孟 錦，曲海波，陳曉明，李占全

（遼寧省人民醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧沈陽 110016）

隨著時間的推移，置入埋藏式心臟起搏器治療經(jīng)歷了半個世紀(jì)，隨著人均壽命的延長與置入數(shù)量的增多，早期植入心臟起搏器的患者到了更換的時間，起搏器系統(tǒng)更換已成為起搏器置入的重要組成部分，約占16%[1]。本文對我院接受起搏器和(或)電極導(dǎo)線更換手術(shù)的資料進行分析，探討不同的更換原因和方法。

1 對象與方法

1.1 對象

我院2003年12月～2009年12月起搏器更換的患者68例，其中，男42例，女26例；年齡46～92(69±9.5)歲。病態(tài)竇房結(jié)綜合征24例，房室傳導(dǎo)阻滯44例。

1.2 方法

1.2.1 更換指征 電池耗竭或使用時間已到擔(dān)保年限。電池耗竭判定[2]：磁鐵頻率下降10%以上；起搏頻率下降10%以上；起搏、感知功能不良，無法通過程控調(diào)整參數(shù)解決；程控儀上電池狀態(tài)顯示ERI(elective replacement indicator),EOL(end of life)或電池電壓下降到2.4 V以下；電池阻抗進行性上升＞2 000Ω；以上參數(shù)任何一項達到其標(biāo)準(zhǔn)均提示電池耗竭。質(zhì)保期：不同廠家。不同型號起搏器各自規(guī)定。

1.2.2 電池留用標(biāo)準(zhǔn) 起搏閾值＜2.5V，阻抗300～1 000Ω，感知閾值為心房P波≥1.0 mV，心室≥5.0 mV[3]；原電極接口與新置入起搏器匹配。否則曠置原電極，重置新電極。

1.2.3 更換方法 術(shù)前程控起搏器，了解電極參數(shù)基本情況及起搏器是否依賴等。對于起搏器依賴患者需先行置入臨時起搏器，根據(jù)術(shù)前程控結(jié)果，術(shù)中采用3種方式，保留原電極及使用舊囊袋，置入新電極及使用新囊袋，置入新電極及使用新囊袋[4]。術(shù)中切除原手術(shù)瘢痕，鈍性分離出脈沖發(fā)生器及電極，分離兩者，測試原電極參數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，組間比較用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 起搏器更換情況

我院共68例72人次更換起搏器，其中64例更換1次（占94.1%），4例更換2次（占5.9%）。在所有68例更換起搏器的患者中，起搏器電池耗竭60例次（占88.2%），自然耗竭55例次，提前耗竭5例次；電極導(dǎo)線斷裂或絕緣層破裂2例；起搏器電重設(shè)因未發(fā)現(xiàn)而重新植入新的脈沖發(fā)生器2例；電極脫位3例；起搏器囊袋破潰1例。更換同一起搏模式的有64例(94.1%)，更換不同起搏模式的4例(5.9%)，由VVI模式升級到DDD模式。

2.2 電極更換情況

在98條電極中，保留電極86條，占87.7%，更換電極12條，更換原因，起搏器閾值升高5條(41.7%)；電極導(dǎo)線絕緣層破裂2條；電極脫位，更換電極3條；電極導(dǎo)線與脈沖發(fā)生器分離不開，改到對側(cè)重新植入新電極1條；囊袋破潰而重新在對側(cè)植入1條。原心室電極在體內(nèi)埋藏(5.74±3.28)年。

2.3 電極參數(shù)變化

電極閾值術(shù)前(1.08±0.53)V，術(shù)后(1.2±0.61)V，電極阻抗術(shù)前(547.52±126.35)Ω，術(shù)后(720.22±103.30)Ω，(P＞0.05)，均無顯著性差異。

3 討論

起搏系統(tǒng)更換的常見原因有電池耗竭、電極斷裂、起搏系統(tǒng)感染。囊袋破潰等，少見原因包括起搏綜合征、起搏模式更換、膈肌刺激等。起搏器電池耗竭是起搏器更換的主要原因。起搏器在設(shè)計時出于對患者平均生存時間和起搏技術(shù)換代周期的考慮，起搏器廠家大多按照7年左右的工作壽命設(shè)計電池容量[5]。但是受各種因素的影響，各個型號間的設(shè)計壽命有較大差別，這是影響起搏器實際工作壽命的主要因素。另一因素在于植入起搏器后的程控狀況，不按時隨訪，未能優(yōu)化程控，導(dǎo)致其實際工作壽命遠低于一般設(shè)計壽命。一般情況下，出廠默認的輸出電壓較高，而安全起搏電壓僅需起搏閾值的3倍，由于起搏器置入早期有起搏閾值升高的過程，置入3個月后趨于穩(wěn)定，應(yīng)隨訪將其輸出電壓降至起搏閾值3倍，以延長脈沖發(fā)生器的電池使用時間，優(yōu)化程控可延長起搏器壽命4.2年[1]。目前隨著起搏器功能完善，越來越多具有自動閾值管理功能的起搏器應(yīng)用，已明顯延長起搏器電池壽命。一旦到了質(zhì)保期，應(yīng)縮短隨訪時間，以及時發(fā)現(xiàn)電池耗竭，進行更換。本組有5例隨訪電池提前耗竭及時更換。

起搏器電極更換也是更換的常見原因，主要由于電極斷裂或絕緣層破裂，心肌病變，電極脫位等。本組患者中由于電極導(dǎo)線絕緣層破裂2例，其中1例在鎖骨下出現(xiàn)肌跳，這兩例均考慮與術(shù)中穿刺鎖骨下靜脈偏內(nèi)側(cè)有關(guān)。本組3例電極脫位，其中2例更換為螺旋電極，而另一例因房顫伴長R-R間期置入VVI起搏器，電極為螺旋電極，1年后電極脫位，重新復(fù)位后出院，半年后再次脫位，當(dāng)時考慮患者因長期應(yīng)用激素而引起心肌病變，手術(shù)取出原電極，發(fā)現(xiàn)螺旋電極頭端有白色肉芽組織，更換為普通電極，目前隨訪1.5年，起搏器工作良好。

另外更換起搏器的原因有囊袋感染破潰，起搏器升級，膈肌刺激，電極導(dǎo)致心臟穿孔等。本組患者1例因囊袋破潰感染重新清創(chuàng)處理后再次感染，而改在對側(cè)重新植入起搏器。本組還有2例因當(dāng)時經(jīng)驗不足未發(fā)現(xiàn)電極重設(shè)而更換起搏器。

一般來講，起搏器電極導(dǎo)線的平均使用壽命為15年左右。通過觀察，我們發(fā)現(xiàn)心內(nèi)膜電極大多數(shù)可用(5.74±3.28)年，大部分電極的參數(shù)在正常范圍，可考慮繼續(xù)使用，與伍衛(wèi)等[6]報道相似。本研究中在98條電極中，保留電極86條，占87.7%，與國外報道一致[7]。隨著電極制作材料和工藝的不斷改善，電極導(dǎo)線的生物相容性、耐腐蝕性及耐生物老化性水平的提高，電極導(dǎo)線使用壽命將會越來越長。

隨著起搏器更換越來越多，更換術(shù)前應(yīng)仔細了解起搏器的廠家、型號等及電極參數(shù)，如果起搏器依賴需先行置入臨時起搏器。術(shù)中應(yīng)更加仔細操作，減少二次手術(shù)的感染和囊袋不愈合。起搏器術(shù)后應(yīng)定時隨訪程控以便早期發(fā)現(xiàn)電池耗竭及其他異常情況。

[1]中國心臟起搏與電生理雜志編輯部,中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會心臟起搏與電生理分會.埋藏式心臟起搏器及抗心律失常器械指南 （修改版）[J].中國心臟起搏與電生理雜志,2003,17(5):321-338.

[2]趙學(xué).現(xiàn)代介入心臟病學(xué)實用技術(shù)[M].重慶:重慶出版社,1996:157-160.

[3]陳新.臨床心律失常學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:2200-2236.

[4]郭繼鴻,王斌.人工心臟起搏技術(shù)[M].沈陽:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,2007:99-115.

[5]陳新.臨床心律失常學(xué)—電生理和治療[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:1761.

[6]伍衛(wèi),王景峰，譚桂明，等.植入性心臟起搏器更換時心室電極參數(shù)的變化[J].中國心臟起搏與電生理雜志,2000,14(2):107-109.

[7]Stojanov P,Djordjevic M,Velimirovic D,et al.Assessment of long term stability of chronic ventricular pacing thresholds in steroid-eluting electrodes[J].PACE,1992,(15):1417-1420.