吳克，吳忠展，魯厚清，汪啟明，談得勇

(銅陵市人民醫(yī)院 設(shè)備科，安徽 銅陵244000)

呼吸機不良事件范圍及質(zhì)量控制

吳克，吳忠展，魯厚清，汪啟明，談得勇

(銅陵市人民醫(yī)院 設(shè)備科，安徽 銅陵244000)

從呼吸機的原理和臨床應(yīng)用出發(fā)，盡可能的減少不良事件的發(fā)生，為患者安全和風(fēng)險管理提供依據(jù)。重點探討呼吸機不良事件的范圍以及如何對呼吸機進行質(zhì)量控制。

呼吸機；臨床應(yīng)用；不良事件；質(zhì)量控制

醫(yī)療器械在臨床應(yīng)用中都存在一定的風(fēng)險，沒有絕對安全的儀器，我們?nèi)粘Ｊ褂玫暮细竦尼t(yī)療器械均屬于“風(fēng)險可接受”的產(chǎn)品。有風(fēng)險就有可能導(dǎo)致醫(yī)療器械不良事件的發(fā)生，所謂不良事件是指獲準(zhǔn)上市的、合格的醫(yī)療器械在正常使用情況下，發(fā)生的或可能發(fā)生的任何與醫(yī)療器械預(yù)期使用效果無關(guān)的有害事件。呼吸機作為急救設(shè)備，臨床上又稱它為生命支持儀，經(jīng)常用于搶救危重的伴有呼吸系統(tǒng)障礙的患者，由于使用的范圍廣、頻率高、時間長，容易發(fā)生不良事件。

為了更好地了解呼吸機相關(guān)的不良事件范圍及質(zhì)量控制，我們先熟悉一下呼吸機的基本原理和臨床應(yīng)用。

1 呼吸機的基本原理

肺的吸氣功能是在呼吸肌收縮時，胸廓容積擴大，肺泡膨脹形成負壓，從外界吸入空氣，呼吸肌放松時，肺泡因彈性收縮，使肺內(nèi)壓力增大，向外呼出氣體。呼吸氣流是由肺泡和大氣壓之間的壓力差形成的，人工呼吸機的基本原理就是用機械的辦法建立這一壓力差，從而實現(xiàn)強制的人工呼吸過程[1]。

2 呼吸機的治療作用，適應(yīng)癥和禁忌癥

2.1 治療作用

⑴ 改善通氣功能 維持呼吸道內(nèi)氣體的流動。常頻通氣時，由于正壓產(chǎn)生對流可達到足夠的潮氣量；高頻通氣時則利用高頻率的振動，促進對流及氣體擴散、彌散過程。

⑵ 改善換氣功能 由于氣道內(nèi)正壓可使部分萎陷肺泡擴張，增加氣體交換面積，改善通氣分布；同時運用一些特殊的通氣方式，如呼氣末延長、呼氣末屏氣、呼氣末正壓呼吸等改善通氣/血流比，減少分流。

⑶ 減少呼吸功 呼吸機替代呼吸肌做功，減少了呼吸肌的負荷，使氧耗量降低，有利于呼吸肌疲勞的恢復(fù)。

2.2 適應(yīng)癥

由于呼吸機具有的治療作用，因而呼吸機常在下述臨床狀態(tài)中應(yīng)用：

⑴ 由于呼吸停止或通氣不足所致的急性缺氧和二氧化碳氣體交換障礙。

⑵ 肺內(nèi)巨大分流所造成的嚴(yán)重低氧血癥，外來供氧無法達到足夠的吸入氧濃度。

⑶ 在重大外科手術(shù)（如心、肺或上腹部手術(shù)）后，為預(yù)防術(shù)后呼吸功能紊亂，需進行預(yù)防性短暫呼吸機支持。

⑷ 在某些情況下，可暫時人工過渡通氣，以降低顱內(nèi)壓，或在嚴(yán)重代謝性酸中毒時增加呼吸代償。

⑸ 在某些神經(jīng)、肌肉疾病中，由于肺活量受限，無法產(chǎn)生有效自發(fā)呼吸，可應(yīng)用機械呼吸，增加通氣，以避免肺不張和分泌物滯留。

下述指標(biāo)可做為呼吸機應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)：① 呼吸頻率大于30次/min或低于正常的1/3；② 潮氣量低于正常的1/3；③ 肺泡生理死腔量/潮氣量大于60%；④ 肺活量小于10～15mL/kg；⑤ 最大吸氣壓小于25cmH2O；⑥ 氧分壓小于60mmHg（面罩純氧吸入時）；⑦ 二氧化碳分壓大于55mmHg（急性呼衰時）?？筛鶕?jù)Ⅰ型及Ⅱ型呼吸衰竭的病理生理特點，適當(dāng)參考上述標(biāo)準(zhǔn)[2]。

3 禁忌癥

隨著技術(shù)的進步，目前似乎不存在絕對的禁忌癥，只是在某些特殊情況下需先行必要的處理才進行呼吸機治療，或者采用特殊的機械通氣方式，可視為相對禁忌癥。常見的病理情況包括：

⑴ 已發(fā)生氣壓傷，如氣胸、血氣胸、縱隔氣腫的病人接受正壓通氣治療，可導(dǎo)致張力性氣胸發(fā)生而危及生命，應(yīng)屬通氣療法的禁忌癥。但是如果先給予安放胸腔引流管，則可照常進行。

⑵ 患肺大庖或多次發(fā)生自發(fā)性氣胸者，因正壓通氣可誘發(fā)嚴(yán)重的氣壓傷，一般不宜應(yīng)用，但如果非巨大肺大庖或壁較厚，當(dāng)病人伴發(fā)嚴(yán)重缺氧和二氧化碳潴留而其他方法不能糾正，病情繼續(xù)惡化時，為解決病人的主要矛盾，仍可謹(jǐn)慎選用通氣療法，但需要特別注意發(fā)生氣壓傷的危險，避免過高的氣道峰壓或平臺壓并隨時準(zhǔn)備好應(yīng)急措施。

⑶ 在大量咳血或在重癥結(jié)核出現(xiàn)播散等情況下，則應(yīng)慎重應(yīng)用。有支氣管胸膜瘺時可用高頻通氣。

⑷ 對于存在嚴(yán)重低血流量和休克的病人，原則上應(yīng)先予以糾正后才可應(yīng)用通氣療法，但如病情危急，也可同時進行。

⑸ 急性心肌梗死時因增加心臟負荷不宜使用呼吸機，但當(dāng)病發(fā)急性肺水腫，病人嚴(yán)重缺氧，應(yīng)用正壓通氣并加用PEEP可使肺內(nèi)的滲出減少，通氣/血流比例失調(diào)改善，從而提高氧合，改善心肌缺血情況。至于對心臟負荷的影響，也因為主要影響后負荷而不致加重急性左心衰，特別是在急性心肌梗死并發(fā)心跳呼吸驟停的復(fù)蘇搶救中，通氣治療為復(fù)蘇成功的主要條件和有力保障。

4 呼吸機操作常規(guī)

正確使用呼吸機，不僅可以使病人感覺舒適，提高療效，而且有助于延長呼吸機的壽命。因此必須遵循一定的使用規(guī)范，使其經(jīng)常處于良好的工作狀態(tài)。

4.1 病人準(zhǔn)備

針對妨礙機械通氣的情況進行處理，如氣胸尤其是張力性氣胸的閉式引流，循環(huán)功能的調(diào)整等，以防止發(fā)生意外；建立合理和必要的人工氣道；對意識清醒病人應(yīng)做好解釋和說明工作，以減輕心理負擔(dān)取得較好配合。

4.2 呼吸機準(zhǔn)備及開機順序

⑴ 檢查呼吸機是否清洗完畢。

⑵ 安裝檢查呼吸機的各個部件，包括呼吸環(huán)路、監(jiān)控管道、濕化和霧化器加水、調(diào)節(jié)力臂的角度和長度等。

⑶ 接通電源并打開空氣壓縮機、氧氣和主機。

⑷ 檢查每分鐘通氣量及氣路壓力表讀數(shù)是否在0位置，若沒有則按一定的程序校正。

⑸ 預(yù)置基本參數(shù)。

4.3 連接病人

對接受機械通氣病人的一般狀況，生命特征、肺功能、循環(huán)功能、氣體交換等指標(biāo)進行動態(tài)監(jiān)測，預(yù)測病情的發(fā)展趨勢和變化速度，隨時調(diào)整通氣參數(shù)，以提高療效、減少干擾、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

5 呼吸機治療中不良事件范圍及質(zhì)量控制

5.1 與氣管插管、套管有關(guān)的不良事件及處理與防范

⑴ 氣管導(dǎo)管阻塞 嚴(yán)重時可造成窒息。

⑵ 喉損傷 以喉水腫較為常見，輕度喉水腫可用腎上腺皮質(zhì)激素，嚴(yán)重者吸氣困難則應(yīng)用氣管切開。

⑶ 氣管粘膜損傷 多表現(xiàn)為粘膜潰瘍、壞死、出血，甚至氣管、食管瘺等。應(yīng)該重視護理和無菌操作。

⑷ 皮下氣腫 輕的一般能自行吸收，嚴(yán)重的應(yīng)擴大氣管切開的皮膚切口，病人半臥位，高濃度氧吸入。

⑸ 出血：應(yīng)注意人工氣道的管理，局部及全身使用止血藥物。

5.2 機械通氣治療過程中引發(fā)的不良事件及處理與防范

⑴ 通氣不足 多為呼吸機調(diào)節(jié)不當(dāng)或呼吸機故障所致，在使用機械通氣治療時，應(yīng)根據(jù)病變的性質(zhì)及范圍，參考動脈血氣分析結(jié)果，適當(dāng)調(diào)節(jié)潮氣量、呼吸頻率、吸/呼比率和壓力等，以提高肺泡通氣量。

⑵ 通氣過度 使CO2在短期內(nèi)排出太快，嚴(yán)重時甚至發(fā)生呼吸性堿中毒，從而可能引發(fā)低血鉀、心率失常、室顫，危及病人生命。應(yīng)注意對施行機械通氣病人動態(tài)監(jiān)測血氣變化，及時對呼吸機參數(shù)作反饋調(diào)節(jié)，調(diào)整潮氣量、呼吸頻率，適當(dāng)減低通氣量。

⑶ 氣壓傷 肺泡內(nèi)施加壓力過大或氣量過多，可造成不同程度的壓力損傷，出現(xiàn)肺間質(zhì)氣腫，縱隔氣腫、皮下氣腫、氣胸、動靜脈空氣栓塞等氣壓傷表現(xiàn)。防治氣壓傷可以從以下幾方面考慮：① 調(diào)節(jié)呼吸機通氣參數(shù)，使氣道壓最小。②減輕和抑制病人與呼吸機對抗。③ 對兩肺氣道阻力和順應(yīng)性相差太大的病人采用雙腔支氣管插管對兩肺分別進行通氣治療。④ 采用低阻力呼吸管道和通氣瓣膜。⑤ 換用或輔以體外膜肺使二氧化碳排除。⑥ 及時處理氣胸，限制病人體位，避免易使氣體漏入胸腔的位置。使肺盡快復(fù)張，避免支氣管胸膜瘺的發(fā)生。⑦ 對呼衰病人盡可能短期或不連續(xù)使用機械通氣支持治療。

⑷ 低血壓、休克 注意加強對病人的監(jiān)測。若發(fā)現(xiàn)病人血壓下降幅度較大，應(yīng)重新核定機械通氣參數(shù)，盡量使平均氣道壓降低。

⑸ 其他臟器并發(fā)癥。

⑹ 氧中毒：關(guān)鍵在于預(yù)防，加強護理，合理調(diào)節(jié)通氣參數(shù)。

⑺ 呼吸道、肺部感染。防治呼吸道、肺部感染可考慮以下因素：① 充分保護和發(fā)揮肺臟及呼吸道自然防御機制，注意充分濕化，從而促進支氣管纖毛運動，將進入呼吸道深部的塵粒、微生物等有害物易被清除或被導(dǎo)管吸引排出。② 醫(yī)護人員在接觸病人前后注意無菌消毒工作，避免交叉感染的發(fā)生機會。在進行氣道管理操作和呼吸治療時應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。③ 及時更換呼吸機管道，一般2～7天更換一次，“Y”型管以下與人工氣道直接相連的螺旋管需每日更換消毒。④及時清除呼吸機管道中的冷凝水，嚴(yán)防冷凝水引向濕化器甚至病人氣道。⑤ 在氣囊放氣前需徹底吸除氣囊上滯留物，防止咽部滯留誤入下呼吸道。病人進食時注意體位，防止物吸。⑥ 可設(shè)置空氣凈化裝置，減少空氣中病原菌對氣道開放病人的污染機會。⑦ 嚴(yán)格掌握廣譜抗生素、激素等藥物的使用指征。⑧ 對氣道分泌物定期培養(yǎng)，監(jiān)測其病菌及菌群變化，以便及時采取相應(yīng)的治療措施。

5.3 呼吸機故障所致的不良事件及處理與防范

臨床應(yīng)用中呼吸機管道方面的問題在呼吸機故障中約占40%，其他方面包括斷電、壓縮機故障、主機電路及機械故障等。呼吸機故障所致并發(fā)癥的預(yù)防可考慮以下幾點：

⑴ 醫(yī)護人員必須熟悉并掌握儀器的性能和使用方法。

⑵ 定期監(jiān)測和維護儀器，定時清洗過濾網(wǎng)并注意保養(yǎng)好儀器，使用前后應(yīng)檢測。

⑶ 使用前將消毒好的管道與儀器連接，并連接模擬肺檢測儀器運轉(zhuǎn)狀況，無故障則應(yīng)用于病人。

⑷ 上機后根據(jù)病情合理調(diào)整呼吸機有關(guān)參數(shù)，給患者提供舒適的通氣環(huán)境,盡可能的減少人機對抗[3]。設(shè)置合適的壓力、容量報警限，當(dāng)發(fā)現(xiàn)報警應(yīng)迅速確定和清除報警原因，在未辨明原因時切忌簡單消除報警或修改報警限。

⑸ 當(dāng)呼吸機出現(xiàn)故障又不能查明故障原因時，應(yīng)先將呼吸機與人工氣道斷開，使用簡易呼吸機或人工氣囊加壓呼吸來維持病人通氣，同時通知工程人員對呼吸機進行維修。

隨著高新技術(shù)不斷地應(yīng)用于醫(yī)療儀器領(lǐng)域，呼吸機的安全性和有效性得到了大大地提高，呼吸模式也越來越先進，給患者提供了舒適的通氣環(huán)境，特別是一些進口的呼吸機如我院的PB840, DRAGER EVITA等，無論從參數(shù)的設(shè)置到儀器的檢測都從真正意義上做到了人機交互，在這點上，國產(chǎn)的呼吸機還存在一定的差距。

對呼吸機進行必要的質(zhì)量控制，包括對潮氣量調(diào)節(jié)范圍、最大分鐘通氣量、輸出氣體最低氧濃度、呼吸頻率范圍、吸呼比、最大安全壓力等技術(shù)參數(shù)進行檢測[4]，目的就是使儀器在臨床應(yīng)用中符合規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)要求，處于安全、準(zhǔn)確及有效的工作狀態(tài)[5]。我們醫(yī)務(wù)工作者一定要養(yǎng)成良好的上機習(xí)慣，堅持對呼吸機的不良事件進行有效的監(jiān)測，并對不良事件的發(fā)生進行相關(guān)的評價，努力防止同類不良事件的重復(fù)發(fā)生，切實保障公眾用械安全[6,7]。

[1] 黃毅林. 醫(yī)用電動儀器原理、構(gòu)造與維修[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,1999.

[2] 黃紹光,鄧偉吾,萬歡英.呼吸機治療與監(jiān)護新技術(shù)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社, 2002.

[3] 嚴(yán)振球,寧資社,賀端清.呼吸機在重癥胸外傷治療中的應(yīng)用[J].臨床軍醫(yī)雜志,2006,34(4):510-511.

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[6] 文彬.醫(yī)療單位應(yīng)加強醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測工作[J].中國醫(yī)療設(shè)備,2008,23(3):72-74.

[7] 肖勝春,等.呼吸機通氣質(zhì)量檢測及質(zhì)量評估方法[J].中國醫(yī)療設(shè)備,2009(1):40-43.

The Range of Adverse Events and Quality Control of Ventilators

WU Ke,WU Zhong-zhan,LU Hou-qing,WANG Qi-ming,TAN De-yong
(Equipment Department, Tongling People's Hospital, Tongling Anhui 244000, China)

Based on the principle and clinical application of ventilator,this paper mainly discusses the range of adverse events and quality control of ventilators,thus to decrease the adverse events as far as possible,and to provide evidence for patients and risk management.

ventilator;clinical application;adverse events;quality contol

TH789

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2010.03.036

1674-1633(2010)03-0094-03

2009-09-06

作者郵箱：wwkk8068@163.com