胡 波,涂洪波,孫紅振,杜全印,吳思宇,王愛民

隨著人口老齡化的增加,腦功能障礙患者逐漸增多,常伴有嚴重的骨質(zhì)疏松,髖部輕微外傷易造成股骨頸骨折。采用傳統(tǒng)牽引或內(nèi)固定方法治療,患者需較長時間的臥床制動,增加患者臥床并發(fā)癥、骨折不愈合及股骨頭壞死的發(fā)生機會。我科在 2000年 1月 ～2008年12月對能耐受手術(shù)治療的 43例此類患者采用人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療,達到早期恢復髖關(guān)節(jié)功能、縮短下地時間、減少后期并發(fā)癥發(fā)生的較好臨床療效,現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料

本組 43例,男性 26例,女性 17例;年齡 50～86歲,平均 68.5歲。其中腦血管意外偏癱側(cè)肢體23例,腦血管意外非偏癱側(cè)肢體 3例,帕金森病 12例,老年性癡呆 5例;腦功能障礙時間 6個月 ～23年,平均 13.5年;傷后至入院時間 1～145天,平均54天。伴發(fā)高血壓病 30例,心臟疾病 27例,慢性支氣管炎伴肺氣腫 15例,糖尿病 13例,肺部感染 5例,骶尾部壓瘡 2例,下肢深靜脈血栓 3例。

2 圍手術(shù)期處理與手術(shù)方法

患者入院后采用半坐臥位,患肢自然無痛位放置。處理原發(fā)疾病,對患者全身狀況進行評估;行心理輔助治療,恢復患者治愈信心;雙下肢彩色多普勒超聲檢查,對術(shù)前發(fā)現(xiàn)的 3例下肢深靜脈血栓形成患者放置下腔靜脈濾網(wǎng);入院至手術(shù)時間 3～10天 ,平均 6天 。

43例均采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口入路;根據(jù)患者手術(shù)耐受情況采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療 27例,雙極人工股骨頭置換術(shù)治療 16例;根據(jù)術(shù)中骨質(zhì)情況采用骨水泥型人工關(guān)節(jié)假體 24例,非骨水泥型人工關(guān)節(jié)假體 19例。有 3例帕金森病患者髖關(guān)節(jié)屈曲和內(nèi)收攣縮明顯,同時施行髂腰肌、內(nèi)收肌松解或止點切斷術(shù);術(shù)中用高強度縫線修復切開的髖關(guān)節(jié)囊及外旋肌群,重建髖關(guān)節(jié)的早期穩(wěn)定性。

術(shù)后盡早恢復半坐臥位。常規(guī)抗感染及原發(fā)病的治療。麻醉失效后進行下肢肌肉等長收縮、髖關(guān)節(jié)主動及被動活動,運用下肢動-靜脈泵及低分子肝素預防深靜脈血栓。

結(jié) 果

本組病例住院 12～32天,平均 25天。有 38例在術(shù)后 3～21天扶拐下地,平均 8天;有 5例因全身情況較差及肌力低下在住院期間未能恢復下地功能,但減少了患者的疼痛及提高了護理質(zhì)量。有 1例腦血管意外后遺癥患者術(shù)后 5天因肺栓塞死亡;術(shù)后發(fā)生肺部感染 5例,高血壓 8例,尿路感染 3例,急性心衰 1例,下肢深靜脈血栓形成 1例;3例在術(shù)后 4周內(nèi)因翻身活動或搬動不當而出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)假體脫位,在麻醉下閉合復位后經(jīng)牽引制動未再復發(fā);有 2例術(shù)后因再次跌倒致髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折,經(jīng)再次手術(shù)內(nèi)固定治療骨折愈合,恢復下地功能;術(shù)后有 20例得到 6個月 ～6年的門診隨訪,平均隨訪時間為 2年 7個月,20例髖關(guān)節(jié)功能在術(shù)后2～4.5個月(平均 3個月)恢復至近似于術(shù)前的狀態(tài),但髖關(guān)節(jié)功能隨腦功能障礙的進展而逐漸減退,隨訪中無髖關(guān)節(jié)假體松動、脫位、髖臼磨損、髖關(guān)節(jié)周圍異位骨化的發(fā)生。根據(jù) Harris髖關(guān)節(jié)功能評分進行術(shù)后的評分,結(jié)果為優(yōu)(90～100分)11例,良(80～89分)24例,尚可(70 ～79分)6例,差(＜70分)2例 。

討 論

隨著人口老齡化,由于腦的結(jié)構(gòu)和(或)生理損害造成的腦功能障礙患者逐漸增加,常遺留有認知、情感、神經(jīng)肌肉功能障礙等嚴重的后遺癥狀,因活動量減少或長期臥床出現(xiàn)嚴重的骨質(zhì)疏松,輕微外傷易造成股骨頸骨折。該類患者除有腦功能障礙的癥狀外,常伴有較多的基礎(chǔ)疾病,同時其生理功能退化、自身儲備能力和代償功能低下,治療方案的選擇常是一較大的臨床難題。采用非手術(shù)方式治療,無疑是減少治療風險的最佳方式,但非手術(shù)治療所產(chǎn)生的長期臥床并發(fā)癥是導致該類患者死亡的重要原因,同時會面對骨不連、股骨頭壞死的發(fā)生。目前股骨頸骨折手術(shù)治療已得到大家的共識,積極手術(shù)治療是提高患者生存質(zhì)量的保證[1]。在青年人群中股骨頸骨折的治療采用內(nèi)固定或髖關(guān)節(jié)置換治療存在較多爭議,對于中老年患者應選擇一種創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、術(shù)后可以早期下床活動、同時避免骨折端不連接和股骨頭壞死的治療方法,人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)較內(nèi)固定術(shù)更具備這些優(yōu)點,即使傷前為偏癱、活動能力差、生活不能自理的患者,手術(shù)治療也有利于恢復患者原有的功能,對縮短住院時間、減少并發(fā)癥有積極的作用[2-3]。本組有 5例因全身情況較差及肌力低下在住院期間未能恢復下地功能,但減少了患者的疼痛及提高了護理質(zhì)量。筆者認為對于全身情況較好、能耐受手術(shù)治療的此類患者,只要術(shù)前充分準備,在基礎(chǔ)疾病得到控制后采用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療是安全可行的。

腦功能障礙患者常合并有心、肺及內(nèi)分泌等多系統(tǒng)內(nèi)科疾病,術(shù)前需對合并癥進行處理,在短時間內(nèi)多學科協(xié)作處理控制血壓、血糖、改善心肺功能,維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定,對全身狀況及手術(shù)耐受性進行評估,使患者全身情況處在相對穩(wěn)定狀態(tài),是手術(shù)治療成功的關(guān)鍵。同時常伴有認知、情感、言語功能障礙等后遺癥狀,配合能力差,對治療缺乏信心,臨床上常產(chǎn)生恐懼、憂慮、悲觀、甚至絕望的心理,進行必要的心理治療已是重要步驟。高齡、偏癱及手術(shù)創(chuàng)傷打擊,使此類患者成為下肢深靜脈血栓或肺栓塞形成的高危人群,是臨床死亡的主要原因。術(shù)前及術(shù)后下肢靜脈超聲多普勒排查,能早期無創(chuàng)地發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓;術(shù)后運用低分子肝素,使用下肢動、靜脈泵進行肢體的主動及被動活動,能有效地減少下肢深靜脈血栓的形成[4];有血栓形成者,安放下腔靜脈濾網(wǎng)是防止肺栓塞發(fā)生的有效方法[5]。在本組病例中有 3例在術(shù)前、1例在術(shù)后發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓,安放了下腔靜脈濾網(wǎng)及對癥治療后順利恢復出院;有 1例腦血管意外后遺癥患者術(shù)后未能及時發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓,在術(shù)后 5天因血栓脫落致肺栓塞死亡。

雖然全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后無髖臼磨損的發(fā)生,但全髖關(guān)節(jié)置換對患者的創(chuàng)傷大,術(shù)中出血較多,手術(shù)時間延長,術(shù)后髖痛的發(fā)生率較高,影響手術(shù)效果[6]。該類患者術(shù)后活動量不大,股骨頭對髖臼的磨損較正常人小,在臨床觀察中雙極人工股骨頭置換可達到良好的臨床療效,對于全身情況較差、不能耐受較長時間手術(shù)治療的患者盡量選用雙極人工股骨頭置換,減少手術(shù)創(chuàng)傷。該類患者骨代謝異常和廢用性骨質(zhì)疏松程度相對來說更加嚴重,骨組織很難長到假體的多孔層而達到生物學固定的效果,骨水泥型假體更有助于達到術(shù)后即刻穩(wěn)定,通過骨水泥填充使骨水泥侵入骨小梁,增加假體與髓腔的匹配,允許患者術(shù)后早期負重而不必擔心假體的松動和下沉[7]。在本組病例中,根據(jù)術(shù)中患者全身情況有 19例行了雙極人工股骨頭置換術(shù),根據(jù)術(shù)中骨質(zhì)情況有 24例選擇了骨水泥型假體,術(shù)后的隨訪中,兩種手術(shù)方式的髖關(guān)節(jié)功能無顯著差異性。

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后如何維持髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性是恢復髖關(guān)節(jié)功能的保障。腦功能障礙患者常存在肢體神經(jīng)肌肉功能障礙,同時其配合能力及肢體協(xié)調(diào)性低下,Fackler和 Poss[8]報道 22%的此類患者在術(shù)后發(fā)生髖關(guān)節(jié)假體脫位,并且75%的患者為復發(fā)性脫位。軟組織失平衡及術(shù)后不按照醫(yī)囑進行功能鍛煉是導致本類患者術(shù)后脫位的主要原因[9-10],即使假體安放在“安全范圍”之內(nèi),若髖周軟組織松弛、張力失衡,仍容易發(fā)生脫位。如何獲得及維持此類患者髖部軟組織的平衡,則是減少術(shù)后早期脫位的最好方法。在本組病例手術(shù)中盡量減少關(guān)節(jié)囊及外旋肌的切斷,術(shù)后將髖關(guān)節(jié)囊及切斷的外旋肌群用高強度的縫線固定在大粗隆上,重建髖關(guān)節(jié)囊的早期穩(wěn)定性,能早期恢復髖關(guān)節(jié)功能及有效降低術(shù)后人工關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生機會[11-12]。本組病例有部分患者術(shù)前存在髖部肌力的低下,在術(shù)中適當增加髖關(guān)節(jié)假體的緊張度來增加髖關(guān)節(jié)的包容及關(guān)節(jié)囊的張力而達到增加髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的作用。帕金森病患者常伴有髖關(guān)節(jié)屈曲和內(nèi)收攣縮,部分嚴重患者會因肌張力增高或攣縮而影響術(shù)后關(guān)節(jié)活動幅度,甚至發(fā)生術(shù)后假體的脫位,術(shù)中內(nèi)收肌切斷對于提高此類患者髖關(guān)節(jié)活動度及預防術(shù)后脫位是有效的基本治療方法,術(shù)后早期如果髖內(nèi)收攣縮明顯,則需要作髖關(guān)節(jié)的外展固定[13],本組病例中有 3例帕金森病患者術(shù)中施行了髂腰肌、內(nèi)收肌止點的松解或切斷術(shù)。對于術(shù)前評估脫位發(fā)生機會高的患者,采用雙極人工股骨頭置換可減少髖關(guān)節(jié)脫位。術(shù)后加強肢體協(xié)調(diào)性及配合能力的練習,加強髖部肌肉力量的恢復性訓練,避免髖關(guān)節(jié)的內(nèi)收內(nèi)旋動作能有效地減少脫位的發(fā)生。在本組病例中有 3例在術(shù)后 4周內(nèi)因翻身及搬動不當出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)假體的脫位,經(jīng)閉合復位制動 2周后未再復發(fā)。術(shù)后髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折已是影響髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的常見原因,將嚴重影響髖關(guān)節(jié)假體的功能,在本組患者中有 2例在出院后出現(xiàn)了假體周圍的骨折,經(jīng)再次骨折內(nèi)固定治療后恢復了髖關(guān)節(jié)的功能。

通過本組病例的分析及觀察,伴有腦功能障礙股骨頸骨折患者的治療較困難,對于全身情況較好的,在基礎(chǔ)疾病得到控制及充分術(shù)前準備后,進行人工髖關(guān)節(jié)置換治療是可行的,是恢復髖關(guān)節(jié)功能、減少臥床并發(fā)癥的較理想治療方法。但在臨床觀察及隨訪中,髖關(guān)節(jié)功能隨腦功能障礙的進展而逐漸減退,后期不滿意結(jié)果逐漸增加,同時并發(fā)癥及死亡率均比一般人群要高,在臨床治療上應作好充分評詁及準備才能進行。

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