國外執(zhí)業(yè)醫(yī)師監(jiān)管與考評文獻(xiàn)的情報(bào)學(xué)分析

張紅麗，劉 巖

（山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技信息研究所，山東 濟(jì)南 250062）

執(zhí)業(yè)醫(yī)師是醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的具體實(shí)施者，是提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、保障公眾及時(shí)方便獲取優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的關(guān)鍵行為人。歐美等西方國家對執(zhí)業(yè)醫(yī)師的監(jiān)督管理和考核評價(jià)已有上百年歷史，充分借鑒國外執(zhí)業(yè)醫(yī)師監(jiān)管與考評方面的成功經(jīng)驗(yàn)與做法，對減少我們重復(fù)實(shí)踐探索、避免重走國外同行的彎路、加快我國執(zhí)業(yè)醫(yī)師監(jiān)管與考評的現(xiàn)代化步伐具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 研究方法

本研究采取文獻(xiàn)回顧及情報(bào)學(xué)分析的方法，收集、整理并分析國外關(guān)于執(zhí)業(yè)醫(yī)師監(jiān)管與考評方面的文獻(xiàn)信息，并進(jìn)行概括和總結(jié)。

1.2 技術(shù)路線

1.預(yù)檢文獻(xiàn)，確定檢索策略；2.檢索數(shù)據(jù)庫，收集文獻(xiàn)；3.剔除不相關(guān)文獻(xiàn)，保證文獻(xiàn)的相關(guān)；4.確定文獻(xiàn)，查閱全文收集相關(guān)信息；5.根據(jù)內(nèi)容進(jìn)行情報(bào)分析并提煉；6.結(jié)合相關(guān)知識，對文獻(xiàn)分析結(jié)果進(jìn)行科學(xué)合理的概括。

1.3 檢索策略

利用PUBMED、Medline光盤及EMCC等外文文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，采用以下檢索策略：“Physician*” and (“organiz*”or“administ*”or“supervis*”or“govern*”or“evaluat*”or“performance”or“examin*” or “manage*”or“beh-avior”)，收集到相關(guān)文獻(xiàn)4367篇；經(jīng)文獻(xiàn)去重、主題相關(guān)篩選，最終確定102篇文獻(xiàn)為研究對象。

2 國外執(zhí)業(yè)醫(yī)師監(jiān)管考評的情報(bào)分析結(jié)果

2.1 執(zhí)業(yè)醫(yī)師的監(jiān)管組織

專業(yè)組織在醫(yī)師管理中發(fā)揮了重要作用。文獻(xiàn)資料顯示，國外行業(yè)協(xié)會或?qū)I(yè)學(xué)術(shù)組織如醫(yī)師協(xié)會、醫(yī)師專業(yè)援助委員會、醫(yī)師工會、病案管理協(xié)會、醫(yī)師心理支持與監(jiān)督小組、醫(yī)師工作小組等在醫(yī)師管理中起了重要作用。2001年英國成立的國家臨床評估局(National Clinical Assessment Authority)[1]，在醫(yī)師監(jiān)管方面更多地承擔(dān)了一些管理和評價(jià)職能，其工作模式、監(jiān)管內(nèi)容、工作成效等多個(gè)方面都有可借鑒之處。

2.2 執(zhí)業(yè)醫(yī)師監(jiān)管方式

2.2.1 參與式風(fēng)險(xiǎn)管理

將醫(yī)生納入到風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)踐中，能夠提高管理效能與醫(yī)師的風(fēng)險(xiǎn)意識，督促醫(yī)師遵循實(shí)踐指南。在澳大利亞，參與式風(fēng)險(xiǎn)管理主要通過醫(yī)生間交流、病人與醫(yī)師的交流、不良醫(yī)療結(jié)果的管理、治療安排、診斷處方/治療這六個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行[2]。

2.2.2 激勵(lì)式管理

激勵(lì)可以劃分為三種類型：一是精神激勵(lì)，如專業(yè)、使命感等；二是社會精神激勵(lì)，如榮譽(yù)授予、工作環(huán)境改善等；三是經(jīng)濟(jì)激勵(lì)，如薪水、獎(jiǎng)金等。醫(yī)師表現(xiàn)受這三種激勵(lì)的共同影響而不是僅受單一激勵(lì)的影響。其中物質(zhì)與經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)對招募新人更有影響，而社會精神獎(jiǎng)勵(lì)對挽留人才、減少人才流失影響更大。

2.2.3 自我管理

文獻(xiàn)資料顯示，醫(yī)師的自我管理是一個(gè)比獎(jiǎng)勵(lì)制度更強(qiáng)有力的激勵(lì)措施。一份初級保健醫(yī)師的調(diào)查研究結(jié)果證明，既往采用的獎(jiǎng)勵(lì)制度在分配和形成的工作氛圍上有一定的缺陷，權(quán)力下放的自我管理更具有強(qiáng)大動力[3]。

2.3 執(zhí)業(yè)醫(yī)師監(jiān)督管理的內(nèi)容

2.3.1 醫(yī)師診療質(zhì)量的管理

（1）臨床決策的控制管理：雙醫(yī)師定期審查病例是改變大多數(shù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師不例行檢查自己結(jié)論習(xí)慣的有效控制措施[4]?！俺块g報(bào)告”對于全科醫(yī)生而言，也是能夠獲得各種條件下的診療管理的相關(guān)信息，并能促進(jìn)全科醫(yī)師和住院醫(yī)師加強(qiáng)溝通的一種有效方式。（2）診斷檢查項(xiàng)目的控制：醫(yī)生開的診斷檢查項(xiàng)目現(xiàn)在日益增多，但是很多檢查根據(jù)既定的、循證的規(guī)則來看并非是必要的。對其進(jìn)行干預(yù)的策略包括以下元素：醫(yī)生個(gè)人反饋報(bào)告（其中包括與同事進(jìn)行比較的信息）、國家循證醫(yī)學(xué)指南、全面質(zhì)量管理小組（提高質(zhì)量為主旨）的例會等。（3）循證醫(yī)學(xué)干預(yù)：對參與循證醫(yī)學(xué)干預(yù)的醫(yī)師而言，均認(rèn)為這種干預(yù)是一種實(shí)用的方法。循證醫(yī)學(xué)的干預(yù)活動給醫(yī)療實(shí)踐提出了更科學(xué)的建議，促進(jìn)了當(dāng)事人與其他專家的互動。

2.3.2 醫(yī)師工作效率的管理

醫(yī)師工作效率的提高可以采用以下措施：減少不必要的官僚作風(fēng)，合理的配給醫(yī)療管理資源，提高醫(yī)生在資源管理中的參與，增強(qiáng)激勵(lì)機(jī)制，確定和建立評價(jià)基層醫(yī)療產(chǎn)出的標(biāo)準(zhǔn)，以及通過一個(gè)由公共衛(wèi)生管理機(jī)關(guān)主辦的醫(yī)療培訓(xùn)的鼓勵(lì)政策等[5]。

2.3.3 醫(yī)師道德倫理的管理

在這方面主要有企業(yè)建議的管理準(zhǔn)則和醫(yī)學(xué)專家建議的管理準(zhǔn)則。醫(yī)療技術(shù)協(xié)會(Adva Med)的創(chuàng)建是為了指導(dǎo)醫(yī)師的倫理互動，建立聯(lián)合衛(wèi)生人類服務(wù)總檢察署，促進(jìn)醫(yī)療設(shè)備行業(yè)的道德與法律的結(jié)合。美國骨外科學(xué)會(AAOS)于2006年5月起草了專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的建議，建議應(yīng)采取強(qiáng)制性最低標(biāo)準(zhǔn)。此將有助于建立道德倫理管理的醫(yī)師行業(yè)關(guān)系。

2.3.4 醫(yī)師負(fù)性行為的管理

負(fù)性行為亦稱破壞性行為，通常包括煽動、破壞、挑釁等。它能夠引起緊張、焦慮、沮喪和憤怒，阻礙交流和協(xié)作，導(dǎo)致本可避免的醫(yī)療失誤和其他問題。衛(wèi)生部門需知道其重要性，很好的調(diào)查了解其原因，組織有針對性的教育和培訓(xùn)計(jì)劃，減少負(fù)性行為發(fā)生的可能性。同時(shí)應(yīng)制定適當(dāng)?shù)恼摺?biāo)準(zhǔn)和程序來有效地處理這個(gè)問題，提高規(guī)范行為的標(biāo)準(zhǔn)，提高醫(yī)護(hù)隊(duì)伍溝通的整體效能[6]。

2.3.5 醫(yī)師工作壓力與工作滿意度的管理

有監(jiān)督和心理洞察能力的醫(yī)師支援小組，為減輕醫(yī)療工作的負(fù)擔(dān)和預(yù)防失落感及醫(yī)生損害提供了一個(gè)簡單而有力的幫助。德國的研究證實(shí)，繼續(xù)學(xué)習(xí)機(jī)會、職業(yè)安全感、行政管理范圍、同事間關(guān)系以及能否獲得專業(yè)技術(shù)等是影響醫(yī)師工作滿意度的因素。在美國職業(yè)安全感、財(cái)政獎(jiǎng)勵(lì)、與同事的互動交流與合作關(guān)系管理等是影響整體工作滿意度的重要指標(biāo)[7]。

2.3.6 醫(yī)師雙重執(zhí)業(yè)的政策和監(jiān)管

國際上關(guān)于雙重執(zhí)業(yè)的監(jiān)管辦法存在較大差異。許多國家允許醫(yī)師雙重執(zhí)業(yè)，但會有不同的規(guī)定防止或減輕其可能產(chǎn)生的不利后果。由于政府追求的往往是最大服務(wù)質(zhì)量，因此醫(yī)師雙重執(zhí)業(yè)一方面可以通過政府干預(yù)限制，另一方面也可由私營醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供同類同質(zhì)的服務(wù)來加以影響。奧地利和意大利已經(jīng)在實(shí)行這種辦法。而英、法等國則實(shí)行雙重執(zhí)業(yè)醫(yī)師雙重工作所得最大收益設(shè)限制。另外為公共部門的醫(yī)師提供更高的薪金、津貼或其他福利待遇或許可以阻礙雙重執(zhí)業(yè)，葡萄牙和西班牙都選擇這種方式應(yīng)對雙重執(zhí)業(yè)。而德國和愛爾蘭則使用允許醫(yī)師可在公共部門進(jìn)行某些私人執(zhí)業(yè)的方法應(yīng)對雙重執(zhí)業(yè)[8]。

2.3.7 醫(yī)師年齡、性別的管理

（1）有認(rèn)知障礙的老年醫(yī)師的管理：在醫(yī)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)中，應(yīng)對有認(rèn)知障礙的醫(yī)師做與年齡有關(guān)的檢查，并嚴(yán)格規(guī)范對他們所發(fā)生醫(yī)療失誤后的評估。最終決定醫(yī)師是否能繼續(xù)他們的事業(yè)的因素是能力，而不是因?yàn)槟挲g而強(qiáng)迫退休[9]；（2）要有針對女醫(yī)師的管理計(jì)劃；（3）婦女和少數(shù)民族在醫(yī)療管理中代表性不足，對此要予以鼓勵(lì)和支持。這也必然會對醫(yī)療管理中婦女與少數(shù)民族的管理有一定影響。

2.3.8 醫(yī)師繼續(xù)教育與職業(yè)發(fā)展管理

（1）醫(yī)生業(yè)務(wù)培訓(xùn)的管理：由選定的監(jiān)督員對學(xué)員的臨床和學(xué)習(xí)表現(xiàn)進(jìn)行檢查并認(rèn)證，監(jiān)督員的報(bào)告每半年一次提交給醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)院、研究生醫(yī)學(xué)研究院或衛(wèi)生部和培訓(xùn)委員會等各個(gè)機(jī)構(gòu)[10]。（2）可持續(xù)職業(yè)發(fā)展管理：可持續(xù)職業(yè)發(fā)展(CPD)在英國已經(jīng)形成了獨(dú)立的、備受醫(yī)生關(guān)注的領(lǐng)域，它對個(gè)人和組織都有重要意義?？沙掷m(xù)執(zhí)業(yè)發(fā)展主要是通過繼續(xù)教育的形式來完成的[11]。（3）醫(yī)生職業(yè)生涯的管理：由于醫(yī)生的工作壓力容易導(dǎo)致工作倦怠，因此組織管理部門應(yīng)考慮建立減少醫(yī)生倦怠情緒的組織環(huán)境。在塑造醫(yī)生職業(yè)生涯中，管理者需要考慮包括新醫(yī)師雇員加入該組織、生產(chǎn)力指標(biāo)、對安全問題的回應(yīng)、行政和政策問題、多樣性和成長機(jī)會等在內(nèi)的關(guān)鍵問題[12]。

2.4 執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核評價(jià)的方法[13～14]

2.4.1 醫(yī)師自我評估

主要包括臨床實(shí)踐能力，如診斷檢查、治療方案、管理復(fù)雜醫(yī)療問題的患者等；病人的社會心理學(xué)如疾病心理學(xué)等方面的管理；人文與醫(yī)患溝通，如溝通的有效性與尊重病人的權(quán)利；個(gè)人職業(yè)發(fā)展的自我管理等。根據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)生準(zhǔn)確地進(jìn)行自我評價(jià)的能力有限，現(xiàn)在對醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展和能力評估可能需要更多的依靠外部評價(jià)。

2.4.2 病人評估

主要包括人文、溝通、病人滿意度、投訴等方面。采用病人反饋的方法有個(gè)前提，即病人能判斷人際關(guān)懷等方面的質(zhì)量，而且所用的評估技術(shù)能準(zhǔn)確獲得病人的意見。盡管病人和醫(yī)生對于治療的質(zhì)量有不同的觀點(diǎn)，但是沒有誰比病人更適合去評價(jià)人際關(guān)懷的表現(xiàn)。

2.4.3 醫(yī)療同行/同事/咨詢醫(yī)師評估

與醫(yī)師自我評估方面相同。但醫(yī)生對自己或自己的同事表現(xiàn)的評估在實(shí)際表現(xiàn)上代表性不夠好，因此同行評價(jià)作為績效評估通常是不可靠的。

2.4.4 非醫(yī)療工作者評估

非醫(yī)療工作者包括人文、溝通、團(tuán)隊(duì)合作以及醫(yī)療行業(yè)外的有關(guān)人員所做出的對醫(yī)師工作的評估評價(jià)。

2.5 執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核評價(jià)的內(nèi)容

2.5.1 醫(yī)師專業(yè)技能評估

醫(yī)師專業(yè)技能評估是指一系列直接或間接的對醫(yī)師臨床診斷治療技術(shù)和能力的考核措施。通過系統(tǒng)和標(biāo)準(zhǔn)化的分析有助于醫(yī)師綜合能力的評估，但它們只能作為評估的一部分。隨著培訓(xùn)和臨床實(shí)踐的深入，醫(yī)師的理論和實(shí)踐技能都變得更加多樣化。就目前而言還沒有一種方法可以對醫(yī)師臨床技能的高風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估[15]。

2.5.2 醫(yī)師的業(yè)績評估

包括生產(chǎn)率、相對價(jià)值、費(fèi)用、收治人數(shù)/工作時(shí)數(shù)等方面的定性與定量評價(jià)[16]。

2.5.3 醫(yī)師人文素質(zhì)的評估

人文素質(zhì)的指標(biāo)表現(xiàn)在人性博愛、人道行為與人道醫(yī)師。人道的醫(yī)師有四個(gè)獨(dú)特的品質(zhì)特征：技術(shù)能力、仁慈的態(tài)度、人文理念知識、人文的行為。醫(yī)生的人文素質(zhì)評價(jià)還必須包括態(tài)度、知識和行為等形式的測試。測試醫(yī)師某一人文特征具備，并不能確保其他領(lǐng)域的能力和知情同意要求的知識之具備，如不能保證具備與病人有效討論問題的能力一樣。管理者強(qiáng)調(diào)人道醫(yī)師的培養(yǎng)，重在提升醫(yī)師在臨床上的人文和溝通技巧[17]。

3 研究小結(jié)

臨床醫(yī)師監(jiān)管大多依靠行業(yè)協(xié)會或?qū)I(yè)學(xué)術(shù)組織。國外的專業(yè)組織如醫(yī)師協(xié)會、病案管理協(xié)會、醫(yī)師協(xié)助委員會，以及英國國家臨床評估局等，在執(zhí)業(yè)醫(yī)師的監(jiān)督管理中發(fā)揮了重要的作用，有許多值得我們學(xué)習(xí)之處。

臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師監(jiān)管的內(nèi)容涉及到專業(yè)組織、參與方式、激勵(lì)管理、質(zhì)量控制、倫理道德、工作壓力與滿意度、技能與人文培訓(xùn)管理等多個(gè)方面。針對醫(yī)師的薪酬激勵(lì)，是激勵(lì)式管理文獻(xiàn)中討論較多的一種管理策略。醫(yī)療質(zhì)量控制管理研究中亦涉及到執(zhí)業(yè)醫(yī)師的多個(gè)方面。此外，醫(yī)師的道德倫理管理、醫(yī)師工作壓力與滿意度管理因其有顯著成效，已日益成為醫(yī)師監(jiān)管的重要研究領(lǐng)域。

發(fā)達(dá)國家對執(zhí)業(yè)醫(yī)師擁有較系統(tǒng)、規(guī)范的監(jiān)管體系，研究文獻(xiàn)豐富；但他們各自采用的標(biāo)準(zhǔn)和內(nèi)容各不相同，以致于所采用的監(jiān)管考評方法也因國情不同而異。我國醫(yī)師監(jiān)管考評工作，應(yīng)從本國國情出發(fā)，借鑒國外優(yōu)秀經(jīng)驗(yàn)，探索我國執(zhí)業(yè)醫(yī)師監(jiān)管考評的創(chuàng)新之路。

[1] Dewar S, Finlayson B. Dealing with poor clinical per-Formance[J]. BMJ, 2001,322(7278):66.

[2] Thomasson GO. Participatory risk management: promoting physician compliance with practice guidelines[J].Jt C-omm J Qual Improv,1994,20(6): 317-329.

[3] Tamborero G, Pomar JM, Pareja A, et al. The evaluation of an incentive system for the primary care professionals of Mallorca[J]. Aten Primaria,1997,19(6):301-306.

[4] Weinberg NS, Stason WB. Managing quality in hospital practice[J]. Int J Qual Health Care, 1998,10(4):295-302.[5] Simó J.Work efficiency of the health center ph-ysician[J].Gac Sanit,1997,11(2):95-102.

[6] Rosenstein AH, O'Daniel M. Managing disruptive physician behavior: impact on staff relationships and patient care[J]. Neurology,2008,70(17):1564-1570.

[7] Janus K, Amelung VE, Baker LC, et al. Job satisfaction and motivation among physicians in academic medical centers: insights from a cross-national study[J]. J Health Polit Policy Law,2008,33(6):1133-1167.

[8] García-Prado A, González P. Policy and regulatory responses to dual practice in the health sector[J].Health Policy,2007,84(2-3):142-152.

[9] LoboPrabhu SM, Molinari VA, Hamilton JD, et al. The aging physician with cognitive impairment: approaches to oversight, prevention, and remediation[J].Am J Geriatr Psychiatry,2009,17(6):445-454.

[10] Chee YC. Quality assurance in the training of primary health care doctors and specialists[J]. Ann Acad Med Singapore,1993,22(2):220-224.

[11] Brigley S, Johnson C, Bird J, et al. Hospital doctors'views of their CPD and its relationship to learning in the organization[J].Med Teach,2006,28(4):379-381.

[12] Hirsch G. Physician career management: organizational strategies for the 21st century[J]. Physician Exec,1999,25(2):30-35.

[13] Davis DA, Mazmanian PE, Fordis M, et al. Accuracy of physician self-assessment compared with observed measures of competence: a systematic review[J]. JAMA,2006,296(9):1094-1102.

[14] Saturno PJ, Palmer RH, Gascón JJ. Physician attitudes,self-estimated performance and actual compliance with locally peer-defined quality evaluation criteria[J].Int J Qual Health Care,1999,11(6):487-496.

[15] Scoles PV, Hawkins RE, LaDuca A. Assessment of clinical skills in medical practice[J]. J Contin Educ Health Prof,2003,23(3):182-190.

[16] Leider HL. Influencing physicians: the three critical elements of a successful strategy[J]. Am J Manag Care,1998,4 (4):583-588,591-592.

[17] Arnold RM, Povar GJ, Howell JD. The humanities,humanistic behavior, and the humane physician: a cautionary note[J]. Ann Intern Med,1987,106(2):313-318.