陳力，郭益靜，蘭瑛，張伶俐#（.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院，成都市6004；.四川都江堰市人民醫(yī)院，都江堰市 6830）

2008年5月12日汶川8.0級(jí)的地震揭開(kāi)了中國(guó)地質(zhì)板塊活躍期的序幕[1]，今后一段時(shí)期內(nèi)我國(guó)地質(zhì)災(zāi)害的發(fā)生可能仍將比較頻繁。在抗擊地震等自然災(zāi)害的行動(dòng)中，醫(yī)療救援扮演著重要的角色，而藥事支撐則是醫(yī)療救援中最重要的環(huán)節(jié)之一。臨床藥師是藥師隊(duì)伍中最貼近患者的工作人員，通過(guò)本次汶川地震醫(yī)療救援實(shí)踐可以發(fā)現(xiàn)，臨床藥師應(yīng)該成為急救隊(duì)伍的主力軍，并且得到系統(tǒng)專(zhuān)業(yè)的培訓(xùn)，為地震醫(yī)療救援提供堅(jiān)強(qiáng)的藥事支撐。

1 地震醫(yī)療救援的特點(diǎn)

地震所造成的危害是嚴(yán)重的、多方面的，既有突發(fā)大量的棘手，又有多種因素影響救治的困難；傷亡既有當(dāng)時(shí)的，又有繼發(fā)的；傷情既有生理的，也有心理的。地震醫(yī)療救援屬災(zāi)難醫(yī)學(xué)范疇，往往以建筑物倒塌、火災(zāi)等引起的創(chuàng)傷救治為重點(diǎn)。

1.1 傷亡人數(shù)眾多

由于地震的突然性和現(xiàn)代社會(huì)中人口居住密集、建筑物高大等特點(diǎn)，決定了地震災(zāi)害時(shí)通常傷亡人數(shù)眾多。

1.2 總體病種相對(duì)簡(jiǎn)單

地震災(zāi)害所造成傷害的病因均為擠壓等物理性外傷。骨科的手術(shù)需要專(zhuān)業(yè)醫(yī)師緊急處理。其他的輕微外傷或擠壓傷在初期急救中治療方案較為簡(jiǎn)單，如一般的清創(chuàng)、包扎，簡(jiǎn)單的抗感染治療、液體支持治療等，而這些也是藥師能力所及。有研究表明，地震后的主要病種成階段分布：早期以外傷為主，而中期以呼吸道及消化道疾病為主[2]。

1.3 部分傷員傷情重而復(fù)雜

地震中患者受傷部位常涉及全身多系統(tǒng)、多器官，大多數(shù)患者為多發(fā)傷，部分患者還可能涉及到復(fù)合傷，如創(chuàng)傷合并燒傷、電擊傷等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)分科越來(lái)越細(xì)化，臨床上遇到病情復(fù)雜的患者時(shí)往往需要多學(xué)科會(huì)診，因而地震患者更加需要的是全科醫(yī)師。

2 地震醫(yī)療救援形式

都江堰市人民醫(yī)院地處災(zāi)區(qū)，四川大學(xué)華西第二醫(yī)院屬于災(zāi)區(qū)的后方醫(yī)院。

2.1 醫(yī)療隊(duì)出診救治

災(zāi)區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療隊(duì)可以滿(mǎn)足救治的初級(jí)需求，是突發(fā)事件中醫(yī)療救援的重要組成部分。

本次地震中醫(yī)療隊(duì)有3種形式：一是急救醫(yī)療隊(duì)，僅攜帶急救箱藥品；二是巡回醫(yī)療隊(duì)，除了攜帶急救箱藥品，還要準(zhǔn)備少量常見(jiàn)病藥品；三是定點(diǎn)醫(yī)療隊(duì)，這是最多的一種形式，其組成是醫(yī)師、護(hù)士、藥師各1名，并在公共場(chǎng)所定點(diǎn)，配備常用藥品。

2.2 急救車(chē)送至醫(yī)院救治

危重病患者或者醫(yī)療隊(duì)很難全面處理的患者，都采取急救車(chē)送至醫(yī)院救治的方式。與醫(yī)療隊(duì)相比，在醫(yī)院的救治有更好的硬件設(shè)備，更充足的藥品，和更規(guī)范的診治過(guò)程。醫(yī)院內(nèi)救治也是災(zāi)區(qū)后方醫(yī)院最多的一種醫(yī)療救援形式。

3 臨床藥師在醫(yī)療救援中的作用

通過(guò)臨床藥師在整個(gè)地震醫(yī)療救援過(guò)程中參與的各種活動(dòng)，可以更加全面了解臨床藥師的作用和醫(yī)療救援對(duì)藥事支撐的需求。

3.1 藥師與臨床藥師在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的作用

Sanghera等[3]在一項(xiàng)研究中運(yùn)用系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法發(fā)現(xiàn)，臨床藥師在日常工作中，對(duì)于病區(qū)藥房的管理、門(mén)診患者用藥合理性提升以及有效避免醫(yī)療差錯(cuò)方面能起到非常積極的作用。藥師的工作重點(diǎn)是保障藥品的供應(yīng)，而臨床藥師工作在藥品的安全供應(yīng)管理之外還應(yīng)做好合理用藥控制。

臨床藥師是藥事支撐實(shí)施的主體，在地震醫(yī)療救援這種特殊的背景下，其作用仍體現(xiàn)在這兩方面：第一是藥品的供應(yīng)，這點(diǎn)從唐山大地震到汶川特大地震都有眾多的藥學(xué)專(zhuān)家在研究，地震的救援藥品供應(yīng)主要是鎮(zhèn)痛藥、抗感染藥、止血藥、液體及電解質(zhì)類(lèi)等藥品[4]；第二是合理用藥的控制，這點(diǎn)也是臨床藥師工作重點(diǎn)。

3.1.1 藥品的供應(yīng)。藥品的供應(yīng)是藥師的基本職能之一，地震醫(yī)療救援中，優(yōu)良的藥品管理對(duì)于患者用藥的安全、有效意義重大。合格的藥品在給患者使用前，如果要保證其質(zhì)量，必須經(jīng)過(guò)規(guī)范的入庫(kù)、保存、發(fā)放，這些都是藥學(xué)人員的基本技能，這些工作交給藥學(xué)人員來(lái)做，可以讓醫(yī)護(hù)人員騰出更多的時(shí)間在患者的救治上。其次，作為醫(yī)療救援隊(duì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)，藥品需求量在災(zāi)害來(lái)臨時(shí)猛增，一時(shí)間藥品原有量供不應(yīng)求，此時(shí)，如何尋找有效的替代藥品就成為臨床藥師工作的重中之重。

本次汶川地震，造成了物資運(yùn)輸困難，災(zāi)區(qū)醫(yī)院的藥品供應(yīng)一度緊張，臨床藥師協(xié)助藥品調(diào)劑部門(mén)協(xié)調(diào)臨床的供應(yīng)需求，根據(jù)藥品的庫(kù)存情況積極與醫(yī)師溝通使用替代藥品。醫(yī)護(hù)人員在日常工作中，熟練使用的藥品一般在20～30個(gè)左右，在貨源不充足的情況下，臨床藥師對(duì)于替代藥品的選擇對(duì)保證治療方案的正確實(shí)施起著關(guān)鍵性的作用。筆者曾經(jīng)在白蛋白緊缺，患者需要補(bǔ)充膠體液的情況下，向醫(yī)師建議使用低分子右旋糖酐注射液，成功救治幾例地震中擠壓傷的危重病患者。

3.1.2 合理用藥的管理。隨著臨床藥師培訓(xùn)試點(diǎn)基地的建立與臨床藥師制的逐步實(shí)施，目前的臨床藥師工作已有較大轉(zhuǎn)變，不再僅僅是收集藥品不良反應(yīng)、提供藥品信息，而是實(shí)實(shí)在在駐扎于臨床，參與患者治療過(guò)程。在地震醫(yī)療救治中，臨床藥師憑借基本的臨床思維模式及深厚的藥學(xué)知識(shí)背景，對(duì)醫(yī)療救治的合理用藥起到監(jiān)控的作用，特別體現(xiàn)在肝腎功能損傷患者的藥品劑量調(diào)整以及多疾病綜合治療的藥物配伍方面。臨床藥師正是通過(guò)這些技能在藥事支撐中起到關(guān)鍵性作用。

（1）藥品選擇及劑量調(diào)整。肝腎功能損傷時(shí)藥品劑量調(diào)整涉及到臨床藥動(dòng)學(xué)知識(shí)范疇，而這一知識(shí)領(lǐng)域正是臨床藥師的強(qiáng)項(xiàng)所在。地震直接傷害中最常見(jiàn)的是擠壓綜合征。擠壓傷是災(zāi)害、事故中常見(jiàn)創(chuàng)傷，擠壓傷后發(fā)生腎功能損害是多種因素綜合作用的結(jié)果，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將擠壓綜合征的概念定義為“身體肌肉豐富的部位遭受擠壓傷后出現(xiàn)以肌紅蛋白尿、高血鉀、高血磷、酸中毒和氮質(zhì)血癥等為特點(diǎn)的急性腎功能衰竭綜合征”[5]。

針對(duì)這類(lèi)存在腎功能損傷的患者，臨床藥師可根據(jù)具體情況，運(yùn)用臨床藥動(dòng)學(xué)知識(shí)對(duì)藥物選擇與劑量調(diào)整給予專(zhuān)業(yè)意見(jiàn)。例如本次汶川地震的災(zāi)區(qū)患者救治中，臨床有1名患者懷疑為革蘭陰性菌感染，但在缺乏血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)支持的情況下，臨床藥師協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。由于擠壓綜合征對(duì)腎臟的影響，首先推薦醫(yī)師使用對(duì)腎功影響小甚至不經(jīng)過(guò)腎臟排泄的藥物，如頭孢哌酮、頭孢曲松等。該患者在獲得較好的抗感染治療效果的同時(shí)，未影響腎臟功能，保障了其用藥安全。

（2）不良反應(yīng)的預(yù)防。多疾病綜合治療時(shí)，用藥相對(duì)復(fù)雜，藥品使用的種數(shù)與不良反應(yīng)的發(fā)生率呈正相關(guān)?；颊咄瑫r(shí)患有幾種疾病，醫(yī)師難以全面掌藥學(xué)技術(shù)知識(shí)，用藥合理性差，有些藥物的療效結(jié)論往往來(lái)源于醫(yī)師本人經(jīng)驗(yàn)，而不是高質(zhì)量的試驗(yàn)研究。這就需要我們的藥師承擔(dān)監(jiān)督用藥安全、有效的責(zé)任[6]。

在地震醫(yī)療救援較為緊急的情況下，醫(yī)師用藥首先考慮的是藥物的治療作用，不可能有過(guò)多的時(shí)間和精力去琢磨藥品的合理應(yīng)用、不良反應(yīng)和藥物相互作用等問(wèn)題，而臨床藥師正可以彌補(bǔ)這一不足[7]。仍以擠壓綜合征為例，現(xiàn)場(chǎng)急救及早期處理包括解除擠壓外力、妥善固定傷肢、抗休克、抗感染、堿化尿液、促進(jìn)有害物質(zhì)排泄等處置。在恢復(fù)腎功治療的同時(shí)，要選擇最少的藥物達(dá)到最大的治療目的，這點(diǎn)也是臨床藥師日常保證臨床合理用藥的職責(zé)之一。研究[8]表明，對(duì)于擠壓傷患者，有效的保守治療比外科的手術(shù)治療（如筋膜切開(kāi)術(shù)）更能減少后期的發(fā)病率和死亡率，臨床藥師提供的藥學(xué)監(jiān)護(hù)可以給患者帶來(lái)更多的利益。

（3）患者用藥的教育。此外，合理用藥還包括對(duì)于患者后續(xù)的用藥教育。本次在災(zāi)區(qū)，患者在恐慌的情緒狀態(tài)下，更渴望與醫(yī)務(wù)人員溝通；同樣，醫(yī)師在制訂了給藥方案以后，具體的實(shí)施成功與否還需要患者的配合。提高患者的依從性，做好患者自我用藥的指導(dǎo)和教育則是治療方案有效實(shí)施的關(guān)鍵，也是臨床藥師的工作職責(zé)所在。臨床藥師在告知患者正確的用法用量同時(shí)，還需要告知患者用藥中的注意事項(xiàng)，對(duì)于可能發(fā)生的不良反應(yīng)的預(yù)防等。值得一提的是，在與患者溝通用藥的過(guò)程中，臨床藥師經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單培訓(xùn)后還可以扮演心理咨詢(xún)師的角色。

3.2 臨床藥師在醫(yī)療隊(duì)中的作用

3.2.1 傷亡人數(shù)眾多情況下臨床藥師的作用。面對(duì)眾多的傷者，醫(yī)療救援中如何充分發(fā)揮醫(yī)師、護(hù)士、臨床藥師職能是非常關(guān)鍵的問(wèn)題。在2005年巴基斯坦地震救援中，平均每名醫(yī)護(hù)人員每天處理5名患者[2]，面對(duì)眾多的傷者，作為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，如果合理分配有限的醫(yī)務(wù)人員，優(yōu)化診治流程，可以大大提高醫(yī)護(hù)人員處理患者的效率。在醫(yī)師明確診斷后，醫(yī)藥雙方迅速制訂出治療方案，再由臨床藥師及護(hù)士共同實(shí)施其方案。對(duì)于目前很多醫(yī)院的專(zhuān)科臨床藥師，患者的常見(jiàn)病如腹瀉、上感、軟組織或表皮感染等一旦由醫(yī)師確診，臨床藥師也有能力單獨(dú)制訂治療方案并實(shí)施。這樣既可以為傷員的救治節(jié)約寶貴時(shí)間，也使醫(yī)療資源得到優(yōu)化，可以有效提高醫(yī)護(hù)人員處理患者速度。

3.2.2 簡(jiǎn)單疾病處理中臨床藥師的作用。在日常呼吸及消化道疾病治療方面，臨床藥師能夠判斷醫(yī)師用藥的合理性，也具有獨(dú)立采取藥物治療的能力。地震中，感染性疾病是最常見(jiàn)疾病之一，在抗感染治療方面，臨床藥師能發(fā)揮舉足輕重的作用。很多醫(yī)院都是以臨床藥師為主體，與臨床醫(yī)師共同編制了抗菌藥物合理應(yīng)用實(shí)施細(xì)則。所以，地震所致的外傷患者處理完畢后，臨床藥師們能獨(dú)立處理部分內(nèi)科性質(zhì)的疾病。

3.2.3 傷情重而復(fù)雜時(shí)臨床藥師的作用。地震醫(yī)療救援時(shí)，全部使用全科醫(yī)師或者采取多學(xué)科會(huì)診的方式不現(xiàn)實(shí)。臨床藥師作為以藥學(xué)背景立足于臨床的人員，有著綜合性的藥學(xué)知識(shí)，一名經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床藥師更類(lèi)似于內(nèi)科醫(yī)師。雖然目前臨床藥師的專(zhuān)科用藥經(jīng)驗(yàn)不及專(zhuān)科醫(yī)師，但在多學(xué)科治療的需求下也能發(fā)揮巨大的作用，尤其是在患者多器官受損時(shí)用藥選擇方面。由于傷員的病情復(fù)雜，在多系統(tǒng)綜合治療的同時(shí)，多藥聯(lián)用常見(jiàn)，如何有效使用每種藥物，正確調(diào)整劑量，避免配伍禁忌與可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，也是臨床藥師在地震醫(yī)療救援中發(fā)揮作用之處。

同時(shí)，對(duì)于一些長(zhǎng)期用藥的慢性病患者，如癲癇、糖尿病或高血壓患者，在地震中藥品遺失后如何提供有效的藥品或者及時(shí)有效地更換治療方案，以及更換治療方案后患者的依從性都是我們應(yīng)充分考慮并關(guān)注的。對(duì)更換治療方案的患者給予良好的用藥教育，可以正確判斷其疾病的控制情況以及分析更換后的治療方案的有效性。

3.3 臨床藥師此次工作取得的成效

四川大學(xué)華西第二醫(yī)院的臨床藥師介入此次醫(yī)療救援工作前后共2個(gè)月，通過(guò)合理的調(diào)配藥品資源，臨床藥師最終為醫(yī)院有效節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用約8萬(wàn)元，同時(shí)保證了無(wú)一名患者因不合理用藥而發(fā)生不良事件。且臨床藥師對(duì)有限的救援醫(yī)療資源進(jìn)行合理的分配，各批醫(yī)療隊(duì)攜帶藥品品種結(jié)構(gòu)及數(shù)量合理，未造成任何浪費(fèi)。

都江堰市人民醫(yī)院作為地震前線(xiàn)的大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在醫(yī)療人員緊缺的情況下，臨床藥師發(fā)揮了更重要的作用，其獨(dú)立處理患者4 000余人，最大程度上滿(mǎn)足了應(yīng)急狀態(tài)下的傷者需求。

4 討論

4.1 通過(guò)地震醫(yī)療救援了解臨床藥師作用

地震醫(yī)療救援中需要使用大量的藥品，但是藥品作為人類(lèi)對(duì)抗疾病的雙刃劍，其質(zhì)量及使用合理性是用好這把雙刃劍的關(guān)鍵因素。藥師的職責(zé)就是保障藥品的質(zhì)量及其合理使用。而臨床藥師是以系統(tǒng)藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)為基礎(chǔ)、具有一定臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)、熟悉藥物性能與應(yīng)用、了解疾病治療要求和特點(diǎn)的臨床專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，是參與合理用藥方案設(shè)計(jì)、保障合理用藥目的實(shí)現(xiàn)的臨床專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員。

臨床藥師作為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的新成員及提供藥事支撐的主要力量，在臨床工作中正逐步發(fā)揮自身的作用。如文中所示，一名有著豐富藥學(xué)背景、同時(shí)掌握基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)的臨床藥師在地震醫(yī)療救援中可以節(jié)約醫(yī)療人力資源，在藥品的選擇中可以?xún)?yōu)化有限的藥品資源；在藥品充足供應(yīng)時(shí)，臨床藥師們能夠保證藥品的質(zhì)量，保證藥品的合理使用。

4.2 通過(guò)突發(fā)事件改善藥事管理及臨床藥師培養(yǎng)

四川大學(xué)華西第二醫(yī)院是衛(wèi)生部臨床藥師培訓(xùn)試點(diǎn)基地，同時(shí)也是衛(wèi)生部臨床藥師試點(diǎn)制醫(yī)院，但是在此次突發(fā)事件來(lái)臨時(shí)仍感到原先的專(zhuān)科化臨床藥師培訓(xùn)存在一定缺陷，比如腫瘤專(zhuān)科臨床藥師在處理一些簡(jiǎn)單的常見(jiàn)病時(shí)經(jīng)驗(yàn)不足、簡(jiǎn)易外傷的處理技能不夠等。

未來(lái)幾十年仍然是地震活躍期[1]。當(dāng)突發(fā)性自然災(zāi)害來(lái)臨的時(shí)候，作為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的成員，臨床藥師們?cè)撛鯓幼龊脩?yīng)急措施，如何在醫(yī)療救援中充分發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，做好藥品的供應(yīng)與合理用藥的管理，這些都要求我們?cè)谌粘９ぷ髦懈嗟厮伎既绾翁岣咦陨順I(yè)務(wù)水平，滿(mǎn)足醫(yī)療救援需要。同時(shí)，藥事組織還應(yīng)改進(jìn)應(yīng)急預(yù)警措施，做好藥品儲(chǔ)備等工作。有效的預(yù)警措施在早期急救中可以降低地震初期死亡率和發(fā)病率[8]，保證災(zāi)害來(lái)臨時(shí)更有效地組織搶救，減少傷亡。

在今后培養(yǎng)專(zhuān)科專(zhuān)職臨床藥師的過(guò)程中，我們還應(yīng)注重基本功的訓(xùn)練，比如簡(jiǎn)單的常見(jiàn)病的治療、抗感染藥物的使用、簡(jiǎn)易外傷處理等，這些應(yīng)該是每個(gè)臨床藥師的基礎(chǔ)技能。建議在今后的臨床藥師培訓(xùn)計(jì)劃中，增加專(zhuān)科以外的基礎(chǔ)技能培養(yǎng)，這樣不僅能滿(mǎn)足突發(fā)事件醫(yī)療救援的要求，更能滿(mǎn)足臨床藥師發(fā)展的需求，讓臨床藥師在醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中承擔(dān)更多的責(zé)任。

4.3 臨床藥師制勢(shì)在必行

自《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》出臺(tái)，臨床藥師這個(gè)名詞第一次出現(xiàn)在官方的文件中，國(guó)內(nèi)各個(gè)醫(yī)院開(kāi)始了如火如荼的臨床藥師下臨床的工作。2006年起，衛(wèi)生部科教司開(kāi)始在國(guó)內(nèi)推行臨床藥師培訓(xùn)工作。

在日常工作或者突發(fā)性事件中，臨床藥師對(duì)于藥品供應(yīng)的協(xié)調(diào)、合理用藥的監(jiān)控，都體現(xiàn)了其作為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中的重要角色而發(fā)揮的作用，也充分體現(xiàn)了現(xiàn)代化醫(yī)療水平的提升。

由于目前國(guó)內(nèi)的臨床藥師仍處于起步階段，有效的醫(yī)、護(hù)、藥配合的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)尚未形成，臨床藥師仍為散兵作戰(zhàn)，未能在醫(yī)療工作中充分發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)。建議大力推廣臨床藥師制試點(diǎn)工作，各醫(yī)院加強(qiáng)臨床藥師梯隊(duì)建設(shè)，支持并推動(dòng)臨床藥師開(kāi)展工作。同時(shí)建議在國(guó)家應(yīng)急救援中配備相應(yīng)的臨床藥師，在臨床藥師培養(yǎng)過(guò)程中增加急救醫(yī)學(xué)的教育。

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