張源 楊春雷

1 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 (大連 116011)

2 大連市第四人民醫(yī)院 (大連 116031)

肱骨近端骨折是一種常見骨折，約占全身骨折4%～5%[1]。由于肩關(guān)節(jié)解剖特殊和功能要求較高，對于肱骨近端二部分外科頸骨折和大結(jié)節(jié)三部分骨折目前在治療方法上仍然存在爭議。保守治療多不理想，而以往的內(nèi)固定技術(shù)骨折固定往往不牢固，手術(shù)創(chuàng)傷較大，難以進(jìn)行早期安全的功能鍛煉。我院骨科2006年1月～2008年1月期間收治并行MSCT檢查的肱骨近端二部分外科頸骨折和大結(jié)節(jié)三部分骨折患者46例，取得良好療效，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組46例，其中男3l例，女15例，年齡24～78歲，平均52歲。受傷至手術(shù)時間3～16 d，平均5 d。根據(jù)Neer分型，二部分骨折29例；大結(jié)節(jié)三部分骨折17例，伴有肩關(guān)節(jié)脫位3例。全部患者行肩關(guān)節(jié)三維CT重建檢查。

1.2 檢查方法

本組病例采用Philips全身螺旋CT掃描機,其重建圖像矩陣為512×512,掃描條件：120 kV,200 mA～250 mA, 0.3 s/圈，層厚：1.0mm。所有患者均行橫斷及冠狀位掃描，并進(jìn)行三維重建。

1.3 手術(shù)方法

本組均采用切開復(fù)位LPHP內(nèi)同定?；颊呷⊙雠P位，患肩抬高，肩關(guān)節(jié)外側(cè)肩峰下約一橫指處做4～5cm長的橫行皮膚切口，顯露三角肌筋膜。沿三角肌方向鈍性劈開肌纖維，注意避免損傷腋神經(jīng)。將分開的三角肌向兩側(cè)牽開，勿剝離大結(jié)節(jié)及其周圍軟組織，盡量保護(hù)關(guān)節(jié)囊、肩袖的血運。有脫位者予以復(fù)位，完成肱骨大結(jié)節(jié)顯露后，在肩外展位牽引下，通過撬撥和手法推壓骨折塊的方法使骨折塊復(fù)位，復(fù)位時應(yīng)注意肱二頭肌長頭和大結(jié)節(jié)的位置，保證復(fù)位效果。在牽引復(fù)位時可用手指觸及骨折部位評估復(fù)位效果，同時可用骨膜剝離器或Hoffmann拉鉤顯露骨折端。復(fù)位滿意后，選擇合適長度的LPHP，經(jīng)三角肌插入，鋼板高度不超過大結(jié)節(jié)。由于LPHP為解剖型鋼板，并不需要預(yù)彎。遠(yuǎn)側(cè)皮膚做適當(dāng)縱行切口以顯露鋼板遠(yuǎn)端，此時先用一枚3.5mm皮質(zhì)骨螺釘將鋼板近側(cè)端固定于肱骨頭，然后在持續(xù)牽引下用另一枚3.5mm皮質(zhì)骨螺釘固定鎖定鋼板遠(yuǎn)端，使LPHP貼附于肱骨近端。在完成上述初步固定后，C臂機透視下證實骨折復(fù)位良好，用鎖定螺釘進(jìn)行固定。固定完成后再次透視，證實骨折復(fù)位良好后沖洗止血，放置引流，逐層閉合切口。

1.4 術(shù)后處理及早期康復(fù)

術(shù)后第2天拔除引流管，主動作肩部及上臂肌肉等長收縮鍛煉，每天3次，每次15min。3d后，患者除了作握拳、屈伸腕功能鍛煉外，由醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)前臂托板保護(hù)下開始小角度作內(nèi)收、屈曲、外展及內(nèi)外旋轉(zhuǎn)功能鍛煉，每天3次，每次15～20 min。到拆線出院時患肩前屈、外展角度要求達(dá)到60°以上。出院后繼續(xù)囑患者加強鍛煉定期隨訪。

1.5 療效判斷

標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后功能恢復(fù)情況根據(jù)Neer評定法進(jìn)行綜合評估[2]。

2 結(jié)果

術(shù)后所有患者隨訪4～12個月，平均6個月。術(shù)后未見骨折再移位，無創(chuàng)口感染，無骨折不愈合，無肱骨頭壞死，無內(nèi)固定松動折斷，無腋神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。2部分骨折29例，優(yōu)10例，良19例，優(yōu)良率為100%。大結(jié)節(jié)3部分骨折17例，優(yōu)8例，良9例，可1例，優(yōu)良率為94.1%。

3 討論

3.1 肱骨近端骨折治療方法

肩關(guān)節(jié)是最靈活的關(guān)節(jié)，其在上肢功能活動中占有重要地位，治療要求也較高。對患者選擇治療方案時應(yīng)考慮到骨折局部的穩(wěn)定性和肩關(guān)節(jié)的靈活性，同時還要防止骨折后的并發(fā)癥(如缺血性壞死、創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)周圍炎等)，這是多年來對肱骨近端骨折治療方法存在爭議的主要原因?；颊咴谌朐汉蟪Ｒ?guī)做MSCT檢查，以發(fā)現(xiàn)細(xì)微的骨折碎片，幫助手術(shù)治療，并及時清楚殘余骨質(zhì)，否則術(shù)后恢復(fù)欠佳。目前對肱骨近端移位明顯的2、3部分骨折及年輕患者骨折多主張切開復(fù)位內(nèi)固定治療[3]。傳統(tǒng)手術(shù)固定方式以克氏針、T形鋼板、三葉草形鋼板為主。因克氏針固定不牢固，術(shù)后需用外固定制動時間長，延誤早期功能鍛煉，可造成患側(cè)肩關(guān)節(jié)粘連、僵硬；T形或三葉草形鋼板固定，術(shù)中不僅會加重骨折周圍軟組織損傷、破壞血運、增加骨折不愈合和肱骨頭缺血壞死率，而且對于粉碎骨折固定穩(wěn)定效果較差，影響手術(shù)療效。AO組織2000年推出的鎖定加壓鋼板經(jīng)臨床多中心研究證明具有明顯優(yōu)勢，適于比較復(fù)雜的骨折及其他手術(shù)失敗的治療[4]。本組采用微創(chuàng)切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折，大大減少術(shù)中創(chuàng)傷，并配合早期功能鍛煉，均獲得了滿意療效?？傊?，肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端二部分和大結(jié)節(jié)三部分骨折，內(nèi)固定穩(wěn)定，操作簡單，并發(fā)癥少，可早期進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，療效滿意。

3.2 鎖定鋼板優(yōu)點

肱骨近端鎖定鋼板是A0/ASIF根據(jù)肱骨近端骨折特點設(shè)計的新一代接骨板，采用LPHP治療肱骨近端骨折具有以下優(yōu)點：(1)鋼板采用解剖形的設(shè)計，術(shù)中不需塑形，體積小，厚度僅2mm，鋼板遠(yuǎn)端設(shè)計為楔形，便于在肌層深面插入，減少對軟組織的剝離。避免了以往內(nèi)固定系統(tǒng)對肱二頭肌頭肌腱和結(jié)節(jié)間溝的干擾；(2)肱骨近端鎖定鋼板實際上是一種內(nèi)固定支架，所以骨折固定時，鋼板無需與骨完全的緊密結(jié)合，盡可能的保護(hù)了骨膜，既能達(dá)到骨折固定，又保護(hù)了骨的血運，有利于骨折愈合，并減少肱骨頭壞死[5]。鋼板近端的螺釘與鋼板之間存在著成角穩(wěn)定性，鎖定螺釘成角固定在骨質(zhì)疏松和粉碎骨折中具有較好的抗拉力和錨合力，防止內(nèi)固定物松動、拔出，固定后可避免骨折復(fù)位的丟失，允許術(shù)后較早的功能鍛煉；(3)縫合孔有助于鋼板臨時固定和粉碎骨塊與破裂肩袖修補時的縫合固定；(4)肱骨頭固定螺釘向不同方向擰入，多角度固定，使螺釘與鋼板對于肱骨頭有良好的支撐作用，即使肱骨頭存在著一定的壞死，也最大限度地減少了肱骨頭的變形，為骨折后的爬行替代創(chuàng)造了良好條件；5)鋼板遠(yuǎn)端采用的是結(jié)合孔的設(shè)計，即遠(yuǎn)端螺釘可采用鎖定螺釘，還可采用拉力螺釘，可通過拉力螺釘?shù)氖褂?，達(dá)到骨折的間接復(fù)位，手術(shù)中靈活的使用拉力螺釘和鎖定螺釘可簡化手術(shù)。

3.3 早期功能鍛煉

恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能是整個治療過程的最終目的。手術(shù)治療是整個治療過程中第一個階段，功能鍛煉是后續(xù)階段，其持續(xù)時間較長，貫穿于整個患肢恢復(fù)過程始終。早期功能鍛煉對于肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)尤為重要，其不僅有利于腫脹消退，減少肌萎縮，更重要是防止肩關(guān)節(jié)粘連和僵硬，有利于肩關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。鎖定鋼板堅強的內(nèi)固定作用是患肢得以早期功能鍛煉的前提。對患者強調(diào)主動功能鍛煉，應(yīng)循序漸進(jìn)，不能急躁，避免肌肉及關(guān)節(jié)牽拉傷；對于嚴(yán)重的粉碎骨折可適當(dāng)減少肩關(guān)節(jié)活動度。

手術(shù)內(nèi)固定治療技術(shù)的提高和術(shù)后強調(diào)早期合理的功能鍛煉是減少肱骨近端骨折并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的有效途徑。鎖定鋼板內(nèi)固定，并配合患者早期功能鍛煉是治療肱骨近端骨折較為理想的治療方法。

[1] 王冠軍，張春才，許碩貴．肱骨近端骨折的治療進(jìn)展．國外醫(yī)學(xué)．骨科學(xué)分冊，2004，25(4)：216-218．

[2] Neer CS 2nd．Displaced proximal humeral fractures．I．Classif i cation and evaluation．J Bone JointSurg(am)，1970，52(6)：1077-1089．

[3] Williams G R Jr．Wong K L．Two-part and three—part fractures：open reduction and internal fixation versus closed reduction and perculaneous pinning[J]．Orthop Clin North(am)，2000，31(1)：l-21.

[4] 李德強．肱骨近端骨折治療進(jìn)展[J]．臨床骨科雜志，2006，9(3)：285-288．

[5] 王滿宜．骨折治療的AO原則[J]．華夏出版社，2003 ：283-286．