許留忠，邵桂清，錢錦華

(南通市第二人民醫(yī)院，江蘇南通 266002)

我院2003年10月～2009年11月共施行急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)（LC）222例，療效滿意，仍有部分并發(fā)癥的發(fā)生，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組 222例，男 84例(37.84%)，女138例(62.16%)。 年齡22～82 歲，平均 49 歲。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間 1～10 d，平均 5.4 d。體格檢查：體溫＞37.5℃者85例，皮膚鞏膜輕度黃染42例，右上腹部反跳痛或肌緊張69例，均有Mushy征陽性。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×1010／L 162 例(72.98%)。 術(shù)前 B 超檢查均提示急性膽囊炎膽囊結(jié)石，膽總管＞7 mm而B超未發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石者，均行MR檢查排除膽總管結(jié)石可能。急診LC手術(shù)109 例（49.10%）。

1.2 方法

本組患者均采取全麻，三孔法或四孔法行順行或逆順結(jié)合膽囊切除，對于粘連較多，分離后創(chuàng)面較大，估計(jì)術(shù)后可能滲出或滲血較多，腹腔感染重，疑有膽漏可能者，經(jīng)腋前線或鎖骨中線trocar孔放置引流管。

2 結(jié)果

本組中2例因膽囊三角粘連重，分離過程中解剖不清而中轉(zhuǎn)開腹。本組完成LC手術(shù)220例，發(fā)生并發(fā)癥23例，其中術(shù)中出血12例，膈肌損傷1例，膽管損傷1例，膽漏1例，穿刺孔出血4例，腹腔感染2例，術(shù)后應(yīng)激性潰瘍出血2例。手術(shù)時(shí)間25～135 min，平均45 min，全組術(shù)后均恢復(fù)良好，痊愈出院，平均5.5 d，較開腹手術(shù)大為縮短。

3 討論

3.1 術(shù)中出血

多由于膽囊化膿且與周圍粘連較多，Calot三角組織水腫充血質(zhì)脆解剖不清，膽囊壁厚層次分離不清，膽囊動脈變異；腹壁戳孔出血等。如果是三角處出血，我們的體會是先由劍突下trocar放入紗布條壓迫止血，當(dāng)解剖不清止血危險(xiǎn)時(shí)，可將膽囊先行切除，空間視野清楚后移去壓迫紗條，直接上鈦夾或鉗夾后上鈦夾；如果是膽囊床出血，可壓迫、直接電凝或膠原生物蛋白止血，而搏動性出血，鈦夾或紗布條壓迫出血速度明顯減緩再處理，我們認(rèn)為，術(shù)中冷靜操作，吸盡積血，看清出血點(diǎn)，處理比較容易。本組12例術(shù)中出血均能有效止血。腹壁戳孔出血，本組4例都在操作孔處，膽囊取出后重新放入trocar后出現(xiàn)，行深層腱膜縫合止血。發(fā)現(xiàn)此情況后，膽囊取出后trocar重新放入時(shí)均插入套管針芯，未再出現(xiàn)術(shù)中操作孔腹壁戳孔出血。

3.2 膈肌損傷

本組1例術(shù)中醫(yī)源性膈肌損傷，因腹壓過低，膽囊炎癥腫脹太大，視野不清，電凝鉤反彈而造成。常見原因及預(yù)防：①電凝鉤反彈或因在牽拉膽囊底時(shí)因炎癥組織脆弱撕脫而出現(xiàn)抓鉗直接損傷膈肌。這要求術(shù)者操作時(shí)，電鉤與腳踩開關(guān)要協(xié)調(diào)，當(dāng)電鉤組織切斷后迅速抬起腳踩開，就不會出現(xiàn)電鉤反彈時(shí)造成電鉤通電致膈肌損傷。助手在牽拉膽囊時(shí)由于炎癥組織脆弱，要求力量要適中，切勿用力過大。②處理與膈肌的粘連。電鉤分離與膈肌的粘連時(shí)要在直視下，電凝膈肌創(chuàng)面滲血時(shí)切勿過多、過深，必要時(shí)采取縫合止血，以防電凝損傷膈肌。一旦發(fā)生，可用鈦夾夾閉，一般不需要閉式引流[1]，本組1例，直接行膈肌縫合修補(bǔ)。術(shù)中如麻醉師發(fā)現(xiàn)氣道阻力明顯增大，而SpO2降低，要想到有膈肌損傷可能，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并正確處理。術(shù)后應(yīng)注意觀察兩側(cè)肺呼吸音的對比，并及時(shí)進(jìn)行X線攝片檢查。

3.3 膽管損傷、膽漏

結(jié)石性膽囊急性炎癥，炎癥往往波及到膽管，尤其當(dāng)膽囊頸部結(jié)石嵌頓時(shí)，而炎癥時(shí)組織水腫、質(zhì)脆，易導(dǎo)致膽管損傷[2]。我們的處理方法是，對于膽囊腫大明顯、張力高，宜先行減張以便把持和暴露；處理Calot三角時(shí)，以膽囊頸管為中心進(jìn)行解剖，當(dāng)膽囊頸部結(jié)石嵌頓膽囊管比較短，動作應(yīng)輕柔，分離鉗頭部不能對著肝總管發(fā)力，在三角炎癥水腫粘連解剖不清，不能辨別是否為膽囊管時(shí)，吸引器鈍性向上吸引分離，當(dāng)看到增大膽囊壺腹部就可以確認(rèn)；如三角區(qū)的結(jié)構(gòu)不清，宜采用從膽囊底部開始逆行或順逆相結(jié)合切除膽囊；術(shù)中三角區(qū)內(nèi)不使用電鉤分離，視野不清時(shí)不盲目上鈦夾；術(shù)畢電凝要遠(yuǎn)離三角區(qū)；膽囊床內(nèi)電切時(shí)遇到韌性組織時(shí)，注意是否有迷走膽管；術(shù)畢沖洗后常規(guī)仔細(xì)檢查三角區(qū)確認(rèn)無膽漏。本組膽管損傷1例，分離鉗致肝總管下端1～2 mm縱形裂口，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽漏經(jīng)鈦夾橫行鉗夾，術(shù)后痊愈。1例術(shù)中分離膽囊床組織電鉤不易切斷，術(shù)中檢查證實(shí)為迷走膽管，直接上鈦夾，避免術(shù)后膽漏發(fā)生。本組2例因Calot三角致密粘連無法分離出膽囊管和膽囊動脈而中轉(zhuǎn)開腹；1例術(shù)后引流出膽汁，考慮迷走膽管損傷，經(jīng)過抗炎、引流等治療3周后無膽汁引出而痊愈。本組無因膽漏及膽管損傷而行開腹或二次手術(shù)患者。

3.4 應(yīng)激性潰瘍出血

與患者處在急性感染期、CO2氣腹[3]、曾有上消化道潰瘍史、手術(shù)精神應(yīng)激，手術(shù)時(shí)間長等有關(guān)。防治辦法：術(shù)前做好患者思想準(zhǔn)備，以減少精神應(yīng)激，有上消化道潰瘍史的患者，術(shù)前和術(shù)后靜脈使用制酸藥物，如果潰瘍處在活動期，應(yīng)禁止手術(shù)。本組2例均為術(shù)后應(yīng)激性潰瘍，經(jīng)積極對癥處理，取得了滿意效果。

3.5 腹腔感染

急性結(jié)石性膽囊炎LC是相對有菌手術(shù)，創(chuàng)面的滲出液是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基，從而引起腹腔感染。本組2例術(shù)后仍腹痛、發(fā)熱，B超提示膽囊床積液，予以抗感染治療治愈。筆者認(rèn)為滲液或滲血較多，膽囊炎癥嚴(yán)重，膿液流入腹腔或膽囊管處理欠佳等，一律放置腹腔引流管充分引流，可防止腹腔感染的發(fā)生[4]。

急性結(jié)石性膽囊炎患者行LC是安全可行的[5]，術(shù)中避免和及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理并發(fā)癥，可防止不良后果的發(fā)生，進(jìn)一步提高其治療優(yōu)勢。

[1]王惠成.朱耀明.江德全,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)致膈肌穿透傷1例[J].重慶醫(yī)學(xué),2008,37(15):1643.

[2]王春,成南鋒,梁萬峰.腹腔鏡膽囊切除術(shù)致膽管損傷的原因及預(yù)防[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(6):20.

[3]石慧文,蘭自侃,楊瑞,等.二氧化碳?xì)飧瓜滦心懩仪谐g(shù)對胃黏膜二氧化碳分壓及pH的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2002,18(10):517-518.

[4]賈永騫.腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的處理體會[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2007,45(18):39-40.

[5]房克敬,佘明杰.腹腔鏡切除術(shù)治療急性膽囊炎的臨床研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(20):41-42.