何興偉,謝 強(qiáng)

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院,江蘇南京 210046;2.江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,江西南昌 330006)

鼻淵是以鼻塞、濁涕量多、鼻道有膿等為主要表現(xiàn)的鼻病,有急性與慢性之分,相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的化膿性鼻竇炎。對(duì)鼻淵的病機(jī)證治認(rèn)識(shí),歷代醫(yī)家多遵循“膽移熱于腦,則辛頞鼻淵”(《素問(wèn)·氣厥論》)和“少陰之復(fù),懊熱內(nèi)作……甚則入肺,咳而鼻淵”(《素問(wèn)·至真要大論》)之論,而以臟腑辨證立法施治,臨證時(shí)盡管亦能取得一定療效,但存在其局限性。近年來(lái),謝強(qiáng)教授在總結(jié)前賢經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上,極力倡導(dǎo)“溫陽(yáng)通竅”、“升陽(yáng)祛霾”法治療該病,在學(xué)術(shù)界產(chǎn)生了一定影響,針灸學(xué)界亦開(kāi)始重視選取督脈經(jīng)穴為主治療鼻淵病,但對(duì)通督升陽(yáng)法論治鼻淵的理論闡釋則略顯不足。為此,筆者擬從督脈與鼻淵的發(fā)病關(guān)系入手,對(duì)通督升陽(yáng)法論治該病作一探討。

1 清陽(yáng)失運(yùn)、濕濁阻遏是鼻淵發(fā)病的病機(jī)關(guān)鍵

對(duì)于鼻淵病因病機(jī)的認(rèn)識(shí),歷代醫(yī)家均有闡發(fā),不外乎虛實(shí)兩方面。

實(shí)證主要由火熱之邪熏灼,濕熱壅遏清竅所致。如《素問(wèn)·氣厥論》曰:“膽移熱于腦,則辛頞鼻淵。鼻淵者,濁涕下不止也?！薄端貑?wèn)·至真要大論》則提出肺熱也是鼻淵的重要病因:“少陰之復(fù),懊熱內(nèi)作……甚則入肺,咳而鼻淵。”這是最早對(duì)鼻淵病因病機(jī)的描述;宋代《圣濟(jì)總錄·卷十六》進(jìn)一步解釋為:“夫腦為髓海,藏于至陰,故藏而不瀉,今膽移邪熱上移于腦,則陰氣不固,而藏者瀉也,故腦液下滲于鼻,其證涕濁出不己,若水之有淵源也?！薄队子准伞ぞ硭摹氛J(rèn)為:“鼻流濁涕不止,名曰鼻淵,乃風(fēng)熱在腦故也?！睆埥橘e《景岳全書(shū)·鼻證·卷二十七》則謂:“鼻淵證,總由太陽(yáng)、督脈之火甚者,上連于腦,而津津不已,故又名為腦漏。此證多因酒醴肥甘,或久用熱物,或火由寒郁,以致濕熱上熏,津汁溶液而下,離經(jīng)腐敗,有作臭者,有大臭不堪聞?wù)??！闭f(shuō)明膽熱,太陽(yáng)、督脈之火甚,濕熱上熏等因素均可導(dǎo)致鼻淵;清·費(fèi)伯雄《醫(yī)醇賸義·卷三》則提出:“陽(yáng)邪外爍,肝火內(nèi)播,鼻竅半通,時(shí)流黃水。此火傷之腦漏也?！闭f(shuō)明肝膽火熱亦是鼻淵的重要病因。

虛證主要由于肺脾腎陽(yáng)氣虧虛,清陽(yáng)失運(yùn),濕濁阻遏清竅所致。如《諸病源候論·卷四十八》謂:“肺主氣而通于鼻,其氣為陽(yáng),諸陽(yáng)之氣,上榮頭面。若氣虛受風(fēng)冷,風(fēng)冷客于頭腦,即其氣不和,令氣停滯,搏于津液,膿涕結(jié)聚,即不聞香臭?！边@是首先從肺氣虛寒的角度提出鼻淵的病因病機(jī);元·戴原禮《秘傳證治要訣及類方·鼻·卷十》亦已認(rèn)識(shí)到鼻淵發(fā)病病機(jī)有寒熱之別,并指出腎虛亦為重要病因:“鼻塞流涕不止,有冷熱不同。清涕者,腦冷肺寒所致,宜細(xì)辛、烏、附、干姜之屬 。 濁涕者 , 乃 《 素問(wèn) 》所謂膽移熱于腦,故辛頞鼻淵是也。宜防風(fēng)、甘菊之屬,須以清濁別冷熱……有不因傷冷而涕多,涕或黃或白,或時(shí)帶血,如腦髓狀,此由腎虛所致?！崩顣r(shí)珍《本草綱目·卷四》亦謂:“鼻流濁涕,是腦受風(fēng)熱。腦崩臭穢,是下虛?！碧岢隽恕澳X受風(fēng)熱”、“下虛”的觀點(diǎn)。陳實(shí)功《外科正宗·腦漏·卷四》則謂:“腦漏者,又名鼻淵,總因風(fēng)寒凝入腦戶與太陽(yáng)濕熱交蒸乃成。其患鼻流濁涕,或流黃水,點(diǎn)點(diǎn)滴滴,長(zhǎng)濕無(wú)干,久則頭眩虛暈不已。治以藿香湯主之,天麻餅子調(diào)之,亦可漸愈。如日久虛眩不已,內(nèi)服補(bǔ)中益氣湯,六味地黃丸相間服,以滋化源始愈?！敝赋隽孙L(fēng)寒、風(fēng)熱、濕熱、虛損的原因和補(bǔ)虛的具體方法。張介賓《景岳全書(shū)·鼻證·卷二十七》則明確提出久病者“非補(bǔ)陽(yáng)不可”的治療法則:“凡鼻淵腦漏雖為熱證,然流滲既久者,即火邪已去,流亦不止,以液道不能扃固也。故新病者多由于熱,久病者未必盡為熱證。此當(dāng)審察治之。若執(zhí)用寒涼,未免別生他病。其有漏泄既多,傷其髓海,則氣虛于上,多見(jiàn)頭腦隱痛及眩運(yùn)不寧等證。此非補(bǔ)陽(yáng)不可,宜十全大補(bǔ)湯、補(bǔ)中益氣湯之類主之?！薄冻嗨椤ぞ砣芬嘣?“腦漏,有老人腎經(jīng)虛寒使然者,用八味丸及暖腎之劑而愈”。

綜上所述,鼻淵發(fā)病的病因有內(nèi)外之分,外因以風(fēng)熱、風(fēng)寒為主,內(nèi)因以肺脾腎陽(yáng)氣虧虛、肺胃肝膽火熱多見(jiàn);其病機(jī)則主要表現(xiàn)有風(fēng)熱犯鼻、風(fēng)寒犯鼻、肺胃熱邪熏鼻、肝膽濕熱熏鼻、氣虛邪滯鼻竅、陽(yáng)虛寒凝鼻竅,諸種病邪上犯,均可導(dǎo)致鼻竅清陽(yáng)失運(yùn),濕濁(濕熱)之邪阻遏鼻竅,從而出現(xiàn)鼻塞、濁涕量多、鼻道有膿、不聞香臭等癥狀。故此筆者認(rèn)為,清陽(yáng)失運(yùn)、濕濁阻遏應(yīng)為鼻淵發(fā)病的病機(jī)關(guān)鍵。

2 督陽(yáng)空虛、督脈痹阻是鼻淵發(fā)病的經(jīng)絡(luò)學(xué)基礎(chǔ)

2.1 督脈總督諸陽(yáng),是臟腑肢竅陽(yáng)氣轉(zhuǎn)輸之紐帶

督脈主要循行于頭部、背部。因督脈與腦、腎有著直接的絡(luò)屬關(guān)系,故目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,督脈具有督領(lǐng)全身陽(yáng)氣、統(tǒng)率諸陽(yáng)經(jīng)之功能;又因督脈與任脈相銜接,而任脈為“陰脈之?！?因此督脈與十二經(jīng)脈聯(lián)系密切;另一方面,督脈循行于頭部、脊柱內(nèi)和脊柱兩側(cè),與足太陽(yáng)膀胱經(jīng)相鄰,督脈之別“別走太陽(yáng)”,并與足太陽(yáng)經(jīng)多處重疊,經(jīng)氣交通,共主一身之陽(yáng)氣,而五臟六腑之氣皆通過(guò)背俞穴與足太陽(yáng)經(jīng)相聯(lián)系,故督脈與臟腑經(jīng)脈氣血的功能活動(dòng)密切相關(guān)。

督脈屬腎,腎為水火之臟。督脈所統(tǒng)率之陽(yáng)氣來(lái)源于腎中真陽(yáng),腎中真陽(yáng)依賴于督脈脈氣將陽(yáng)氣輸布于全身臟腑肢竅以維系正常的生命活動(dòng)功能,即陽(yáng)氣的運(yùn)行敷布與腎-督脈-臟腑經(jīng)脈功能活動(dòng)系統(tǒng)密切相關(guān)。故此,可以認(rèn)為督脈是臟腑肢竅陽(yáng)氣轉(zhuǎn)輸之紐帶。

2.2 督脈循行于鼻,是清陽(yáng)輸注鼻竅之通道

在形態(tài)結(jié)構(gòu)上,督脈循行于鼻,與鼻竅構(gòu)成了直接的聯(lián)系,如《素問(wèn)·骨空論》所載:“督脈者……貫脊屬腎。與太陽(yáng)起于目?jī)?nèi)眥,上額交巔上,入絡(luò)腦。還出別下項(xiàng),循肩膊內(nèi),俠脊抵腰中,入循膂絡(luò)腎?！痹诠δ芑顒?dòng)方面,鼻為呼吸之氣出入的通道,與肺相結(jié)相連,故稱鼻為肺之竅,如《靈樞·五閱五使》謂:“鼻者,肺之官也?！薄鹅`樞·脈度》更載有:“肺氣通于鼻,肺和則鼻能知臭香矣”,說(shuō)明鼻的功能依賴于肺氣的升發(fā)肅降。又因肺氣通過(guò)肺俞穴與督脈脈氣相通,亦即督脈所統(tǒng)攝的陽(yáng)氣可經(jīng)肺俞穴輸注于肺而上通鼻竅。據(jù)此可以認(rèn)為,督脈是清陽(yáng)輸注鼻竅之通道。

2.3 督陽(yáng)空虛、督脈痹阻、鼻竅失濡是鼻淵發(fā)病的經(jīng)絡(luò)學(xué)基礎(chǔ)

由前述可知,督脈與鼻竅在形態(tài)結(jié)構(gòu)上和功能活動(dòng)方面均構(gòu)成了密切聯(lián)系,因此督脈的功能活動(dòng)異常亦勢(shì)必對(duì)鼻竅的功能產(chǎn)生影響:太陽(yáng)、督脈之火甚而上犯鼻竅,則可致濕熱上熏,釀成黃濁濃涕而阻遏鼻竅,終致鼻竅清陽(yáng)失運(yùn)、濕濁運(yùn)化失職而為患;當(dāng)督陽(yáng)空虛、溫煦失職,一方面可導(dǎo)致鼻竅清陽(yáng)失運(yùn),濕濁陰霾無(wú)以溫化,停滯阻遏鼻竅而為病;另一方面,督陽(yáng)空虛,無(wú)以輸注肺脾,而致肺脾陽(yáng)虛,肅降無(wú)權(quán),運(yùn)化失司,濕濁上壅、凝滯鼻竅而為患;此外,腎陽(yáng)虧虛,無(wú)以充養(yǎng)督陽(yáng),致使督脈脈氣痹阻,鼻竅失濡,亦可致濕濁凝滯鼻竅而為病。因此,督陽(yáng)空虛、督脈痹阻、鼻竅失濡應(yīng)為鼻淵發(fā)病的經(jīng)絡(luò)學(xué)基礎(chǔ)。

3 疏通督脈、升陽(yáng)祛霾是治療鼻淵的重要途徑

對(duì)于鼻淵的治療,《內(nèi)經(jīng)》中未見(jiàn)明確記載。后世醫(yī)家治療鼻淵,以內(nèi)服藥為主,也有配合外治者,如藥物吹鼻、針灸等。宋、金、元時(shí)期多從膽熱主論辨治,并在治療方面積累了較豐富的經(jīng)驗(yàn),如《嚴(yán)氏濟(jì)生方·鼻門(mén)》依據(jù)“膽移熱于腦,則辛頞鼻淵”之病機(jī)創(chuàng)立的蒼耳散,為治鼻淵要藥,一直沿用至今。至明、清兩代,醫(yī)界已有醫(yī)家開(kāi)始認(rèn)識(shí)到督脈功能失調(diào)對(duì)鼻淵發(fā)病的影響,如張介賓《景岳全書(shū)·鼻證·卷二十七》已認(rèn)識(shí)到:“鼻淵證,總由太陽(yáng)、督脈之火甚者”,并載有針灸督脈腧穴治療該病的處方:“灸法:上星三壯七壯,治濁涕。迎香,治鼻塞多涕。人中、風(fēng)府、百會(huì)、風(fēng)池、大椎、曲差、合谷,并治鼻流臭穢”?！夺樉拇蟪伞ぶ伟Y總要》亦載有:“腦寒瀉臭:上星、曲差、合谷。問(wèn)曰:此癥緣何而得?答曰:皆因鼻衄不止,用藥吹入腦戶,毒氣攻上腦頂,故流鼻臭也。復(fù)刺后穴:水溝、迎香。鼻淵鼻痔:上星、風(fēng)府。問(wèn)曰:針此穴未效,復(fù)刺何穴?答曰:更刺后穴:禾髎、風(fēng)池、人中、百會(huì)、百勞、風(fēng)門(mén)?！边@些記載,為從督脈論治該病提供了理論依據(jù)。

綜前所述,清陽(yáng)失運(yùn)、濕濁阻遏鼻竅是鼻淵發(fā)病的病機(jī)關(guān)鍵,督陽(yáng)空虛、督脈痹阻、鼻竅失濡是鼻淵發(fā)病的經(jīng)絡(luò)學(xué)基礎(chǔ)。為此,從疏通督脈、升陽(yáng)祛霾立法治療鼻淵病,具有確切的理論基礎(chǔ)和臨床應(yīng)用價(jià)值。一是針對(duì)風(fēng)寒犯肺、寒濕阻遏鼻竅者,疏通督脈、升陽(yáng)祛霾法可祛除風(fēng)寒、寒濕以通利鼻竅而獲效;二是針對(duì)太陽(yáng)、督脈火甚,肺胃熱邪,肝膽濕熱等病邪上犯,導(dǎo)致濕濁(濕熱)之邪阻遏鼻竅者,可于苦寒清熱劑中加用黃芪、升麻、細(xì)辛、鹿銜草等通督升陽(yáng)之品,既可預(yù)防苦寒直折之弊,又可協(xié)助主方祛除濕濁(濕熱)之邪以通利鼻竅;三是針灸治療鼻淵,通常取印堂、上星、百會(huì)、風(fēng)府、大椎等穴益氣升陽(yáng)通督,以促進(jìn)督脈陽(yáng)氣運(yùn)行復(fù)常,并可促使肺脾腎陽(yáng)氣正常運(yùn)行敷布,得以溫化阻遏于鼻竅之濕濁,從而達(dá)到升陽(yáng)祛霾、通利鼻竅之目的;四是對(duì)于通督升陽(yáng)法治療鼻淵的現(xiàn)代機(jī)理,目前尚未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道。筆者推測(cè),可能與通督升陽(yáng)法能提高機(jī)體免疫機(jī)能,針灸的局部刺激可改善鼻腔局部循環(huán),從而減輕或消除鼻腔感染等因素有關(guān)。至于其確切機(jī)制則有待于更進(jìn)一步研究。