鄔幼萍 王玉海 蔡學見 田宇劍 楊理坤

(全軍顱腦損傷救治中心(解放軍第101醫(yī)院神經外科) 江蘇無錫 214044)

顱底骨折引起的腦脊液漏,絕大多數可以通過非手術方法治愈,僅少數持續(xù)3～4周以上不愈者,始考慮手術[1]。而引流可達到促進漏口愈合,降低顱內感染率,減少開顱手術修補率[2]。我科自2006年6月至2009年3月對62例頑固性腦脊液漏患者采用腰蛛網膜下腔置管閉式引流的方法進行治療,取得了滿意的效果,現總結對此類患者的觀察及護理體會。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組62例,其中男39例,女23例;年齡17～70歲,平均39.9歲;62例均為外傷性顱底骨折引起的腦脊液漏,其中單純鼻漏17例,單純耳漏21例,耳、鼻均漏者24例,4例合并顱內感染。

1.2 病例選擇

遇腦脊液漏患者,先予半臥位、脫水、抗炎及支持療法,同時保持耳、鼻等漏液部位的清潔,嚴禁自漏口滴液及堵塞漏口,經上述綜合治療,臨床觀察4周腦脊液漏未停止或2周腦脊液漏未明顯減少[1],則采取腰蛛網膜下腔置管閉式引流術。

2 腰穿置管方法

病房內紫外線消毒30min后,術者戴口罩帽子,選擇一次性使用腰骶引流盒(美敦力上海醫(yī)療器械有限公司),將患者置于腰穿體位,在嚴格無菌操作下按腰穿技術常規(guī)置管,一般置入深度6～8cm,見腦脊液流出后,將引流管頭端置入腰蛛網膜下腔,觀察引流管內腦脊液通暢流出后,將導管縫合于穿刺點周圍皮膚,選擇透氣性好的自粘傷口敷料(上?；蔟堘t(yī)用衛(wèi)生材料有限公司)將導管以大“S”型沿脊柱方向固定于背部,連接引流袋置于床旁并與床平面相平位置,銜接處予透明敷料包裹,使整個腰蛛網膜下腔引流置于一密閉系統(tǒng)中。

3 結果

本組62例患者均通過引流方法治愈,引流時間在10～30d,平均12d,無一例發(fā)生導管相關性感染,原有4例合并顱內感染者有3例在1周左右發(fā)生了堵管,經重新置管;2例10d后無腦脊液漏發(fā)生予以拔管;1例在30d內曾4次更換導管,獲痊愈;5例在引流5d左右,因咳嗽等原因漏口重新開放,置管延長至2周后痊愈;3例發(fā)生低顱壓癥狀,經放低床頭,暫停引流后緩解;隨訪3個月～2年,無復發(fā)病例。

4 護理

4.1 嚴密觀察病情變化

在引流治療過程中,患者取頭高位,嚴密觀察意識、瞳孔、生命體征、引流液量及速率,對清醒患者注意傾聽主訴,尤其是正確區(qū)分高顱壓與低顱壓性頭痛。本組有3例在術后第1天發(fā)生不同程度的頭痛、嘔吐,經放低床頭、暫停引流等措施后,頭痛緩解,提示有低顱壓。對合并顱內血腫行開顱、去骨瓣減壓術的患者,還可通過觀察骨瓣的凹陷程度來判斷顱內壓力。我們認為:引流前后骨瓣由膨隆變?yōu)榘枷輵璧惋B壓。通過引流,多數患者在1周左右腦脊液逐步減少直至停止。5例漏口閉合后因打噴嚏、咳嗽等導致漏口重新開放,經延長引流時間后痊愈。4例合并顱內感染者,體溫逐漸恢復正常,腦脊液清亮,腦膜刺激癥消失,其中3例置管延長至3～4周后痊愈。本組無一例因引流無效而采取手術治療。

4.2 觀察引流的速度及量

不嚴格控制腦脊液引流量和速度,將可能導致諸多并發(fā)癥的發(fā)生,影響療效[3]。引流過快,易導致低顱壓綜合癥甚至腦疝;引流過慢,起不到治療作用。遵循腦脊液循環(huán)再生原理,在接近生理壓力的前提下,持續(xù)外引流腦脊液,Fishman AJ等[4]認為2～5滴/min為宜,這樣約10mL/h;陳茂君等[5]認為引流過程中要維持持續(xù)勻速外滴,切忌發(fā)生陣發(fā)性快滴或因管道系統(tǒng)欠通暢而不滴。但在臨床實踐中我們發(fā)現:持續(xù)引流易受體位變化、咳嗽等顱內壓力改變的影響,易發(fā)生引流不暢或引流過量。針對這一問題,我們采取了持續(xù)引流、總量控制的方法,即每2小時觀察1次,按10mL/h的引流量及時調節(jié),確保每天的引流量在200～300mL左右,并嚴密觀察漏口是否停止溢液。本組僅3例在引流第1天產生低顱壓癥狀。

4.3 預防感染

腰穿置管引流是侵入性操作,如無菌觀念不強,極易發(fā)生神經系統(tǒng)感染。我們總結了護理上需注意的幾個問題:(1)穿刺點以無菌自粘傷口敷料覆蓋,以保證穿刺點周圍足夠廣的無菌區(qū)域,并隨時觀察敷料有無受潮、接口有無松動等現象;(2)腰蛛網膜下腔與引流裝置形成了一個相對封閉的系統(tǒng),要盡量減少因更換引流袋導致的感染;(3)不隨意提高引流袋,防止引流液逆流,如急劇變動體位,應暫時夾閉引流管;(4)傾倒引流液前后以一碘二酒消毒引流出口,并留取少量腦脊液標本進行常規(guī)、生化及細菌培養(yǎng);(5)腦脊液漏口外周每天酒精搽拭2次,耳漏者在外耳道覆蓋不滴水的酒精紗布。本組無一例發(fā)生導管相關性感染。

4.4 堵管的觀察

如引流液伴有絮狀物或血凝塊則應警惕有堵管的可能,尤其是當患者引流管未見液體流出而顱內壓漸行性增高,提示發(fā)生了堵管。伴有蛛網膜下腔出血和顱內感染的患者更易發(fā)生,此類患者早期加強引流可減少堵管的發(fā)生。

4.5 導管滑脫的預防

一次性使用腰骶引流盒的引流管長達1.5m,給患者預留了足夠的活動空間,加之我們以20cm×5cm的自粘傷口敷料將導管以大“S”型沿脊柱方向固定于背部,大大降低了管道滑脫的風險,如遇躁動患者,要對肢體進行約束,防止意外拔管。

4.6 拔管

腦脊液漏口停止漏液1周以上,腦脊液清亮無渾濁、細菌培養(yǎng)陰性、細胞計數減少,經夾管24～72h如無頭痛、漏口重新開放等不良反應,即可拔管。拔管后臥床休息1周,避免劇烈咳嗽及保持大便通暢。穿刺局部予碘伏消毒、無菌敷料覆蓋,同時仔細觀察漏口、置管處有無腦脊液漏。

5 討論

本組病例均是在正規(guī)保守治療無效后進行腰穿置管閉式引流的,引流后腦脊液漏多在短時間內停止,無其他并發(fā)癥,療效滿意。分析認為:腰蛛網膜下腔置管引流降低了顱內壓力,改變了腦脊液的外漏方向,配合半臥位使腦組織緊貼顱底,促使腦膜修復、腦膜與腦組織粘連,漏口愈合[6]。同時我們認為:置管引流可一次性完成,減少反復腰穿給患者帶來的痛苦及增加感染機會,對頑固性腦脊液漏患者通過引流可達到促進漏口愈合、降低顱內感染率、避免開顱手術修補漏口所致的風險,只有在護理上勤于觀察,加強管道安全防護,嚴格控制引流量,這一痛苦小、安全、有效的方法,才能廣泛地運用于臨床。

[1]王忠誠.王忠誠神經外科學[M].武漢:湖北科學技術出版社,2005:170～470.

[2]宋奎勤,李新鋼.持續(xù)腰大池引流在神經外科的臨床應用(附220例分析)[J].中國臨床神經外科雜志,2008,1(13):63.

[3]李揚,馬曉東,任賀成,等.腰大池引流治療術后顱內感染及腦脊液漏[J].中國臨床神經外科雜志,2008,5(13):284.

[4]Fishman AJ.Cerebrospinal fluid drainage in the management of CSF leakfollowinacoustic neuroma surgery[J].Laryngoscope,1996(8):1002～1004.

[5]陳茂君,王春芝,王睿.神經外科病人行持續(xù)腰穿外引流的護理[J].中華護理雜志,2000,35(9):537～538.

[6]王鈺,張玉,雷鵬.腰大池置管閉式引流治療難治性腦脊液漏15例分析[J].創(chuàng)傷外科雜志,2004,6(4):292.