龐 彤 寧金沛 梁柱德 譚敘強(qiáng) 黃聲樂(lè)

(廣西梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院骨科,梧州市 543002)

橈骨遠(yuǎn)端骨折是全身最常見(jiàn)骨折之一,亦是老年人常見(jiàn)骨折之一,占全身骨折的 6.7%～11.1%。簡(jiǎn)單的關(guān)節(jié)外骨折運(yùn)用傳統(tǒng)的閉合復(fù)位外固定就能取得滿(mǎn)意的治療效果,但對(duì)于波及關(guān)節(jié)的骨折治療方式存在爭(zhēng)議。近年來(lái),隨著內(nèi)固定技術(shù)及對(duì)橈骨遠(yuǎn)端粉碎骨折認(rèn)識(shí)的提高,橈骨遠(yuǎn)端粉碎骨折應(yīng)用手術(shù)治療得到各國(guó)學(xué)者的認(rèn)同與重視[1]。筆者于 2003年 7月至 2008年 5月收治橈骨遠(yuǎn)端骨折 270例,其中 45例行手術(shù)切開(kāi)復(fù)位、掌側(cè)入路鎖定“T”型鈦板內(nèi)固定,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者 45例,男 21例,女 24例,年齡 20歲 ～78歲,平均 61.5歲,左側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折 10例,右側(cè) 35例。受傷原因:走路摔傷 29例,交通傷 16例;按照 AO分型標(biāo)準(zhǔn),A 3型 12例,B2型 20例,C2型 12例,C3型 1例,其中開(kāi)放骨折 2例。

1.2 手術(shù)方法 患者平臥位,臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,患肢外展于手外科手術(shù)臺(tái)上,止血帶控制下手術(shù),所有病例均采用掌側(cè)入路,經(jīng)橈側(cè)腕屈肌腱入路,沿肌腱方向作皮膚切口 5～6 cm,在橈側(cè)屈腕肌腱與橈動(dòng)脈間隙進(jìn)入,將橈側(cè)屈腕肌腱、正中神經(jīng)拉向尺側(cè),保護(hù)正中神經(jīng)。切開(kāi)旋前方肌,顯露骨折端及移位骨塊,必要時(shí)切開(kāi)關(guān)節(jié)囊。直視下整復(fù)骨折,恢復(fù)橈骨長(zhǎng)度及掌傾角和尺偏角。如背側(cè)存在移位骨塊復(fù)位困難,可行背側(cè)小切口直視復(fù)位,復(fù)位時(shí),關(guān)節(jié)面的復(fù)位、橈骨長(zhǎng)度、掌傾角、尺偏角是重點(diǎn)。如骨折壓縮缺損嚴(yán)重,復(fù)位后間隙超過(guò) 5 mm,植入異體骨或自體髂骨塊,克氏針暫時(shí)固定,C臂X線(xiàn)機(jī)透視復(fù)位效果,確定解剖復(fù)位后,選擇長(zhǎng)度適當(dāng)?shù)逆i定“T”型鈦板置于適當(dāng)位置固定骨折,合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位或尺骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)同期處理?？p合切開(kāi)的旋前方肌,放入引流膠片,縫合切口。1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)給予抗生素 3～5 d,24～48 h內(nèi)拔除膠片引流,次日即開(kāi)始手指屈伸活動(dòng),對(duì)于術(shù)中骨折塊完整、內(nèi)固定牢固、術(shù)后疼痛消失的,可即開(kāi)始腕部功能練習(xí)。如骨折粉碎、固定欠牢固,可先行支具固定 2周,2周后逐漸開(kāi)始功能鍛煉。

2 結(jié) 果

本組 45例,完成 1年隨訪(fǎng) 39例,失訪(fǎng) 6例(隨防不足 1年),無(wú)神經(jīng)血管損傷及肌腱損傷、斷裂等手術(shù)并發(fā)癥。平均骨折愈合時(shí)間 8周(4～22周),骨折愈合后與術(shù)后 X光片對(duì)比,橈骨短縮,尺偏角、掌傾角丟失不明顯,2例骨愈合后出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎的X光表現(xiàn),但無(wú)癥狀。按 Dienst標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)治療效果,優(yōu) 24例,良 12例,差 3例,優(yōu)良率為 92.3%(36/39)。

3 討 論

3.1 腕關(guān)節(jié)的正常功能取決于橈腕關(guān)節(jié)骨性解剖結(jié)構(gòu)的正常對(duì)合及其生物力學(xué)穩(wěn)定性。橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折多可運(yùn)用手法復(fù)位、外固定的方法,即可取得良好的治療效果。但對(duì)于骨質(zhì)疏松、不穩(wěn)定骨折的病人保守治療效果不佳。貢小英等[1,2]將橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的特點(diǎn)綜合為:橈骨遠(yuǎn)端掌背側(cè)皮質(zhì)粉碎,關(guān)節(jié)面移位大于 2 mm;掌傾角向背側(cè)傾斜超過(guò) 20～25度;橈骨短縮大于 5 mm;復(fù)位后不穩(wěn)定易發(fā)生再移位。這類(lèi)骨折易出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。Knirk等[3]研究認(rèn)為橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折造成關(guān)節(jié)面移位未能完全復(fù)位時(shí),超過(guò) 91%患者會(huì)發(fā)生腕關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后骨性關(guān)節(jié)炎。因此,對(duì)于不穩(wěn)定骨折有切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)指征者,應(yīng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療。在直視下整復(fù)塌陷、碎裂的骨塊,術(shù)中骨缺損處同時(shí)植骨,可確保橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的平整,恢復(fù)骨折的解剖位置,為關(guān)節(jié)功能恢復(fù)提供解剖學(xué)基礎(chǔ)。

3.2 對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折,掌側(cè)入路是較為理想的選擇。橈骨遠(yuǎn)端骨折多向背側(cè)移位,骨折端背側(cè)在壓力作用下塌陷、嵌壓粉碎、缺損,復(fù)位標(biāo)志不清楚。再加上背側(cè)置內(nèi)固定需去除部分Lister結(jié)節(jié),破壞了拇長(zhǎng)伸肌腱的骨性管道。橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)不平整,拇長(zhǎng)伸肌腱跨于鋼板上,易出現(xiàn)肌腱炎或斷裂。背側(cè)軟組織絞鏈完整,背側(cè)入路必破壞軟組織絞鏈。掌側(cè)在損傷牽拉的應(yīng)力作用下,骨結(jié)構(gòu)相對(duì)完整,復(fù)位標(biāo)志清楚,軟組織絞鏈已遭破壞形成張力側(cè)。掌側(cè)入路,由肌間隙進(jìn)入,軟組織破壞少,橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)平坦,有利于安放內(nèi)置物。掌側(cè)組織豐厚,接骨板表面有旋前方肌覆蓋,鋼板與神經(jīng)、肌腱沒(méi)有直接接觸,減少了刺激神經(jīng)、肌腱的可能。鎖定“T”型鈦板安放于掌側(cè)更有利于橈骨遠(yuǎn)端的負(fù)荷傳導(dǎo)。生物力學(xué)研究表明,在負(fù)荷傳導(dǎo)方面,掌側(cè)固定角度所獲得的穩(wěn)定性可與正常的橈骨相當(dāng)[4]。Liporace等[5]實(shí)驗(yàn)表明,對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折,掌側(cè)鎖定“T”型接骨板比背側(cè)非鎖定接骨板固定更牢固。

3.3 掌側(cè)鎖定“T”型鈦板是橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折較理想的固定材料。鎖定鈦板內(nèi)固定系統(tǒng)的特點(diǎn)是釘頭螺紋與板孔螺紋能相互鎖定,鎖定的螺釘與接骨板形成一個(gè)完整的力學(xué)支架,而無(wú)需在骨與鋼板之間產(chǎn)生壓力來(lái)取得穩(wěn)定。橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折治療關(guān)鍵在于關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性及完整性的恢復(fù),關(guān)節(jié)面復(fù)位,防止重新塌陷,并能早期功能鍛煉[6]。鎖定“T”型鈦板符合橈骨的解剖形狀,切跡低,無(wú)需額外塑形,于關(guān)節(jié)面下置入的鎖定釘可以對(duì)關(guān)節(jié)面起到良好的支撐作用,防止關(guān)節(jié)面的塌陷。鋼板及螺釘構(gòu)成的內(nèi)固定支架系統(tǒng)可以良好的維持掌傾角及尺偏角,并且使植入的骨塊有效緊密地填充缺損空間,為骨愈合提供穩(wěn)定的微動(dòng)環(huán)境,堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定為早期功能鍛煉提供了可靠的基礎(chǔ)。本組病例術(shù)后橈骨的高度、掌傾角、尺偏角與愈合后相比,無(wú)明顯變化。

3.4 復(fù)雜的橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折常合并有下尺橈關(guān)節(jié)損傷,或尺骨遠(yuǎn)端骨折,而后期腕關(guān)節(jié)功能不良常與下尺橈關(guān)節(jié)對(duì)位不良致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎有明顯關(guān)系。下尺橈關(guān)節(jié)不良是前臂旋轉(zhuǎn)受限的重要原因,在合并有下尺橈關(guān)節(jié)損傷時(shí)要注意對(duì)損傷的評(píng)價(jià)并進(jìn)行相應(yīng)的處理,以減少術(shù)后關(guān)節(jié)功能障礙和疼痛。

3.5 良好的復(fù)位以及穩(wěn)定可靠的固定是骨折愈合及功能恢復(fù)的基礎(chǔ)。運(yùn)用掌側(cè)入路鎖定“T”型鈦板治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折,于肌間隙進(jìn)入,減少了神經(jīng)血管、肌腱并發(fā)癥。鎖定“T”型鈦板的固定作用,能良好地支撐橈骨關(guān)節(jié)面,維持橈骨長(zhǎng)度以及掌傾角、尺偏角,并提供良好的生物力學(xué)穩(wěn)定性,為早期功能鍛煉、盡快恢復(fù)關(guān)節(jié)功能打下基礎(chǔ),避免了長(zhǎng)時(shí)間關(guān)節(jié)固定所引發(fā)的關(guān)節(jié)僵硬、骨質(zhì)疏松及其他并發(fā)癥的發(fā)生。

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