鄧 睿 速存梅 尹 芳 彭 林 張開寧

宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)因其長效、方便、可逆和避孕效果好等特點為廣大育齡婦女所接受。據(jù)估計，當(dāng)前全球約1.56億婦女使用IUD，中國的使用者約有1.4億，居世界首位［1］。此外，我國采取避孕措施的已婚育齡婦女中IUD的使用者占48%，且主要集中在廣大農(nóng)村。縣、鄉(xiāng)兩級計劃生育服務(wù)機(jī)構(gòu)是農(nóng)村育齡婦女最直接和最易獲得服務(wù)的機(jī)構(gòu)，他們承擔(dān)了大量IUD放取工作［2～4］。我國政府在“十五”期間組織了全國性的IUD使用效果和失敗原因的循證醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)和臨床多中心大型、系列研究。結(jié)果［5］發(fā)現(xiàn):我國當(dāng)前農(nóng)村 IUD失敗率較高(部分IUD累積失敗凈率高達(dá)16.02/百婦女年)，且縣、鄉(xiāng)兩級服務(wù)機(jī)構(gòu)IUD放置效果存在差異(RR值為1.3，P=0.001)。迄今為止，國內(nèi)外探索和分析影響IUD有效性和使用效果因素的研究很多，但多偏重IUD使用者個體特征和IUD自身器械性能的分析，尚缺乏有關(guān)技術(shù)服務(wù)質(zhì)量的現(xiàn)狀研究。因此，有必要開展專項研究，描述縣、鄉(xiāng)計劃生育服務(wù)機(jī)構(gòu)IUD放置的現(xiàn)狀。本研究比較縣、鄉(xiāng)兩級服務(wù)機(jī)構(gòu)IUD放置類型的差異，并分析其成因，為有效提高IUD放置服務(wù)質(zhì)量提供依據(jù)和建議。

資料與方法

一、 調(diào)查對象

根據(jù)計劃生育優(yōu)質(zhì)服務(wù)縣的標(biāo)準(zhǔn)將云南省所有縣(區(qū))分為“好”、“中等”、“差”3層，每層抽取1個縣，共抽取3個調(diào)查縣(區(qū))。再依據(jù)距離縣城的遠(yuǎn)近將鄉(xiāng)鎮(zhèn)分為2層，采用分層隨機(jī)抽樣的方法，每縣選出2個鄉(xiāng)鎮(zhèn)。調(diào)查對象包括3個縣的縣級計劃生育服務(wù)站和6個鄉(xiāng)鎮(zhèn)計劃生育服務(wù)所中的技術(shù)服務(wù)人員和管理人員，以及在這些機(jī)構(gòu)中接受IUD放置服務(wù)的婦女。

二、 研究方法

收集服務(wù)機(jī)構(gòu)2006～2008連續(xù)3年的IUD放置類型基本信息，并于2009年對研究機(jī)構(gòu)中的計劃生育服務(wù)管理人員、負(fù)責(zé)人、放置IUD的技術(shù)服務(wù)人員、放置IUD的育齡婦女分別組織了專題小組討論和個人深入訪談，了解IUD放置效果的情況，分析IUD放置失敗的影響因素，探討提高IUD放置質(zhì)量的可能途徑。共計在上述3個縣完成11個小組訪談和34例個人訪談。

三、 質(zhì)量控制和數(shù)據(jù)分析

定量數(shù)據(jù)用EpiData進(jìn)行雙錄入，經(jīng)核對原始數(shù)據(jù)，更正錄入差錯。定量數(shù)據(jù)使用SPSS11.5進(jìn)行統(tǒng)計分析。定性資料通過觀點歸類等方法進(jìn)行分析。

結(jié) 果

一、 縣、鄉(xiāng)兩級機(jī)構(gòu)放置的主要IUD類型

被調(diào)查的縣、鄉(xiāng)兩級服務(wù)機(jī)構(gòu)放置的主要IUD類型均包括T型、宮型和元宮型三種，然而其放置數(shù)量在兩級服務(wù)機(jī)構(gòu)中卻存在較大差異(χ2=6613.78，P ＜0.0001)，見表1。鄉(xiāng)級服務(wù)機(jī)構(gòu)主要放置的是一些失敗率較低的IUD類型，而縣級服務(wù)機(jī)構(gòu)放置的IUD類型多種多樣，其中也包括了一些失敗率相對較高的類型。在同一個縣，縣、鄉(xiāng)級計劃生育機(jī)構(gòu)放置的IUD類型也存在很大差別。某調(diào)查縣的縣級機(jī)構(gòu)IUD放置的類型以T型IUD為主(31%)，而鄉(xiāng)級機(jī)構(gòu)以宮型IUD為主(51%);另一調(diào)查縣的縣級機(jī)構(gòu)IUD放置的類型以元宮IUD為主(41%)，而鄉(xiāng)級機(jī)構(gòu)以宮型IUD為主(66%)。

表1 2006～2008年縣、鄉(xiāng)兩級機(jī)構(gòu)主要IUD放置類型情況［例(%)］

二、 縣鄉(xiāng)兩級機(jī)構(gòu)使用政府采購IUD情況

鄉(xiāng)級服務(wù)機(jī)構(gòu)使用的IUD以政府采購IUD為主(6 038例，96.65%);而縣級服務(wù)機(jī)構(gòu)使用非政府采購IUD的比例則相對較高(10 578例，89.35%)。其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=292.19，P ＜0.01)。

三、 縣、鄉(xiāng)兩級機(jī)構(gòu)放置IUD類型存在差異的原因

定性研究顯示，導(dǎo)致上述縣、鄉(xiāng)兩級計劃生育機(jī)構(gòu)放置IUD類型差異的原因是多方面的。在個人深入訪談中，一位鄉(xiāng)級服務(wù)所負(fù)責(zé)人說:“我們習(xí)慣了放宮型環(huán)，每次報計劃我都強調(diào)這點，請上面(上級)盡量給我們宮型環(huán)?！痹撪l(xiāng)服務(wù)所一位中年技術(shù)服務(wù)人員則強調(diào):“縣服務(wù)站不時有領(lǐng)導(dǎo)下來督導(dǎo)工作。問到這里最受群眾歡迎的環(huán)型時，我都要反映，我們鄉(xiāng)的多數(shù)婦女最喜歡用宮型環(huán)……”。

在縣級計劃生育管理人員的小組訪談中，某縣負(fù)責(zé)計劃生育藥劑發(fā)放的干部分析了導(dǎo)致縣、鄉(xiāng)兩級IUD類型差異的兩種主要原因:“一方面是對鄉(xiāng)級的照顧。在我們縣，下面老是反映歡迎宮型環(huán)，群眾又熟悉，放置人員也放順手了。我們也就盡量照顧和滿足鄉(xiāng)級的要求。另一方面，是基于對縣、鄉(xiāng)兩級技術(shù)服務(wù)力量的分析。畢竟縣里技術(shù)力量強得多。鄉(xiāng)里能放好常見的環(huán)就不錯了，工作任務(wù)不能復(fù)雜。所以，來了熟悉的環(huán)，盡量滿足鄉(xiāng)級?？h里技術(shù)條件好，人員素質(zhì)高，新的和復(fù)雜些的環(huán)型就留在縣里用了。”而某縣服務(wù)站站長則告訴調(diào)查人員:“縣服務(wù)站面對各種各樣的服務(wù)對象，有的人來了專門問什么環(huán)型最貴，就是要求放價格最高的。我們也就要適應(yīng)各種要求，各種環(huán)型都進(jìn)一些。再說，上面也要求搞知情選擇，多一些環(huán)型總不是壞事嘛……”。

定性研究結(jié)果顯示，鄉(xiāng)級機(jī)構(gòu)的服務(wù)人員普遍認(rèn)為政府采購IUD質(zhì)量有保障，從而更多地選擇使用政府采購IUD。鄉(xiāng)級機(jī)構(gòu)更看中IUD的有效性和質(zhì)量，而縣級機(jī)構(gòu)則更注重IUD的多樣性，以順應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和滿足服務(wù)對象的多種需求。

討 論

多項研究表明，不同種類IUD失敗原因和失敗率有較大差別［6，7］。1994年起，國家計劃生育部門就開始組織專家對各種含銅IUD的性能進(jìn)行科學(xué)研究。經(jīng)數(shù)年努力，提出對含銅宮型系列(包括元宮型)優(yōu)選的建議。以往研究［8～10］也表明元宮型IUD失敗率較低(失敗率＜5.0%)。本研究結(jié)果也表明:3個縣的縣級服務(wù)機(jī)構(gòu)使用的IUD多種多樣，其中可能包括失敗率相對較高的類型。優(yōu)選失敗率低的類型，在一定程度上能有效提高IUD放置服務(wù)質(zhì)量。

根據(jù)這些定性訪談收集到的數(shù)據(jù)，本研究認(rèn)為導(dǎo)致縣級服務(wù)機(jī)構(gòu)使用IUD類型比鄉(xiāng)級多而雜，且政府采購目錄IUD所占的比重較鄉(xiāng)級少的主要原因既包括管理層面也包括技術(shù)層面。在管理層面，很多管理人員尚不熟悉政府采購目錄;有些管理人員雖然知道，但不夠重視;有的管理人員對知情選擇的理解較片面，以為可供選擇的避孕節(jié)育藥具(包括IUD類型)越多越好，卻忽視了一個事實—IUD種類過多，放置人員實際上不可能熟練掌握各種IUD的放置技術(shù);此外，縣級機(jī)構(gòu)面對的服務(wù)對象，往往經(jīng)濟(jì)條件好，其中有人盲目要求自費放置價格昂貴的IUD類型，而有的管理人員片面強調(diào)機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)收入，導(dǎo)致縣級機(jī)構(gòu)更多地采用價高而放置效果未必更好的自費IUD類型;縣級管理者中還有一個認(rèn)識誤區(qū)，認(rèn)為鄉(xiāng)級人員技術(shù)能力低，因而將常用的IUD類型盡量調(diào)撥至鄉(xiāng)級，這也增加了縣級IUD種類的復(fù)雜性。

在技術(shù)層面，縣級技術(shù)服務(wù)站的任務(wù)繁重且多樣，一些服務(wù)站沒有專人放置IUD，施術(shù)者難以形成對IUD類型及其放置效果的完整信息。有的服務(wù)人員認(rèn)為“放環(huán)是小手術(shù)”，未予以應(yīng)有的重視。與此同時，技術(shù)服務(wù)人員與管理人員間溝通不暢，導(dǎo)致IUD的申請和使用、采購過程缺少應(yīng)有的信息跟蹤和反饋機(jī)制，致使一些失敗率高的IUD類型長期使用。

以上種種問題，都可以通過加強IUD種類和管理得到解決?？h級計劃生育服務(wù)站是農(nóng)村廣大育齡群眾獲取服務(wù)的重要機(jī)構(gòu)，而IUD放置的服務(wù)質(zhì)量很大程度上取決于IUD類型本身。提高縣級機(jī)構(gòu)的認(rèn)識和重視，加強對IUD本身的管理，降低IUD放置導(dǎo)致的避孕失敗，應(yīng)當(dāng)具有實際意義和效果。

綜上所述，各級機(jī)構(gòu)應(yīng)該了解不同IUD類型的失敗率，結(jié)合IUD使用的實際效果，選出失敗率低，副反應(yīng)小的IUD作為放置的主要類型，并倡導(dǎo)技術(shù)服務(wù)人員更多使用優(yōu)選的IUD類型。同時，IUD放置的技術(shù)服務(wù)人員也應(yīng)不斷加強技術(shù)培訓(xùn)，熟練掌握優(yōu)選IUD類型的放置方法，提高放置技術(shù)和質(zhì)量。此外，可適當(dāng)引導(dǎo)服務(wù)對象選擇失敗率低，副作用小的IUD類型。

1 吳尚純.宮內(nèi)節(jié)育器的開發(fā)和應(yīng)用狀況.實用婦產(chǎn)科雜志，2003，19(6):323～324.

2 張維慶.切實加強基層計劃生育服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè).中國計劃生育學(xué)雜志，2004，12(10):581.

3 賀思燕.機(jī)遇與挑戰(zhàn).中國計劃生育學(xué)雜志，2000，8(11):491.

4 李友衛(wèi)，孟慶躍，王健.我國縣鄉(xiāng)計劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)產(chǎn)出的調(diào)查分析.中國計劃生育學(xué)雜志，2009，171(12):709～712.

5 張開寧，吳尚純，彭林，等.中國9省農(nóng)村育齡婦女IUD使用及失敗現(xiàn)狀的流行病學(xué)研究.中國計劃生育學(xué)雜志，2007，15(11):674.

6 鄒燕，雷貞武.宮內(nèi)節(jié)育器的流行病學(xué)研究近況.實用婦科雜志，2003，19(6):321～323.

7 吳尚純.宮內(nèi)節(jié)育器的開發(fā)和應(yīng)用狀況.實用婦產(chǎn)科雜志，2003，19(6):323～324.

8 吳尚純.宮內(nèi)節(jié)育器失敗原因及預(yù)防技術(shù)對策的研究.中國計劃生育學(xué)雜志，2007，(增刊):24 ～26.

9 陳曉群，張川蓉，謝黎，等.四川省1994年至1998年宮內(nèi)節(jié)育器使用狀況調(diào)查.四川醫(yī)學(xué)，2004，25(4):449 ～451.

10 吳冬冬.TCu－380A、γ－IUD和MLCu375三年臨床效果觀察.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2005，21(17):2301～2302.