鉤蟲病引起嚴(yán)重貧血誤診一例

王茂峰，盛禮建，蔣小偉，許慶豐，萬汝根

(浙江省東陽市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，浙江東陽 322100)

鉤蟲病是一種寄生于小腸的常見寄生蟲病，多見于氣候溫暖的南方省市。鉤蟲性貧血在我國農(nóng)村和山區(qū)多見，由于種種原因常容易被忽視或漏診，不能及時(shí)準(zhǔn)確診斷[1]。2009年8月22日，我院收治了1例初診為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者，呈重度貧血，糞便檢查發(fā)現(xiàn)鉤蟲卵，現(xiàn)報(bào)告如下。

患者，男，64歲，本地農(nóng)村人。因“反復(fù)上腹部隱痛、脹滿伴乏力2年，加重半月”來我院就診?；颊哂刑镩g耕作史，2年前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部陣發(fā)性隱痛、脹滿不適，進(jìn)食后加重，伴活動后心悸氣促、全身乏力頭昏，可自行緩解，到我院診斷為“冠心病”，予阿司匹林、雙氯噻嗪片、卡托普利長期治療，癥狀無明顯改善。半月前上述癥狀加重，腹痛持續(xù)時(shí)間加長，多發(fā)生在空腹，進(jìn)食后好轉(zhuǎn)，無反酸、惡心、嘔吐，無腹瀉、無頭痛，患者精神食欲欠佳，解褐色軟便，體重?zé)o明顯改變。入院查體：全身皮膚淡黃，貧血貌，口唇、甲床及瞼結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染，頸靜脈充盈，肺部查體無異常。心尖搏動位于左第五肋間鎖骨中線外2cm，心界增大，心率85次/分，心律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，心尖部可聞及收縮期3/6級吹風(fēng)樣雜音，脈搏短絀；腹平軟，劍突下輕壓痛，無反跳痛。診斷為“貧血性心臟病”。胃鏡未見鉤蟲，糞便鏡檢發(fā)現(xiàn)鉤蟲卵，后予驅(qū)蟲、輸血、補(bǔ)鐵、營養(yǎng)心肌、保護(hù)胃黏膜等對癥支持治療好轉(zhuǎn)后，癥狀基本消失，住院 1個(gè)月后出院。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：入院當(dāng)日RBC 2.01×1012/L，Hb 33g/L；WBC 7.4×109/L，分類：嗜酸性粒細(xì)胞(EO)0.29，中性粒細(xì)胞(NE)0.51；PLT 225×109/L。骨髓象：有核細(xì)胞增生活躍或明顯活躍，粒紅比例 1.2:1，粒細(xì)胞系統(tǒng)，均以桿狀核細(xì)胞和分葉核細(xì)胞增生為主，嗜酸性粒細(xì)胞占15%(以分葉核細(xì)胞為主)。紅細(xì)胞系統(tǒng)，各個(gè)階段細(xì)胞增生活躍，尤以晚幼紅細(xì)胞增生為主，胞體較小，邊緣不整齊，漿量少，核漿發(fā)育不平衡，漿落后于核，可見裸核。成熟紅細(xì)胞大小不均，多數(shù)較小，中央淡染區(qū)明顯擴(kuò)大。淋巴細(xì)胞數(shù)量大致正常，多數(shù)細(xì)胞體積偏小，巨核細(xì)胞及血小板片中易見。經(jīng)鐵染色，細(xì)胞外鐵(一)，提示為缺鐵性貧血。根據(jù)病史、體征，結(jié)合血象、骨髓，疑為鉤蟲感染致貧血，為更進(jìn)一步確診，特囑患者多次留取糞便作蟲卵和隱血檢驗(yàn)。

糞便檢查：肉眼觀察，大便為黑褐色、軟。隱血試驗(yàn)(紙片法)強(qiáng)陽性，采用生理鹽水直接涂片法鏡檢，鏡檢：鉤蟲卵 2～4個(gè)／每低倍視野；高倍鏡下鉤蟲卵特征：蟲卵鈍橢圓形，兩端鈍圓，卵殼薄，無色透明，卵內(nèi)含8～10個(gè)細(xì)胞，卵殼與細(xì)胞間有間隙，見圖 1。

出院復(fù)查血常規(guī)：RBC 4.01×1012/L，Hb 88g/L；WBC 4.37×109/L，分類：嗜酸性粒細(xì)胞(EO)0.15，中性粒細(xì)胞(NE)0.43；PLT 350×109/L；復(fù)查大便：肉眼觀察，糞便為黃軟，隱血試驗(yàn)(紙片法)陰性，鏡檢未檢到鉤蟲卵。

討 論

鉤蟲病的傳播流行與自然環(huán)境、種植的作物、人群的生產(chǎn)、生活方式及條件等因素密切相關(guān)。鉤蟲病的診斷除流行病學(xué)資料，臨床表現(xiàn)和胃鏡檢查[2]，糞便查見蟲卵外，血液學(xué)檢查也起著較重要的作用，表現(xiàn)為血紅蛋白下降，紅細(xì)胞明顯大小不均，小紅細(xì)胞多見，中心淡染區(qū)擴(kuò)大，甚至呈環(huán)形，見到有核紅細(xì)胞，呈典型的小細(xì)胞低色索性貧血。該病例追問病史，患者以前經(jīng)常赤足下田勞作，并出現(xiàn)過雙足瘙癢等癥狀。鉤蟲性貧血的確診為糞便中查找蟲卵，但僅作一次大便查蟲卵，漏診率較高[3]，蟲卵的檢出率受多種因素影響，如蟲卵的多少、檢驗(yàn)技術(shù)水平高低以及檢驗(yàn)員的責(zé)任心等。若能根據(jù)病人血常規(guī)的檢驗(yàn)結(jié)果(主要是貧血和EO增加)并結(jié)合病人的綜合情況(如不明原因、久治無效的貧血)進(jìn)行多次復(fù)查糞便，則自然會提高檢出率。對于農(nóng)村患者應(yīng)考慮寄生蟲病感染的可能，以免延誤診治，給病人帶來不必要的損失。

[1]楊崇萍,馬炳云.5000例大便常規(guī)結(jié)果分析[J].中華醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)雜志,1995,18(3):148.

[2]梁仲惠,伊虹羽,黃蒙莎.30例鉤蟲感染的內(nèi)鏡診斷[J].中國寄生蟲學(xué)與寄生蟲病雜志,2002,20(3):176.

[3]張仁剛,馮瑞元.鉤蟲感染的免疫[J].中國寄生蟲學(xué)與寄生蟲病雜志,1994,12(4):305.