瀘州推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌的困難和對(duì)策

胡小璞，劉 婭，楊 迪

（瀘州醫(yī)學(xué)院，四川 瀘州 646000）

2008年，為進(jìn)一步鞏固新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”）制度建設(shè)成果，提高農(nóng)民受益水平，衛(wèi)生部提出“有條件的地方進(jìn)行新農(nóng)合門診統(tǒng)籌試點(diǎn)”[1]。目前，新農(nóng)合門診統(tǒng)籌工作逐步推開，已覆蓋全國30%左右的縣區(qū)[2]。瀘州市提出“不搞試點(diǎn)，一步到位”，于 2010年1月在四縣三區(qū)啟動(dòng)門診統(tǒng)籌工作，目前該項(xiàng)工作尚處于宣傳發(fā)動(dòng)階段[3]。誠然，瀘州新農(nóng)合門診統(tǒng)籌的推行有助于進(jìn)一步提高參合農(nóng)民的受益水平，改善其健康狀況，但鑒于國內(nèi)其他已開展此項(xiàng)工作的地區(qū)在試點(diǎn)中暴露的一些問題，以及瀘州地處西部、財(cái)政能力有限，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理服務(wù)能力較弱，欠缺農(nóng)村衛(wèi)生需求利用的基線數(shù)據(jù)等情況，筆者認(rèn)為，對(duì)門診統(tǒng)籌工作開展中可能存在的潛在問題要有充分的思想準(zhǔn)備和應(yīng)急方案。因此，本文圍繞瀘州新農(nóng)合門診統(tǒng)籌的相關(guān)情況作如下探討。

1 瀘州新農(nóng)合家庭賬戶運(yùn)行情況分析

1.1 瀘州新農(nóng)合家庭賬戶運(yùn)行中存在的突出問題

課題組曾對(duì)瀘州一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)的參合農(nóng)民進(jìn)行抽樣調(diào)查，農(nóng)民對(duì)家庭賬戶態(tài)度排序從高到低依次是“參合積極性提高”、“患小病能及時(shí)治療”、“說不清”、“看病仍是花自己的錢，能省則省”、“少受益”、“看小病比以前更貴”、“報(bào)銷麻煩，一般不用”。排除一些農(nóng)民（選擇“說不清”項(xiàng)者）對(duì)家庭賬戶不了解，選項(xiàng) “參合積極性提高”、“患小病能及時(shí)治療”反映出家庭賬戶的優(yōu)勢，這也是新農(nóng)合制度在運(yùn)行之初能夠迅速發(fā)動(dòng)農(nóng)民參與的原因之一。但“看病仍是花自己的錢，能省則省”、“少受益”、“看小病比以前更貴”、“報(bào)銷麻煩，一般不用”幾個(gè)選項(xiàng)則反映出家庭賬戶不利于農(nóng)民互助共濟(jì)意識(shí)的培養(yǎng)、受益面較低、基金沉淀、門診次均費(fèi)用較高等問題。這一結(jié)果與國內(nèi)一些研究比較相近，彭婧[4]等的研究表明，家庭賬戶使得小病少受益（家庭賬戶金的大量沉淀），由于對(duì)門診服務(wù)利用減少，容易使小病拖成大??；鐘邃[5]等的實(shí)證研究表明，家庭賬戶設(shè)置對(duì)參合率的影響不明顯，而且加大了住院統(tǒng)籌基金的壓力，降低了住院統(tǒng)籌基金的保障效果。

另據(jù)筆者在農(nóng)村對(duì)一些新農(nóng)合經(jīng)辦人員、村干部、慢性病人及老年人的訪談情況，家庭賬戶還存在著如下問題：①經(jīng)辦管理成本較高。由于合管站需要實(shí)時(shí)對(duì)家庭賬戶的醫(yī)療消費(fèi)、賬戶余額、可用額度等情況進(jìn)行登記并輸入微機(jī)系統(tǒng)，工作量較大，經(jīng)常需要雇傭人員進(jìn)行操作。實(shí)際這部分經(jīng)費(fèi)是農(nóng)民自存自用，對(duì)其登記、管理以及資源消耗沒有很大的意義。②據(jù)很多長期患病、經(jīng)?？撮T診的患者反映，帶上合作醫(yī)療證在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室看病，費(fèi)用比自費(fèi)時(shí)更貴。③由于西部墊支參合費(fèi)情況的存在，如果村干部或村醫(yī)不能及時(shí)收回墊支款，可能引發(fā)其利用合作醫(yī)療證套取醫(yī)療款及藥品的行為。④從與住院服務(wù)的銜接上看，如某縣規(guī)定住三天院才能報(bào)銷，是為了防止小病轉(zhuǎn)住院的情況，但如果能提高門診小病的保障水平，其實(shí)可以減少此類現(xiàn)象的發(fā)生，從而有助于緩解住院統(tǒng)籌基金的壓力。

1.2 變家庭賬戶為門診統(tǒng)籌的政策初衷

變家庭賬戶為門診統(tǒng)籌，旨在緩解以上問題的出現(xiàn)，特別是針對(duì)瀘州新農(nóng)合家庭賬戶基金使用率低，基金沉淀量大的問題。其推行的意義，首先能夠提高門診利用率，促進(jìn)農(nóng)民小病及時(shí)就醫(yī)。其次有助于提高參合率和受益水平，鞏固制度建設(shè)的成果。結(jié)合左延莉[6]等的調(diào)查，實(shí)行門診統(tǒng)籌后，無論是兩周就診率還是一年門診就診率，門診統(tǒng)籌模式比家庭賬戶模式均有顯著提高，同時(shí)次均門診費(fèi)用有所降低。另有研究[4]表明，由于門診統(tǒng)籌模式促進(jìn)了參合農(nóng)民門診服務(wù)的利用，因此參合率提高，而且農(nóng)民受益后減少了宣傳發(fā)動(dòng)工作的復(fù)雜性，降低了籌資成本，而家庭賬戶模式尚沒有證實(shí)對(duì)提高農(nóng)民的參合率有幫助。

2 推行門診統(tǒng)籌的潛在問題

2.1 資金分配比例的劃分

根據(jù)四川省有關(guān)文件精神[7]，門診統(tǒng)籌資金可按照統(tǒng)籌地區(qū)當(dāng)年籌集基金總量的20%～30%提取。據(jù)瀘州健康城市項(xiàng)目的基線調(diào)查結(jié)果，瀘州農(nóng)村兩周患病率為289.3‰，高于全國農(nóng)村水平（176.7‰）?？紤]到實(shí)行門診統(tǒng)籌以后，居民的潛在醫(yī)療需求釋放以及在鄉(xiāng)鎮(zhèn)及村醫(yī)療機(jī)構(gòu)部分住院服務(wù)可能在門診解決，門診基金分配比例有待進(jìn)一步的調(diào)整。

2.2 補(bǔ)償方案的制定

目前，瀘州四縣三區(qū)的門診統(tǒng)籌報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，補(bǔ)償比例和補(bǔ)償額度按門診費(fèi)用的 30%報(bào)銷，單次門診補(bǔ)償封頂額村衛(wèi)生站9～15元，鎮(zhèn)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)12～20元，參合農(nóng)民每年門診補(bǔ)助費(fèi)用封頂線為40～60元。筆者根據(jù)某鎮(zhèn)合管站的家庭賬戶費(fèi)用信息對(duì)月次均門診費(fèi)用和年次均門診費(fèi)用進(jìn)行計(jì)算，得到其均值為20元/人。但該費(fèi)用信息仍是不可靠的，原因是以家庭賬戶模式的合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)提供的資料來分析門診就診情況，容易低估農(nóng)民的實(shí)際就診率，家庭賬戶內(nèi)的金額用完后的門診就診情況以及不帶賬戶就診的門診就診情況無法統(tǒng)計(jì)。由于基線費(fèi)用信息的不準(zhǔn)確，目前各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)傾向于制定較保守的補(bǔ)償方案。

2.3 門診服務(wù)需求釋放

隨著門診統(tǒng)籌的實(shí)施，醫(yī)療服務(wù)需求的釋放，門診費(fèi)用呈現(xiàn)較快增長趨勢，對(duì)此需求釋放應(yīng)有充分的估計(jì)。根據(jù)需求釋放=不同級(jí)別醫(yī)院(1+因經(jīng)濟(jì)原因的未就醫(yī)率)×合作醫(yī)療人群醫(yī)療費(fèi)用÷自費(fèi)醫(yī)療人群費(fèi)用[8]，必須對(duì)“因經(jīng)濟(jì)原因的未就醫(yī)率”及“合作醫(yī)療人群醫(yī)療費(fèi)用與自費(fèi)醫(yī)療人群醫(yī)療費(fèi)用的比值”有充分的估計(jì)，而這些基線數(shù)據(jù)的取得需要制定詳細(xì)的調(diào)查方案及投入大量的資源及時(shí)監(jiān)測，瀘州市各區(qū)縣目前尚未開展這樣的統(tǒng)計(jì)調(diào)查工作。

2.4 經(jīng)辦管理服務(wù)水平較低

課題組對(duì)參合農(nóng)民總體滿意度的影響因素分析結(jié)果顯示，“新農(nóng)合了解渠道”、“是否了解報(bào)銷金額計(jì)算”、“報(bào)銷比例”、“報(bào)銷程序”、“藥品價(jià)格”、“住院選擇去的醫(yī)院等級(jí)”、“看病難看病貴”七大指標(biāo)對(duì)總體滿意度有影響，其中前四項(xiàng)指標(biāo)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理工作有密切的關(guān)聯(lián)，后三項(xiàng)指標(biāo)則可通過經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)費(fèi)用監(jiān)控進(jìn)行一定的控制。換言之，如果經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理服務(wù)水平不能提升的話，無論是住院統(tǒng)籌還是門診統(tǒng)籌其實(shí)際運(yùn)行效果都會(huì)受到影響。

在費(fèi)用控制方面，瀘州新農(nóng)合采用的支付方式主要為按項(xiàng)目付費(fèi)，另有少量的單病種及次均費(fèi)用考核，在預(yù)付制特別是總量控制方面缺乏管理經(jīng)驗(yàn)。由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦資源的匱乏，經(jīng)辦人員每月一次對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查往往流于形式。協(xié)議文本過于籠統(tǒng)，缺乏詳細(xì)的量化考評(píng)指標(biāo)，協(xié)議對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理力度較弱。

在信息化建設(shè)和管理工作上，突出表現(xiàn)在信息系統(tǒng)內(nèi)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)空白，很多地方尚依賴手工臺(tái)賬運(yùn)作。經(jīng)辦人員缺乏相應(yīng)的信息操作基礎(chǔ)知識(shí)。系統(tǒng)模塊功能與實(shí)際工作需求不相匹配，特別是在數(shù)據(jù)分析及基金測算方面未能發(fā)揮有效作用。

3 推行門診統(tǒng)籌的工作重點(diǎn)

3.1 完善基線資料，健全門診統(tǒng)籌基金測算管理

新農(nóng)合基金分配、補(bǔ)償方案的測算，是以疾病發(fā)生頻度和疾病費(fèi)用分布為基礎(chǔ)，按照一定的計(jì)算公式取得的。疾病發(fā)生頻度，即就診率、住院率通過入戶調(diào)查取得。疾病費(fèi)用分布，需要收集統(tǒng)籌地區(qū)所有門診、住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用信息。這些基線資料的獲得是進(jìn)行新農(nóng)合基金測算的基礎(chǔ)。尚有部分區(qū)縣沒有進(jìn)行科學(xué)系統(tǒng)的入戶調(diào)查，其搜集到的機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)信息也是不全面的，因此出現(xiàn)在住院統(tǒng)籌補(bǔ)償過程中，由于缺乏對(duì)潛在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的合理估計(jì)使基金出險(xiǎn)的情況。由于缺乏對(duì)醫(yī)療費(fèi)用上漲和基金支出的合理測算，一些地區(qū)在基金結(jié)余較多時(shí)，過快過急的提高了報(bào)銷比例、擴(kuò)大了藥品和服務(wù)報(bào)銷目錄，致使新的年度基金預(yù)警、補(bǔ)償方案面臨重新調(diào)整。如此頻繁的政策變動(dòng)，容易引起參合農(nóng)民反感，政府政策公信力下降。以往的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)提示應(yīng)加強(qiáng)門診統(tǒng)籌基金測算管理的重要性。

建議相關(guān)主管部門聯(lián)絡(luò)高校科研院、所開展專門的入戶調(diào)查，建立起新農(nóng)合運(yùn)行成效評(píng)估的統(tǒng)計(jì)分析制度，同時(shí)在對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理過程中，嚴(yán)格就診、住院情況和費(fèi)用信息的登記、報(bào)送制度，并注重對(duì)基金收支情況的動(dòng)態(tài)分析，真正做到“以收定支，量入為出、略有結(jié)余”，保障廣大參合農(nóng)民的健康權(quán)益。

3.2 強(qiáng)化對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管

3.2.1 實(shí)行平均醫(yī)療費(fèi)用通報(bào)和警示告誡制度

定期發(fā)布各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用狀況及不合理用藥情況的信息通報(bào)，對(duì)多次超過或嚴(yán)重超過平均醫(yī)藥費(fèi)用水平的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行警告問責(zé)并進(jìn)行專項(xiàng)檢查督促整改，連續(xù)3個(gè)月在全縣受到警告的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將暫停合作醫(yī)療報(bào)賬并限期整改，整改不合格的將取消定點(diǎn)醫(yī)療資格[9]。

3.2.2 建立監(jiān)管專班

各村成立門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償監(jiān)督管理小組，衛(wèi)生院成立領(lǐng)導(dǎo)工作專班、監(jiān)督稽查工作專班。監(jiān)管人員每周下鄉(xiāng)工作日不少于兩天，負(fù)責(zé)監(jiān)督本村衛(wèi)生室《合作醫(yī)療基本用藥目錄》和常規(guī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的公示和執(zhí)行情況，負(fù)責(zé)監(jiān)督本村村民就診行為，負(fù)責(zé)對(duì)本村與合作醫(yī)療政策相關(guān)的群眾投訴舉報(bào)的協(xié)調(diào)處理，確保參合農(nóng)民補(bǔ)償權(quán)利[10]。

3.2.3 加快縣域網(wǎng)建設(shè)

實(shí)現(xiàn)縣級(jí)合管中心與各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)連接和數(shù)據(jù)共享，發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)審核、費(fèi)用監(jiān)控和數(shù)據(jù)分析的信息優(yōu)勢，提高管理信息化水平[11]。

3.3 配套改革

3.3.1 鄉(xiāng)村一體化管理

門診統(tǒng)籌實(shí)施后，定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)下沉到村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因此鄉(xiāng)村一體化建設(shè)以及恢復(fù)工作刻不容緩。從博弈論角度的研究[12]表明，監(jiān)督能力是維持“鄉(xiāng)村一體化”的重要條件。衛(wèi)生院的監(jiān)管不力，村醫(yī)一般會(huì)選擇“半合作”策略。據(jù)瀘州有關(guān)門診統(tǒng)籌實(shí)施方案規(guī)定，“村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)者必須是甲級(jí)村衛(wèi)生站，無甲級(jí)村衛(wèi)生站的村由所在鎮(zhèn)衛(wèi)生院推薦一家申請(qǐng)定點(diǎn)，原定新農(nóng)合村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而未批準(zhǔn)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的僅負(fù)責(zé)使用家庭賬戶基金患者的診療工作，在農(nóng)民家庭賬戶基金使用完后其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格自動(dòng)取消”，則在“一體化”壟斷條件下，醫(yī)藥價(jià)格控制和質(zhì)量改進(jìn)存在問題。如果在村級(jí)定點(diǎn)服務(wù)之外存在較多的替代醫(yī)療服務(wù)且尋求替代醫(yī)療服務(wù)的成本較低的話，門診統(tǒng)籌制度可能因?yàn)槭芤娌蛔愣萑胛C(jī)。

3.3.2 村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息化建設(shè)

如文件規(guī)定把“信息系統(tǒng)終端設(shè)備在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的使用，作為申報(bào)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要條件”，如果信息技術(shù)費(fèi)用由村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)，將使很多村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被排除在定點(diǎn)之外。

3.3.3 門診統(tǒng)籌啟動(dòng)工作

縣財(cái)政需預(yù)算新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)門診統(tǒng)籌工作經(jīng)費(fèi)，確保門診統(tǒng)籌工作的有效實(shí)施。由于現(xiàn)有經(jīng)辦人員不能完成門診審核的龐雜工作任務(wù)，網(wǎng)絡(luò)審核的推行還有相當(dāng)長的時(shí)間，對(duì)承擔(dān)本鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診費(fèi)用審核、檢查并建立門診費(fèi)用補(bǔ)償臺(tái)賬的人員問題亟待解決。

[1] 衛(wèi)生部,財(cái)政部.關(guān)于做好2008年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知[Z].衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)2008,17號(hào).

[2] 全國 30%的縣開展新農(nóng)合門診統(tǒng)籌[EB/OL].(2009-4-14)[2010-3-28].http://www.chinanews.com.cn/jk/ylgg/news/2 009/04-14/1645376.shtml.

[3] 深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀 改革新農(nóng)合家庭帳戶統(tǒng)籌模式—市政府召開新農(nóng)合工作會(huì)議對(duì)新農(nóng)合門診統(tǒng)籌工作作全面部署[EB/OL].(2009-9-22)[2010-3-25].http://www.lzswsj.gov.c n/ReadNews.asp?NewsID=2293.

[4] 彭 婧,江啟成,汪和平.安徽省新農(nóng)合門診統(tǒng)籌制度運(yùn)行情況分析[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2009,(6)：400-426.

[5] 鐘 邃,周曉媛,曹念東.成都市新型農(nóng)村合作醫(yī)療家庭賬戶效果分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2006,33(1)：18-20.

[6] 左延莉,胡善聯(lián),劉 寶.新型農(nóng)材合作醫(yī)療門統(tǒng)籌補(bǔ)償模式對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用和管理方式影響[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2008,2:18-20.

[7] 四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌實(shí)施意[EB/OL].(2009-9-1)[2010-3-25].http://www.bz120.net/Article/gw cx/sjgw/200909/1825.html.

[8] 楊金俠,李林貴,李士雪.新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金測算方法研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2005，（9）：16-17.

[9] 陳玉江,剛 強(qiáng).新農(nóng)合門診統(tǒng)籌報(bào)賬基金風(fēng)險(xiǎn)分析與防范措施[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理,2008,28（9）:658-660.

[10] 馮秀成,張可平.新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診補(bǔ)償模式初探[J].社保財(cái)務(wù)理論與實(shí)踐,2006,（2）：97-101.

[11] 胡小璞,熊 偉,唐 林.提高瀘州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度服務(wù)能力的思考[J].醫(yī)學(xué)與法學(xué),2010,2（1）：51-54.

[12] 鄒 珺.“鄉(xiāng)村一體化”條件下合作醫(yī)療的博弈分析[J].中國衛(wèi)生資源,2005,8(5)：200-202.