劉小章 楊 丹 朱明輝 田愛萍 唐永軍

子宮頸病變是女性最常見的疾患之一，而子宮頸癌是女性生殖道發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤，是威脅婦女生命的重要原因之一。我國每年新發(fā)宮頸癌病例超過11萬，約占全球發(fā)病數(shù)量的1/3，同時(shí)發(fā)病呈年輕化和上升化趨勢［1］。有研究［2］報(bào)告，20世紀(jì)80年代研究對(duì)象中40歲宮頸癌患者占6.0%，而到90年代則上升到21.3%，可能與人乳頭瘤病毒(HPV)感染增加有關(guān)［3］。國家“十五”重大科技攻關(guān)項(xiàng)目和“十一五”科技支撐項(xiàng)目都將“宮頸病變的診斷和治療”列為推薦的農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)。四川省適宜技術(shù)創(chuàng)新應(yīng)用項(xiàng)目組在“十五”期間曾在四川蒼溪和彭山兩個(gè)縣的縣級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行“子宮頸病變的篩查和慢性炎癥的治療”技術(shù)示范推廣研究，在此基礎(chǔ)上，根據(jù)“十一五”農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)需求調(diào)查結(jié)果和國家推薦項(xiàng)目相結(jié)合的原則，確定在4個(gè)示范縣的鄉(xiāng)級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推廣應(yīng)用適宜技術(shù)“子宮頸病變的篩查和慢性炎癥的治療”，旨在提高基層衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)人員對(duì)子宮頸病變篩查重要性的認(rèn)識(shí)，了解宮頸細(xì)胞學(xué)檢查技術(shù)，規(guī)范對(duì)慢性宮頸炎癥的診斷和治療，從而降低宮頸癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本文僅就培訓(xùn)相關(guān)信息進(jìn)行分析討論。

材料與方法

一、 培訓(xùn)時(shí)間及對(duì)象

技術(shù)推廣應(yīng)用的培訓(xùn)活動(dòng)于2008年11月～2009年2月開展。參與本項(xiàng)技術(shù)推廣應(yīng)用的人員由四川省簡陽、名山、德昌、五通橋4個(gè)縣(區(qū))衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推薦，分別為來自20個(gè)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院和23個(gè)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))計(jì)劃生育服務(wù)站從事婦產(chǎn)科或女性計(jì)劃生育工作的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師59人。

二、 培訓(xùn)教材及培訓(xùn)方式

項(xiàng)目組編寫了《子宮頸病變的篩查和慢性炎癥的治療技術(shù)》培訓(xùn)教材，并制作了多媒體課件。教材的編寫參照《臨床技術(shù)操作規(guī)范/婦產(chǎn)科分冊》［4］、《臨床診療指南/婦產(chǎn)科學(xué)分冊》［5］，《婦產(chǎn)科學(xué)》(第六版)［6］。培訓(xùn)方式為遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)加現(xiàn)場強(qiáng)化。

三、 考核及成績分析

培訓(xùn)前、后使用同一套考題進(jìn)行考核，對(duì)培訓(xùn)前、后考試成績進(jìn)行配對(duì)比較，評(píng)價(jià)近期培訓(xùn)效果?？荚嚦煽冇肧PSS11.0處理，分?jǐn)?shù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，培訓(xùn)前、后考核成績采用配對(duì)t檢驗(yàn)。對(duì)每份試卷的錯(cuò)誤情況進(jìn)行分析并探討共性問題。

結(jié) 果

一、 培訓(xùn)人員一般情況

參與培訓(xùn)人員的年齡35.88±7.56(23～54)歲，72.9%從事本專業(yè)時(shí)間＞8年，具有初級(jí)專業(yè)技術(shù)資格者占91.5%，大專學(xué)歷占67.8%。

二、 培訓(xùn)滿意度分析

技術(shù)推廣應(yīng)用人員對(duì)遠(yuǎn)程培訓(xùn)非常滿意、比較滿意和一般滿意的比例分別為48.3%、48.3%和3.4%;對(duì)現(xiàn)場強(qiáng)化培訓(xùn)非常滿意、比較滿意和一般滿意的比例分別為63.8%、34.5%和1.7%。

三、 培訓(xùn)必要性分析

雖然79.7%的培訓(xùn)對(duì)象認(rèn)為根據(jù)自身工作的實(shí)際情況，本項(xiàng)技術(shù)培訓(xùn)很需要，且88.1%認(rèn)為本技術(shù)很適用或較適用于自己的工作，但有40.1%的培訓(xùn)對(duì)象認(rèn)為自己所在單位不具備使用本項(xiàng)技術(shù)的條件。此外，54.2%的培訓(xùn)對(duì)象表示在培訓(xùn)前已初步掌握該技術(shù)的應(yīng)用技能，培訓(xùn)后42.4%的培訓(xùn)對(duì)象認(rèn)為能夠熟練應(yīng)用該技術(shù)，62.7%的培訓(xùn)對(duì)象表示仍需要再次進(jìn)行培訓(xùn)。

四、 考試情況分析

培訓(xùn)對(duì)象中有36人參加了培訓(xùn)前考試(衛(wèi)生院25人、計(jì)劃生育服務(wù)站11人)，成績?yōu)?9.72±14.01(30～91)分;57人參加了培訓(xùn)后考試(衛(wèi)生院27人、計(jì)劃生育服務(wù)站30人)，成績?yōu)?7.02±5.41(73～97)分。同時(shí)參加了培訓(xùn)前、后考試者 35人(59.3%)。與培訓(xùn)前相比，培訓(xùn)后推廣應(yīng)用人員的考試成績明顯提高(T=－8.109，P＜0.001)。培訓(xùn)后考試及格率達(dá)100%。

對(duì)培訓(xùn)前36份考卷錯(cuò)誤情況的分析顯示，答錯(cuò)率較高的重要知識(shí)點(diǎn)包括宮頸病變篩查方法、慢性宮頸炎的病理類型、物理治療功率的選擇及病變修復(fù)的時(shí)間，答錯(cuò)率分別為 63.9%、69.4%、41.7%和47.2%。不能滿意描述宮頸細(xì)胞學(xué)檢查的取材方法和物理治療的原理的比例分別高達(dá)80.6%和75.0%。培訓(xùn)后57份考卷上述知識(shí)點(diǎn)的答錯(cuò)率明顯下降，尤其是物理治療功率的選擇(5.3%)、宮頸病變篩查方法(26.3%)及慢性宮頸炎的病理類型(19.3%)，但對(duì)物理治療后病變修復(fù)時(shí)間的答錯(cuò)率仍然較高(32.6%)。能正確解釋巴氏細(xì)胞學(xué)診斷報(bào)告臨床意義的比例從83.3%上升至98.3%，能滿意描述宮頸細(xì)胞學(xué)檢查的取材方法和物理治療的原理的比例上升至61.4%和89.5%。

討 論

通過宮頸細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)宮頸病變進(jìn)行篩查，其目的是早期發(fā)現(xiàn)與宮頸浸潤癌密切相關(guān)的癌前病變，即宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)。CIN分為3級(jí)，即I、II、III級(jí)，各級(jí)發(fā)展為浸潤癌的幾率分別為15%，30%和45%。從CIN到癌的自然演變過程較為漫長，一般在10年左右，其間病變處于動(dòng)態(tài)變化之中，并有自發(fā)逆轉(zhuǎn)的可能［1，6］。宮頸病變篩查和隨診可以早期發(fā)現(xiàn)癌前病變，及時(shí)診斷，經(jīng)規(guī)范化處理絕大多數(shù)可以治愈。

本項(xiàng)目的實(shí)施定位在鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，參與項(xiàng)目推廣應(yīng)用的人員均為從事婦產(chǎn)科或計(jì)劃生育服務(wù)工作的一線衛(wèi)生技術(shù)人員，但培訓(xùn)前僅36.1%的技術(shù)服務(wù)人員能正確回答宮頸病變的篩查方法，反映出部分基層技術(shù)人員對(duì)不同檢查方法的目的、檢查指征和診斷價(jià)值缺乏了解。巴氏五級(jí)分類法診斷報(bào)告在基層仍普遍應(yīng)用，但有16.7%的培訓(xùn)對(duì)象不能正確解釋巴氏細(xì)胞學(xué)診斷報(bào)告的臨床意義。宮頸細(xì)胞學(xué)檢查取材方法(包括巴氏涂片和液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查)的正確與否直接關(guān)系到檢查的質(zhì)量和病變的病理診斷，雖然近1/3的培訓(xùn)對(duì)象自述在工作中已廣泛使用本項(xiàng)技術(shù)，但不能滿意描述取材技術(shù)及其注意事項(xiàng)的比率卻高達(dá)80.6%，反映出培訓(xùn)對(duì)象對(duì)臨床操作規(guī)范的不理解或不熟悉，應(yīng)引起高度重視。此外，多數(shù)培訓(xùn)對(duì)象(69.4%)對(duì)慢性宮頸炎病理類型不清楚，能滿意描述物理治療原理者僅占25.0%。物理治療是宮頸炎癥最常用的有效治療方法，但接近半數(shù)的培訓(xùn)對(duì)象不能正確回答物理治療功率的選擇(41.7%)及治療后創(chuàng)面修復(fù)的時(shí)間(47.2%)，反映出培訓(xùn)對(duì)象在基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能方面的缺陷。這些概念的模糊在臨床上可能導(dǎo)致處置不當(dāng)或咨詢錯(cuò)誤。雖然培訓(xùn)后對(duì)知識(shí)點(diǎn)掌握的正確率顯著提高，但表示能夠熟練應(yīng)用者不到一半(42.4%)。本次培訓(xùn)對(duì)象中僅1人(1.7%)具有大學(xué)本科學(xué)歷，2人(3.4%)具有中級(jí)專業(yè)技術(shù)資格。普遍存在的學(xué)歷低、專業(yè)技術(shù)水平低的現(xiàn)象在一定程度上影響了鄉(xiāng)(鎮(zhèn))機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平和質(zhì)量。建議采用多種形式的繼續(xù)教育，逐步提高鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生技術(shù)人員技術(shù)服務(wù)水平。

目前許多鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院基礎(chǔ)設(shè)施落后，醫(yī)療設(shè)備匱乏或陳舊失修，尤其是老偏少窮地區(qū)。參與培訓(xùn)的衛(wèi)生技術(shù)人員中有40.1%的人認(rèn)為自己所在機(jī)構(gòu)因缺乏治療設(shè)備或缺乏人員資質(zhì)而不具備應(yīng)用本項(xiàng)推廣技術(shù)的條件。慢性宮頸炎是農(nóng)村的常見病、多發(fā)病，涉及到廣大農(nóng)村婦女的健康。農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)的推廣應(yīng)用是政府主導(dǎo)的系統(tǒng)工程，亟需建立并完善推廣應(yīng)用過程中相應(yīng)的工作條件和配套政策。促進(jìn)疾病的就地診治，可產(chǎn)生顯著的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效果。新型農(nóng)村合作醫(yī)療體系的建立，提升了農(nóng)民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的需求和健康意識(shí)，鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)充分發(fā)揮其在農(nóng)村預(yù)防保健、健康教育，以及計(jì)劃生育等公共衛(wèi)生服務(wù)中的職能，加強(qiáng)對(duì)本項(xiàng)技術(shù)的宣傳，加強(qiáng)廣大農(nóng)村婦女對(duì)宮頸病變篩查的知曉、認(rèn)同和接受，對(duì)慢性炎癥治療及隨診的理解和依從，以及對(duì)性衛(wèi)生的重視。改變傳統(tǒng)的就醫(yī)行為，促進(jìn)疾病的早診早治，對(duì)降低宮頸癌的發(fā)病率，提高治愈率意義重大。

鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)的樞紐，在農(nóng)村的防病治病，對(duì)患者的正確分流起重要作用［7］。應(yīng)加大對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)人員繼續(xù)教育的投資，建立長效機(jī)制，加強(qiáng)和提高基層衛(wèi)生技術(shù)人員基本理論、基本知識(shí)、基本技能的訓(xùn)練和在醫(yī)療實(shí)踐中執(zhí)行規(guī)范的意識(shí)。重視并完善農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)推廣應(yīng)用過程中的配套政策、技術(shù)支持、隨訪和監(jiān)督，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并探索解決問題的途徑和方法，以促進(jìn)農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)的推廣應(yīng)用的可持續(xù)。

1 郎景和.子宮頸癌預(yù)防的現(xiàn)代策略.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，29(5):575～578.

2 萬磊，萬建平，張燕玲，等.子宮頸癌年輕化趨勢的臨床分析.中國腫瘤臨床，2004，(10):547 ～549.

3 曹澤毅.子宮頸癌治療的變遷和思考.中華婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2004，39(3):212～215.

4 中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床技術(shù)操作規(guī)范/婦產(chǎn)科分冊.北京:人民軍醫(yī)出版社，2007:8～11.

5 中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南/婦產(chǎn)科學(xué)分冊.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:17～19.

6 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué).第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:263～267.7 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:261～268.