蔡平軍

隨著意外事故的增加，多發(fā)傷很常見。重癥顱腦損傷合并胸、腹、脊柱、四肢、骨盆等損傷因患者處于昏迷狀態(tài)，在診斷與治療上較為棘手。在多發(fā)性創(chuàng)傷中，腹部傷合并顱腦損傷在診斷和治療上有其特殊性，應(yīng)當(dāng)引起普外科、急診科、神經(jīng)外科醫(yī)師的重視。

1 臨床資料

重慶市急救醫(yī)療中心收集2000年1月至2009年1月收治顱腦外傷合并腹部閉合性臟器損傷的患者共60例，男40例，女20例，年齡7～42歲。車禍傷44例，墜落傷16例。傷后至就診時間為30min～72h。就診時60例均處于昏迷狀態(tài)，其中伴休克者2例，顱骨骨折32例，腦疝形成20例。60例中屬中型腦外傷32例，重型者28例。行急診開顱手術(shù)24例。其中行硬膜下血腫清16例，顱內(nèi)血腫清8例。腹部傷均經(jīng)剖腹探查明確診斷，其中單純脾破裂28例，脾破裂伴肋骨骨折并血氣胸4例，肝破裂8例，腸管破裂12例，腎蒂血管破裂4例，骨盆骨折并膀胱破裂4例。結(jié)果死亡12例，其余均痊愈出院。

2 診 斷

2.1 由于顱腦損傷所致的昏迷常掩蓋閉合性腹部損傷的主訴和體征，貽誤腹部損傷的早期診治。Bcaver發(fā)現(xiàn)108例神經(jīng)系統(tǒng)損傷而無腹部體征的兒童中24例（22%）有腹部損傷。而Taylor的研究中，44例這種合并傷的患者或多或少均有腹部外傷史，是CT檢查的絕對指征。同時強(qiáng)調(diào)診斷性腹腔灌洗（DPL）的重要性。目前在國內(nèi)，除腹部平片外，腹腔穿刺（DPP）、診斷性腹腔灌洗（DPL）、B超和腹部CT掃描是常用的診斷方法，而在基層醫(yī)院血管造影，核素掃描使用得不普遍。

DPP簡便易行，準(zhǔn)確率高達(dá)92%。本組病例93.1%通過DPP檢查抽得不凝固血液或腸漏出液而施行剖腹探查術(shù)。其中有12例DPP陽性而行不必要的剖腹手術(shù)（術(shù)中發(fā)現(xiàn)為后腹膜血腫、腸系膜要部血腫）。有4例DPP陰性，CT陽性而行手術(shù)，證實為脾破裂和CT診斷相符。 因而，可結(jié)合臨床征象用X線平片、DPL、腹部CT等來嬌正DPP的假陰性或假陽性結(jié)果。

DPL對腹內(nèi)傷的診斷率較高，無論對空腔臟器的破裂或?qū)嵆中耘K器損傷所致的出血，檢出陽性率達(dá)98%。B型超聲波檢查比較方便，因此這兩項檢查應(yīng)當(dāng)在腹部傷合并顱腦傷患者中推廣使用。

腹部CT由于檢出率高，屬無創(chuàng)性，對顱腦傷有確定性的診斷價值。因此在顱腦傷懷疑合腹部傷患者中在作頭顱CT掃描的同進(jìn)做腹部CT掃描，有其優(yōu)越性。腹部CT敏感性96.5%，特異性99.59%，準(zhǔn)確率96%，適應(yīng)證包括神志不清、腹部體征不顯著、年齡＜16歲、血尿等。顱腦傷伴有神志障礙懷疑腹部傷者適合作此項檢查，而休克不宜搬運者不必作腹部CT。

CT對腹內(nèi)出血檢出率很高，但必須包括容易積血的Morison窩、肝脾周圍、結(jié)腸旁溝，尤其是平臥時處于最低位的膀胱直腸窩或陰道直腸窩。凝血塊的CT值可達(dá)50～70Hu或更高，溶血后CT值下降致35～45Hu，一般在出血后48h之內(nèi)，CT值常＞30Hu，可以和CT值較低的積液相區(qū)別。但CT所示伴有肝脾損傷的盆腔積血并非絕對剖腹指征，不能單憑血腹量的多少，主要依據(jù)血流動力學(xué)穩(wěn)定性，需要輸血量和臨床進(jìn)程來決定手術(shù)與否。

CT對肝脾損傷、腸系膜血腫、腎實質(zhì)損傷、腎周出血及尿外滲都可分辯。尤其對肝實質(zhì)或脾實質(zhì)損傷包膜內(nèi)出血者也可診斷。但CT對胰腺外傷診斷有時比較困難。CT在診斷空腔臟器損傷中也有誤差，本組1例腸穿腸孔患者腹部CT則未見異常。因此對外來暴力直接集中作用于腹部的患者，在作腹部CT前不能省略腹部平片檢查，同時在作腹部CT前后應(yīng)作DPL，CT掃描前先作DPL也不會影響CT讀片結(jié)果。

2.2 腹內(nèi)傷失血時脈率、血壓等指標(biāo)會受顱腦傷所致的顱內(nèi)高壓的影響

每小時尿量、紅細(xì)胞比容等監(jiān)測指標(biāo)也會由于使用脫水劑（如甘露醇）造成尿量、紅細(xì)胞壓積正常的假像，從而掩蓋早期的失血性休克。因而在腹部傷合并顱腦的監(jiān)測中要充分估計這些指標(biāo)所受的影響。

顱腦外傷合并腹部閉合性臟器損傷易漏診、誤診，究其原因為：①顱腦損傷病情重，往往只注意顱腦損傷，而忽略對腹部的檢查；②因患者昏迷，不能訴說腹部傷情，不能配合仔細(xì)的腹部檢查；③深昏迷者即使有嚴(yán)重的腹部臟器傷，也可無典型的腹部體征；閉合性腹部外傷早期，缺乏典型的腹部癥狀和體征。因此，在診斷上應(yīng)注意以下幾點：①腦外傷一般血壓正?；蛏?，合并休克者少見；原發(fā)性腦干、下丘腦損傷以及遷髓功能衰竭者可出現(xiàn)血壓下降，但常伴有腦頻死的臨床表現(xiàn)。在腦外傷病例中，腦功能正常，而血壓下降，多見于失血或血容量不足。因此，一旦出現(xiàn)休克應(yīng)想到有內(nèi)出血的可能，若胸腹部有外傷，則內(nèi)臟實質(zhì)臟器破裂出血可能性大，應(yīng)嚴(yán)密觀察，并做進(jìn)一步檢查。②全面仔細(xì)檢查是杜絕漏診、誤診合并傷的關(guān)鍵。對昏迷者應(yīng)注意腸鳴音有無減弱或消失，有無腹脹；在閉合性腹部損傷中，腹腔穿刺陽性率可達(dá)90%以上，即便為陰性結(jié)果也不能否定其診斷。

3 治 療

多發(fā)傷的搶救治療以“先救命后治療”的搶救原則，按一胸二腹三顱四骨盆四肢的先后順序進(jìn)行。把顱腦損傷重而無休克、呼吸平穩(wěn)的多發(fā)傷經(jīng)頭顱CT掃描后迅速送入病房，進(jìn)行顱腦損傷的處理。合并有血胸、氣胸者一經(jīng)確診急診室進(jìn)行胸腔閉式引流，呼吸平穩(wěn)后再作進(jìn)一步檢查和處理。腹部損傷合并有休克者在抗休克的基礎(chǔ)上，迅速明確病因，做好術(shù)前準(zhǔn)備和確認(rèn)，迅速送手術(shù)室行剖腹探查，病情允許可同時行開顱手術(shù)。對于高度懷疑有脊柱骨折者，在急診室即予頸托固定，用硬板床平臥，一旦明確骨折已造成脊髓傷或受壓則盡早行手術(shù)減壓；穩(wěn)定型的脊柱骨折，可作局部牽引或硬板床平臥。對于四肢骨折，過去一直主張待胸腹顱損處理完畢、生命體征穩(wěn)定后再作處理，近來有人認(rèn)為患者意識障礙，躁動可加重肌肉、神經(jīng)、血管損傷，在手術(shù)和護(hù)理中不能保持骨折的制動，從而主張急診早期處理。本組有15例在顱腦或腹部手術(shù)同時進(jìn)行骨折內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后骨折愈合良好，傷殘很少。對于合并骨盆骨折者，要警惕骨折所致的后腹膜血腫或膀胱損傷并發(fā)癥，發(fā)生休克者，若高度懷疑盆腔血管損傷可在抗休克同時行盆腔血管探查術(shù)，否則盡量選擇保守治療。

重癥顱腦損傷合并休克在輸液上存在矛盾性。休克需大量輸入膠體或晶體液，而重癥顱腦損傷為控制腦水腫需限制輸液量并使用脫水劑。筆者的經(jīng)驗是：先搶救休克，經(jīng)充分輸液血壓穩(wěn)定后快速處理休克的病因；如果顱內(nèi)有血腫，在進(jìn)行休克的病因手術(shù)同時行開顱手術(shù)。本組有3例同時進(jìn)行剖腹開顱手術(shù)，術(shù)畢休克糾正，生命體征穩(wěn)定，再進(jìn)行正規(guī)脫水治療。而對于經(jīng)大量輸液或手術(shù)休克難以糾正者，隨著腎功能情況的惡化，腦灌注壓的下降，加重腦水腫腦缺氧，最終導(dǎo)致MOFS，預(yù)后極差。

對顱腦損傷合并腹部臟器損傷的處理應(yīng)及時、恰當(dāng)，應(yīng)以優(yōu)先搶救危及生命最大的創(chuàng)傷為原則，先急后緩。如腦腹傷同時存在，且在短時間之內(nèi)都同樣會危及生命的緊急情況下，應(yīng)同時進(jìn)行手術(shù)，以拯救生命。

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