邊永君,路 潔,王秋風(fēng),張華東

(1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院,北京 100053;2.北京三芝堂診所,北京 100035)

中醫(yī)藥學(xué)是我國(guó)歷經(jīng)幾千年而形成的國(guó)粹之學(xué),學(xué)習(xí)中醫(yī),首先要運(yùn)用中醫(yī)的思維方法去診治疾病,這是國(guó)醫(yī)大師路志正教授勉勵(lì)后學(xué)之訓(xùn)導(dǎo),尤其對(duì)于在校的中醫(yī)學(xué)子更強(qiáng)調(diào)注重這一觀點(diǎn),以下結(jié)合路老驗(yàn)案闡述。

1 注重整體觀念

整體觀念是中國(guó)古代唯物論和辯證思想在中醫(yī)學(xué)中的體現(xiàn),它貫穿于中醫(yī)學(xué)的生理、病理、診法、辨證和治療等各個(gè)方面。人體是形神合一的有機(jī)整體,人與自然亦和諧統(tǒng)一、天人相應(yīng)。同時(shí),醫(yī)患雙方的關(guān)系亦應(yīng)做到和諧統(tǒng)一,作為醫(yī)生要有職業(yè)責(zé)任感,具備高尚的醫(yī)德,才能成為一名好的臨床醫(yī)生。

病案1:劉某某,女,40歲,以頭暈間斷發(fā)作5年加重2月來診。病初頭暈較輕,未予重視,2月前飲酒后頭暈加重,于三甲西醫(yī)院檢查未見異常,頭暈日發(fā)作4～5次,每持續(xù)約1至數(shù)小時(shí)不等,伴頭脹、惡心欲吐、納差,無頭痛,眠可二便調(diào)。平素常指尖發(fā)涼。帶下量多色黃,月經(jīng)有血塊。舌體瘦,質(zhì)暗,苔薄白,脈細(xì)滑。診為:眩暈、帶下。辨證:肝郁脾虛,帶脈不固。治以疏肝理脾、滲濕止帶之法。處方:炒芥穗10g,柴胡12g,炒蒼白術(shù)各12g,炒山藥15g,白芍12g,萆薢15g,車前子15g,澤瀉12g,土茯苓20g,芡實(shí)12g,椿根皮15g,生龍牡各20g,炒枳殼12g,烏藥9g,黃柏10g,甘草6g。

藥進(jìn)14劑后頭暈頭脹顯著減輕,有時(shí)勞累后耳鳴。伴晨起惡心、打嗝,胃脘隱隱作痛,食后脘腹飽脹,納眠便可。舌體瘦、質(zhì)紅,邊有齒痕,苔薄白,脈沉細(xì),指尖冰冷。辨證為濕去熱孤而脾胃虛寒顯露,即見小效,治宗前法,前方去椿根皮、黃柏、枳殼。加厚樸10g,砂仁8g,炒枳實(shí)15g,生姜2片,土茯苓改15g。服12劑后,諸癥悉減,遂以前法進(jìn)退以善其后。后隨訪半年眩暈未復(fù)發(fā)而告愈。

體會(huì):患者素有眩暈痼疾,飲酒后加重,眩暈頻作,伴惡心欲吐、食欲差等脾胃不和之癥,指尖發(fā)涼為脾陽(yáng)不能榮于四末,頭脹甚系氣機(jī)郁滯之征。需注意的是,白帶量多色黃,月經(jīng)有血塊,此乃濕阻帶脈、氣滯血瘀之象,舌體瘦、質(zhì)暗、苔薄白、脈細(xì)滑,為肝郁脾虛、帶脈不固之證。治予疏肝理脾,滲濕止帶,方用完帶湯合易黃湯意化裁,該方寓補(bǔ)于散之中,寄消于升之內(nèi),培土抑木,祛濕化濁,使脾氣健旺、肝氣條達(dá)、清陽(yáng)得升、濕濁得化,則帶下自止,清竅暢達(dá)而眩暈得止。二診收效后,尚有晨起惡心、呃逆、胃脘隱痛、餐后脘脹等脾胃不和之癥。去椿根皮以防留邪,脾陽(yáng)不達(dá)故去黃柏,枳殼改為炒枳實(shí)、厚樸以加強(qiáng)行氣寬中、消脹除滿之力,砂仁燥濕醒脾,生姜溫胃和中。

本案說明人體是一個(gè)有機(jī)的整體,脾虛濕阻既可蒙蔽清陽(yáng)而致眩暈,又可濕阻胞宮而致帶下。眩暈、帶下是完全不同的兩種疾病,但從整體上考慮,都是由中焦脾土失和所導(dǎo)致。傅青主曰“帶下俱是濕癥”,而朱丹溪稱“無痰不作?！?故帶下與眩暈二者之病因可皆由痰濕中阻導(dǎo)致,治帶即是治暈。遣方用藥亦應(yīng)從整體出發(fā),肝木疏泄脾土,治脾勿忘調(diào)肝。如葉天士說:“補(bǔ)脾之中必宜疏肝,肝氣條達(dá)不致郁而克土,疏肝即所以補(bǔ)脾也?！?/p>

2 治病務(wù)必求本

《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰:“治病必求于本?！备嬲]醫(yī)者在錯(cuò)綜復(fù)雜的臨床表現(xiàn)中,要探求疾病的根本原因,針對(duì)性地采取措施是臨床的基本準(zhǔn)則,也是辨證論治的體現(xiàn)。辨證論治既區(qū)別于見熱退熱、見咳止咳、頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳的局部對(duì)癥療法,又有別于那種不分主次、不分階段、一方一藥對(duì)一病的治療方法。

病案2:馬某某,女,72歲,主因舌瘡、右齒根痛1周而于1991年5月17日就診?？谏嗌鄠€(gè)米粒大小潰瘍,伴右側(cè)齒痛,納少,口干不欲飲,軟黑便,頭暈,舌體胖,苔白水滑,寸脈弦滑。辨證為寒濕困脾、郁熱上擾證,治予溫脾祛濕清熱:黨參9g,炒白術(shù)10g,干姜6g,黃連6g,防風(fēng)9g,藿香10g,升麻6g,丹皮10g,元參10g,肉桂3g,炒枳殼9g,甘草3g。外用冰硼散、錫類散。藥進(jìn)4劑后口瘡漸好,頭暈好轉(zhuǎn),隨上方加減以善后。

2004年2月18日患者來診,訴10余年來口瘡反復(fù)發(fā)作,每用前方1～2周后可愈合,間隔數(shù)月發(fā)作1次。2個(gè)月前又出現(xiàn)口腔多處潰瘍,愈合困難,此起彼伏,伴胃脘部灼熱感,按之疼痛,無泛酸,有時(shí)脘腹脹滿,納可眠差,大便溏薄,黏滯不爽。本次發(fā)病再服前方罔效,遂來診。訴近年來經(jīng)常頭暈,血壓有時(shí)偏高,未服降壓藥。望診見齒齦、舌尖可見綠豆大小潰瘍,舌體胖質(zhì)淡,邊尖紅,苔薄白微膩,脈沉小弦。辨證為心脾郁熱,治以清心泄脾之法:藿香10g,炒梔子6g,生石膏(先煎)20g,防風(fēng)10g,丹皮10g,黃連6g,枇杷葉15g,石斛10g,茵陳10g,生谷麥芽各15g,大黃炭(單包)1.5g,炒枳實(shí)12g,甘草6g。囑大便通暢后停大黃炭。外用法同前,藥進(jìn)14劑后病愈。

體會(huì):“諸痛癢瘡,皆屬于心”,口瘡多從火熱、濕熱等論治,對(duì)溫?zé)嶂范嗖桓译S意應(yīng)用,但本例患者兼見口干不欲飲、軟便、頭暈、舌胖、苔白水滑、脈弦滑等脾虛寒盛之癥,究其病機(jī),乃脾虛寒盛,脾虛不運(yùn)則水濕內(nèi)停,濕濁郁而化熱,火熱上擾而口中生瘡,治療給予溫中散寒、清泄脾火,用理中丸與瀉黃散并用,佐肉桂引火歸原,此乃標(biāo)本同治之法。

但患者獲效后多年來服用1方,本虛得復(fù)后而仍用溫?zé)嶂畡?致溫?zé)釓?fù)熾,與內(nèi)濕相合,出現(xiàn)胃中灼熱、大便不爽等濕熱中阻之象,故再次發(fā)病后服用前方無效,三診治以瀉黃散瀉脾,舌尖屬心經(jīng),給予黃連瀉心經(jīng)氣分之火、丹皮清心經(jīng)血分之熱;脈弦為肝氣郁滯,枇杷葉肅降肺氣以佐金平木;石斛養(yǎng)胃生津,生谷麥芽消食和胃,茵陳清利濕熱,大黃、枳實(shí)瀉腸胃濕熱,大黃單包,囑得利后停用,以防過用傷正。本例說明口瘡病證非獨(dú)火熱,治療不單苦寒清熱,雖有口瘡,但只要有脾胃虛寒,仍不需避諱理中散寒之劑,有是證用是藥故也。

3 謹(jǐn)記三因制宜

人與自然密切相關(guān),人體臟腑經(jīng)絡(luò)表里相聯(lián),故臨床用藥應(yīng)因人、因時(shí)、因地制宜,制方務(wù)求穩(wěn)妥。就一般規(guī)律來看,瘦人多火,補(bǔ)益升發(fā)之品不宜多;胖人多濕,理氣流動(dòng)之品不可少;老人陰虧陽(yáng)衰,宜慎用苦寒清瀉;壯年氣血方剛,不可過于溫補(bǔ)。更應(yīng)結(jié)合季節(jié),慎重用藥,如春夏用藥應(yīng)防升陽(yáng)助火;秋冬用藥當(dāng)防苦寒傷陽(yáng);長(zhǎng)夏濕令用事,陰柔滋膩之品不宜過多。

病案 3 :孫某某,女,78歲。主因陣發(fā)性眩暈20年、加重 4 個(gè)月就診。初診 3 月 3 日:多年來患者經(jīng)常頭暈,病發(fā)時(shí)視物旋轉(zhuǎn),伴耳鳴腦鳴、汗出,嚴(yán)重時(shí)伴惡心、嘔吐,可持續(xù)約半小時(shí)至數(shù)小時(shí)。曾于數(shù)家醫(yī)院檢查診為“美尼爾癥、腦動(dòng)脈硬化、頸椎病”等疾患,給予多種中西藥物治療,病情時(shí)輕時(shí)重。近4個(gè)月來前述頭暈發(fā)作頻繁,眠差,口干苦,不欲飲水,大便干。面色白,舌暗紅,苔薄白,脈沉,辨為痰濁眩暈,治以滌痰化濁、清心除煩:菊花 1 0g,蟬衣 1 0g,炒蒺藜 1 2g,鉤藤15g,夏枯草15g,蓮子芯4g,葛根12g,竹茹 1 0g,姜夏 1 0g,澤瀉 1 2g,茯苓 1 8g,炒白術(shù)10g,旋復(fù)花 9 g,炒苡仁20g,炒杏仁 9 g,炒枳實(shí)15g,生龍牡(各)20g。藥進(jìn) 1 4劑后,頭暈好轉(zhuǎn)停藥。

5月13日二診:近 1 月以來眩暈時(shí)作,腦轉(zhuǎn)耳鳴。喜涼惡熱,雙目黏澀,納可,大便干,3～4d一行。舌胖,質(zhì)紫暗,苔薄白膩而干,脈細(xì)弦小滑。辨為肝腎不足,虛陽(yáng)上旋,以滋補(bǔ)肝腎、清鎮(zhèn)攝納為法:鉤藤 1 5g,蟬衣 1 0g,炒蒺藜 1 0g,僵蠶 1 0g,葛根 1 2g,夏枯草 1 5g,白芍 1 2g,當(dāng)歸 1 0g,制首烏12g,旱蓮草12g,女貞子 1 2g,懷牛膝12g,佛手12g,生龍牡(各)30g,膽星10g,竹瀝汁20ml。藥進(jìn)14劑后頭暈減輕,上方加減,續(xù)進(jìn) 1 2劑善后。

體會(huì):年近八旬,眩暈廿載,本應(yīng)以肝腎陰虧、精血不足之虛證為多,但本患者初診之證有異于虛眩:其眩暈頻作、視物旋轉(zhuǎn),伴耳鳴腦鳴、汗出。兼見癥有惡心、嘔吐等中焦不利、胃氣上逆之癥;口干苦不欲飲水,為痰濕阻滯、津液不能上承所致;面色白,舌苔薄白,脈沉,為陰濁內(nèi)伏,舌質(zhì)暗紅則為痰濕郁久化熱。綜觀脈癥,患者雖有年高體衰之本,但以痰濁中阻、風(fēng)痰上犯之標(biāo)證為主,治當(dāng)因人而異:予以滌痰化濁、清心除煩之法,仿小半夏加茯苓湯、澤瀉湯合三仁湯之義。時(shí)為仲春,方中以用菊花、蟬衣、炒蒺藜、鉤藤清肝息風(fēng)的同時(shí),加葛根以順應(yīng)春季之性而升發(fā)清陽(yáng)。藥后頭暈大減,由此表明,高年久病,亦不可概以虛論治,同一病證,因人而異,不可泥于常理也。

二診時(shí)值初夏,頭暈、腦轉(zhuǎn)耳鳴,追問患者平素喜涼惡熱,雙目黏澀,大便秘結(jié),乃一派陰虛內(nèi)熱之象;患者高年之齡,陰氣自半,舌胖紫暗,苔薄白膩而干,脈細(xì)弦小滑,乃肝腎不足,虛陽(yáng)上旋之證,故給予滋肝腎、清鎮(zhèn)攝納之劑?？梢?同一患者、同一病證,不同時(shí)期,治各不同。

由本案可體會(huì)到,同一患者、同一病證處于不同時(shí)節(jié)下,治法迥異,可見路老臨證無不體現(xiàn)出辨證論治這一中醫(yī)精髓。