質(zhì)變薄，破壞區(qū)可見到死骨及明顯的骨膜新生骨成包殼狀。③手腕部肥大性關(guān)節(jié)炎。與RA相似處為關(guān)節(jié)變窄及囊狀破壞。但肥大性關(guān)節(jié)炎在遠(yuǎn)位指間關(guān)節(jié)，可見關(guān)節(jié)骨端邊緣骨刺，受累關(guān)節(jié)骨端無骨質(zhì)疏松，也無骨性強(qiáng)直。④退行性骨關(guān)節(jié)病。本病發(fā)病緩慢，多見于50歲以上，以運(yùn)動(dòng)后痛休息后緩解為特點(diǎn)；累及負(fù)重關(guān)節(jié)（如膝、髖關(guān)節(jié)）為主；X線上顯示關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)硬化，骨贅形成；后期出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形、游離體等。⑤風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。多見于青少年，以四肢大關(guān)節(jié)游走性腫痛為特點(diǎn)，很少出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形。⑥牛皮癬性關(guān)節(jié)改變。多有皮膚牛皮癬病病史，好發(fā)于手足的遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)，以病變不對(duì)稱和指骨的肌腱、韌帶附著部骨質(zhì)增生為特征。

[1]馬方紅,王貴娟.影像學(xué)檢查在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷中應(yīng)用[J].臨床薈萃,2003,18(10):597-597.

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[4]高鴻興.臨床X線診斷學(xué)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,1984:470.

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[6]Bruyneteyn K,van der Heijde,Boers M,et al.Detecting radiological changes in rheumatoid arthritis that are considered important by clinical experts:influence of reading with or without known sequence[J].J Rheumatol,2002,29(11):2306-2312.