基本醫(yī)療衛(wèi)生的公共產(chǎn)品屬性與供給干預(yù)研究

孫 婧

(東南大學(xué)人文學(xué)院，江蘇 南京 210096)

1 基本醫(yī)療衛(wèi)生的公共產(chǎn)品屬性

1.1 維護(hù)社會(huì)公平是基本醫(yī)療衛(wèi)生成為公共產(chǎn)品的倫理要求

生存權(quán)是公民最基本的權(quán)利，是社會(huì)起點(diǎn)公平的保障；健康權(quán)是生存權(quán)的重要內(nèi)容，將基本醫(yī)療衛(wèi)生納入公共產(chǎn)品范疇成為政府不可推卸的責(zé)任。約翰·羅爾斯認(rèn)為：社會(huì)選擇必須是公平的，我們并不要求收入和資源（包括衛(wèi)生保?。┓峙涞耐耆降?，但是，只有生活最差的人的狀況能有所改善，對平等的偏離才是可以容忍的。舍曼·富蘭德則指出：即便能準(zhǔn)確地確定衛(wèi)生保健的有效分配，我們可能仍會(huì)發(fā)現(xiàn)社會(huì)上許多人對這個(gè)結(jié)果感到不滿，我們需要考慮效率以外的因素，比如公平[1]?；踞t(yī)療衛(wèi)生是一種特殊的產(chǎn)品，它對于達(dá)到并保持機(jī)會(huì)均等至關(guān)重要，應(yīng)以公民的需要而非需求為基礎(chǔ)進(jìn)行分配[2]。當(dāng)然，這種需要是最小需要，僅以能夠維持公民的基本健康為目標(biāo)?；踞t(yī)療衛(wèi)生公共產(chǎn)品的供給倚賴政府介入，即政府為維持社會(huì)公平和正義，需要出面向公眾提供均等化的基本醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)。

1.2 糾正市場失靈是基本醫(yī)療衛(wèi)生成為公共產(chǎn)品的經(jīng)濟(jì)學(xué)依據(jù)

市場失靈，諸如外部性、公共產(chǎn)品供給不足、信息不對稱及壟斷等問題在基本醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域均有體現(xiàn)。基本醫(yī)療衛(wèi)生帶有明顯的正外部性，例如預(yù)防接種不僅可以減小或消除個(gè)體自己患病的可能性，也降低了將疾病傳染給他人的風(fēng)險(xiǎn)；常見病的診治不僅可以幫助個(gè)體恢復(fù)機(jī)體的正常機(jī)能，還有助于增加社會(huì)的經(jīng)濟(jì)產(chǎn)出。由于基本醫(yī)療衛(wèi)生的社會(huì)邊際收益大于個(gè)人邊際收益，由私人供給則實(shí)際供給量將小于帕累托最優(yōu)供給量，社會(huì)福利將遭受損失，因此政府應(yīng)當(dāng)負(fù)擔(dān)起這一類產(chǎn)品的供給任務(wù)。

公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療具有消費(fèi)非競爭性或低競爭性的特征，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每增加一個(gè)消費(fèi)者所引致的邊際成本微乎其微。若此類產(chǎn)品由私人提供，則意味著私人應(yīng)當(dāng)以極低價(jià)格供給，這種行為在私人市場不可能發(fā)生。同時(shí)，由于部分公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療內(nèi)容具有自然壟斷傾向，邊際收益遞增特性顯著，私人資本往往無法達(dá)到規(guī)模經(jīng)濟(jì)的標(biāo)準(zhǔn)，因而這類產(chǎn)品也只能由政府供給。

信息不對稱是基本醫(yī)療行業(yè)的另一個(gè)重要特征。正如阿羅在《不確定性和醫(yī)療保健經(jīng)濟(jì)學(xué)》中所揭示的：由于醫(yī)學(xué)知識(shí)復(fù)雜的專業(yè)技術(shù)性、患者病情的異質(zhì)性以及患者搜集信息的高交易費(fèi)用，醫(yī)療市場中的醫(yī)患雙方處于信息不對稱狀態(tài)。信息經(jīng)濟(jì)學(xué)認(rèn)為，信息不對稱必然引發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)實(shí)中一些醫(yī)院和醫(yī)生憑借信息優(yōu)勢對患者進(jìn)行“誘導(dǎo)需求”，產(chǎn)生了損害聲譽(yù)的敗德行為。與同樣存在信息不對稱的其他領(lǐng)域相比，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有不可重復(fù)、不可更改和不可逆轉(zhuǎn)的特性，一旦產(chǎn)生不良后果，社會(huì)負(fù)面影響更大。因此，作為公共利益代表的政府必須彌補(bǔ)這一市場缺陷，出面供給基本醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品。

此外，資本和技術(shù)準(zhǔn)入的壁壘使一些大中型醫(yī)院實(shí)際處于不完全競爭甚至壟斷的市場結(jié)構(gòu)。為防止醫(yī)院之間勾結(jié)，政府有必要對基本醫(yī)療的質(zhì)量和價(jià)格進(jìn)行干預(yù)，以保證基本醫(yī)療公共服務(wù)的可及性和公平性。

1.3 抵御經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)是基本醫(yī)療衛(wèi)生成為公共產(chǎn)品的外部原因

卡梅倫原則顯示，一個(gè)國家對國際市場依賴性的加強(qiáng)或其國內(nèi)市場開放程度的提高，均會(huì)引發(fā)較高的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。對此政府應(yīng)當(dāng)提供全方位的公共服務(wù)和社會(huì)保障計(jì)劃，以減輕勞動(dòng)力市場所受的沖擊，即一國的公共服務(wù)發(fā)展水平應(yīng)與其國際化水平成正比。加入WTO后中國的對外貿(mào)易依存度保持在42%～67%的較高水平，因此政府必須織就經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的安全保護(hù)網(wǎng)，而提供基本醫(yī)療衛(wèi)生公共產(chǎn)品正是其中的措施之一[3]。

2 公共衛(wèi)生產(chǎn)品的供給干預(yù)分析

在我國最新的權(quán)威文件中，疾病防控、婦幼保健、健康教育、應(yīng)急救治和計(jì)劃生育等內(nèi)容被列為公共衛(wèi)生項(xiàng)目。市場經(jīng)濟(jì)國家的政府一般通過“直接或間接提供”、“補(bǔ)貼”以及“規(guī)制”等手段對公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療的產(chǎn)品供給進(jìn)行干預(yù)，使基本醫(yī)療衛(wèi)生的規(guī)模和質(zhì)量達(dá)到預(yù)定目標(biāo)[4]。

2.1 直接提供

在市場經(jīng)濟(jì)國家中，政府雖然是公共產(chǎn)品的供給者，但其往往采取授權(quán)或簽訂合同的方式將服務(wù)委托給廠商提供，而只在特殊領(lǐng)域?qū)嵭兄苯庸┙o。公共衛(wèi)生在絕大多數(shù)國家屬于后一種情形。2009年4月公布的國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確了中國政府直接舉辦公共衛(wèi)生的責(zé)任，決定免費(fèi)向城鄉(xiāng)居民提供均等化的公共衛(wèi)生服務(wù)。這一舉措是對“要求分享社會(huì)中的各種生存手段的權(quán)利的普遍化”的響應(yīng)，其積極影響有兩方面[5]：一方面，有利于降低國家衛(wèi)生總費(fèi)用。根據(jù)世界銀行測算，發(fā)展中國家的公共衛(wèi)生若能覆蓋 80%的人口，則可以減少本國32%的疾病負(fù)擔(dān)。作為促進(jìn)健康產(chǎn)出的重要手段，全民性的公共衛(wèi)生服務(wù)不僅能降低發(fā)病率，而且可以有效推遲個(gè)體疾病發(fā)生的時(shí)間，以延長人們健康狀態(tài)年限的方式降低衛(wèi)生費(fèi)用、增加經(jīng)濟(jì)產(chǎn)出[6]；一方面，有利于扭轉(zhuǎn)弱勢群體在醫(yī)療衛(wèi)生體系中的不利狀態(tài)。發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，窮人的健康狀況對公共衛(wèi)生產(chǎn)品的邊際反應(yīng)更為強(qiáng)烈，公共衛(wèi)生支出能以較低的機(jī)會(huì)成本換回較高的邊際收益[7]。

當(dāng)然，“政府直接提供”也會(huì)導(dǎo)致公共衛(wèi)生產(chǎn)品的供給因缺乏來自其他供給者的競爭而出現(xiàn)低效率問題，對此短期內(nèi)可以通過開展內(nèi)部績效考核提高公共衛(wèi)生服務(wù)的運(yùn)轉(zhuǎn)效率；長期則可在培育其他有資質(zhì)的服務(wù)提供者的基礎(chǔ)上進(jìn)行一些項(xiàng)目的競爭式購買來解決這一問題。

2.2 補(bǔ)貼

政府用稅收提供公共衛(wèi)生產(chǎn)品的理論依據(jù)是社會(huì)關(guān)懷的外部性，即人們會(huì)對別人所受到的關(guān)懷與對待感到關(guān)心，即使他們自己與此不直接相關(guān)。政府對公共衛(wèi)生產(chǎn)品進(jìn)行補(bǔ)貼不會(huì)損害經(jīng)濟(jì)效率，這是因?yàn)楦辉Ｈ后w是政府稅收的主要?dú)w宿，在貨幣邊際效用遞減規(guī)律的作用下，貧困群體從公共衛(wèi)生產(chǎn)品補(bǔ)貼中獲得的效用將高于富裕群體納稅所造成的效率損失，社會(huì)整體福利呈帕累托改進(jìn)狀態(tài)。

中國的公共衛(wèi)生補(bǔ)貼完全流向了公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)而非居民個(gè)人，政府通過公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供統(tǒng)一的公共衛(wèi)生產(chǎn)品而未對個(gè)人偏好予以考慮。選擇此種補(bǔ)貼結(jié)構(gòu)的假設(shè)前提是個(gè)人理性的有限性，即如果政府將補(bǔ)貼發(fā)給居民，某些個(gè)體可能因?yàn)榍啡弊R(shí)別能力而未能消費(fèi)政府認(rèn)定的有益物品。補(bǔ)貼給予公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能夠彌補(bǔ)上述缺陷，政府通過公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)強(qiáng)制公眾消費(fèi)預(yù)防接種之類的優(yōu)效品，可以達(dá)到提高居民健康水平的目的，體現(xiàn)出其對公眾的“父式關(guān)愛”。

2.3 規(guī)制

中國政府直接提供免費(fèi)的均等化的公共衛(wèi)生服務(wù)，其初衷是使公眾不受門檻限制、平等地享用合格的公共衛(wèi)生產(chǎn)品。但是，公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的壟斷地位成為影響其服務(wù)質(zhì)量的潛在因素。作為對外部競爭約束的替代，政府必須出面對公共衛(wèi)生提供公共產(chǎn)品的行為加以規(guī)制，做出關(guān)于安全標(biāo)準(zhǔn)、價(jià)格規(guī)范、藥品供應(yīng)和廢棄物監(jiān)管等方面的制度安排。由于公共衛(wèi)生的收支全部納入政府預(yù)算，政府擁有公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的成本、技術(shù)等方面的完全信息，規(guī)制可以克服由各公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分散決策造成的供給過程中的產(chǎn)品質(zhì)量低下及分配不平衡問題。

3 基本醫(yī)療產(chǎn)品的供給干預(yù)分析

3.1 間接提供

在我國，基本醫(yī)療產(chǎn)品主要由政府舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供，政府只是間接供給者。之所以未借助市場機(jī)制提供基本醫(yī)療產(chǎn)品，是因?yàn)檎獙?shí)現(xiàn)“滿足相同需要者”的水平公平，避免基本醫(yī)療公共服務(wù)出現(xiàn)對對象的選擇性和歧視性。政府之所以只選擇“間接提供”的基本醫(yī)療產(chǎn)品供給方式，是因?yàn)橄鄬τ诠残l(wèi)生需求，公眾的基本醫(yī)療需求不僅規(guī)模龐大而且異質(zhì)性突出，委托專業(yè)技術(shù)機(jī)構(gòu)提供此類產(chǎn)品更能滿足效率和效果的要求。

在基本醫(yī)療產(chǎn)品的授權(quán)委托提供過程中，政府與醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)成了契約關(guān)系。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否能按照事先約定提供出雙方認(rèn)同的基本醫(yī)療產(chǎn)品，關(guān)鍵在于政府能否將醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)檎嬲姆菭I利機(jī)構(gòu)。非營利機(jī)構(gòu)的基本特征是不可分配約束（no distribution constraint ），任何個(gè)人不擁有對非營利機(jī)構(gòu)盈余的合法要求權(quán)。契約失靈理論指出，在消費(fèi)者很難或無法檢驗(yàn)所購買產(chǎn)品的數(shù)量或質(zhì)量時(shí)，非營利機(jī)構(gòu)有明顯的存在優(yōu)勢。非營利性醫(yī)院沒有動(dòng)力將追求正的凈收益作為一般規(guī)則，其內(nèi)部預(yù)算約束只要求由患者帶來的收入與政府補(bǔ)貼之和等于醫(yī)院的成本。《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》已經(jīng)明確給出“將政府舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)打造成真正意義上的非營利機(jī)構(gòu)”的具體路徑：①政府要求公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)對基本醫(yī)療產(chǎn)品按照“扣除財(cái)政補(bǔ)助后的服務(wù)成本”收費(fèi)；②對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)因提供基本醫(yī)療產(chǎn)品而產(chǎn)生的“收入低于成本”問題，國家將采取“專項(xiàng)支出補(bǔ)足其差額”的措施予以解決。

3.2 補(bǔ)貼

對基本醫(yī)療產(chǎn)品進(jìn)行補(bǔ)貼同樣源于道德經(jīng)濟(jì)的力量。正如波利所言[8]：“總體看來，渴望消除可治愈卻未治愈的疾病或傷害對他人造成的非經(jīng)濟(jì)是人類的共同特征。至少在一定程度上，我們中的大多數(shù)都愿意拿出我們的部分收入去幫助受到疾病折磨的人?！?/p>

我國政府將基本醫(yī)療補(bǔ)貼對象分為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和居民個(gè)體兩類，補(bǔ)貼形式有資金補(bǔ)助和稅收豁免兩種。其中，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼具以上兩種形式的補(bǔ)貼，而居民個(gè)體的補(bǔ)貼僅限于資金補(bǔ)助。就經(jīng)濟(jì)效應(yīng)而言，政府給予公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)貼屬于隱性補(bǔ)貼，這種補(bǔ)貼會(huì)扭曲基本醫(yī)療產(chǎn)品的價(jià)格進(jìn)而損害效率，并且其所能達(dá)到的效用水平也低于等額顯性補(bǔ)貼（政府給予居民的用于基本醫(yī)療消費(fèi)的補(bǔ)貼）的效用。但是，政府近期仍然保持并加大了對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)貼力度，緣由之一在于政府期待通過財(cái)政注入將基本醫(yī)療產(chǎn)品的價(jià)格降至合理區(qū)間，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療公共服務(wù)的可及性；緣由之二是經(jīng)濟(jì)學(xué)原理表明，當(dāng)基本醫(yī)療產(chǎn)品供給曲線的斜率為正時(shí)，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)貼所引致的好處將由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和居民分享。此外，為擁有對基本醫(yī)療產(chǎn)品供給行為的足夠的“話語權(quán)”，客觀上政府也需要加大對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)貼的力度，以使公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分享有基本醫(yī)療產(chǎn)品補(bǔ)貼。政府之所以補(bǔ)貼居民個(gè)體，是要使消費(fèi)者能夠?qū)⑨t(yī)療機(jī)構(gòu)“用腳投票”，以此促進(jìn)基本醫(yī)療產(chǎn)品直接供給者之間的競爭。在居民個(gè)體補(bǔ)貼的內(nèi)部，有針對貧困群體實(shí)施的特種補(bǔ)貼——醫(yī)療救助。這是因?yàn)椋卺t(yī)保付費(fèi)后個(gè)別個(gè)體對基本醫(yī)療產(chǎn)品的支付能力仍顯不足，為落實(shí)基本醫(yī)療服務(wù)的公平要義，政府必須出面予以扶助。

3.3 規(guī)制

基本醫(yī)療產(chǎn)品是特殊的基本產(chǎn)品，為使其達(dá)到可接受的標(biāo)準(zhǔn)，政府必須對其供給行為加以規(guī)制。規(guī)制應(yīng)當(dāng)涵蓋“基本醫(yī)療產(chǎn)品供給的直接制約因素”和“影響供給的外圍因素”兩個(gè)層面。從國際實(shí)踐看，費(fèi)率規(guī)制、質(zhì)量規(guī)制和數(shù)量規(guī)制構(gòu)成了基本醫(yī)療產(chǎn)品供給諸多規(guī)制措施的核心內(nèi)容。費(fèi)率規(guī)制適用于以服務(wù)項(xiàng)目或患者為結(jié)算單位的基本醫(yī)療產(chǎn)品。成熟的費(fèi)率規(guī)制通常采取預(yù)先支付和按病種付費(fèi)的操作方式，其中前者是在基本醫(yī)療服務(wù)發(fā)生前即已設(shè)定支付費(fèi)率；后者是每一病種對應(yīng)統(tǒng)一的支付費(fèi)率。兩者均遵循公共產(chǎn)品的邊際定價(jià)原則。由于基本醫(yī)療產(chǎn)品成本高出價(jià)格的部分得不到補(bǔ)償，只有具備成本和資源優(yōu)勢的醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能獲得生存優(yōu)勢。發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗(yàn)顯示，費(fèi)率規(guī)制使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為嚴(yán)格意義上的價(jià)格接受者，其收治的病人的病情嚴(yán)重程度較之以往普遍上升，且對服務(wù)質(zhì)量無不良影響。盡管費(fèi)率規(guī)制影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過正常價(jià)格向消費(fèi)者發(fā)出效率信號，但鑒于其可強(qiáng)力抑制醫(yī)療費(fèi)用上漲的作用，應(yīng)在我國基本醫(yī)療領(lǐng)域廣泛推行。質(zhì)量規(guī)制的基本精神是“不為不合格的產(chǎn)品或服務(wù)付費(fèi)”。質(zhì)量規(guī)制一般通過許可證制度、合格鑒定和審查制度等形式完成。其中，許可證制度包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)行業(yè)準(zhǔn)入規(guī)定和醫(yī)護(hù)人員從業(yè)批準(zhǔn)；審查制度包括依據(jù)特定標(biāo)準(zhǔn)對門診和住院基本醫(yī)療產(chǎn)品質(zhì)量的分別核查。由于消費(fèi)者基本不可能對醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量做出準(zhǔn)確評價(jià)，因而行政機(jī)構(gòu)的審查事實(shí)上成為外在控制基本醫(yī)療產(chǎn)品質(zhì)量的主要力量。當(dāng)前，應(yīng)在全國范圍內(nèi)統(tǒng)一疾病診療規(guī)范、藥品質(zhì)量管理規(guī)范，完成基本病種的標(biāo)準(zhǔn)化，使質(zhì)量規(guī)制能夠通過質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)法規(guī)進(jìn)行。數(shù)量規(guī)制通常采取非直接方式進(jìn)行，如對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行投資審核等。由于基本醫(yī)療產(chǎn)品數(shù)量規(guī)制的目標(biāo)是公共服務(wù)供給總體充分并且地區(qū)分布均衡，因而投資審核應(yīng)將重點(diǎn)放在重復(fù)投資的審核上。

[1] 舍曼·富蘭德.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)[M]. 北京：中國人民大學(xué)出版社，2006：475.

[2] 舍曼·富蘭德.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)[M]. 北京：中國人民大學(xué)出版社，2006：466.

[3] 中國國家統(tǒng)計(jì)局.中國統(tǒng)計(jì)年鑒2009.[EB/OL].(2010-4-20).http://www.stats.gov.cn/tjsj/ndsj.

[4] 國務(wù)院.關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見[Z].中發(fā)[2009]6號.

[5] 弗蘭茨·克薩維爾·考夫曼.社會(huì)福利國家面臨的挑戰(zhàn)[M]. 北京：商務(wù)印書館，2004：32.

[6] 陳昌盛，蔡躍洲.國政府公共服務(wù)：體制變遷與地區(qū)綜合評估[M]. 北京：中國社會(huì)科學(xué)出版社，2007：109.

[7] 舍曼·富蘭德.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)[M]. 北京：中國人民大學(xué)出版社，2006：114.

[8] 舍曼·富蘭德.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)[M]. 北京：中國人民大學(xué)出版社，2006：522.