黃光斌,胡 平,高勁謀,張 奎,李昌華

現(xiàn)代創(chuàng)傷以多發(fā)傷的高發(fā)生率為特點,嚴重多發(fā)傷損傷范圍廣、程度重、生理擾亂大、死亡率高,早期正確及時的處理對預后的影響往往比傷情本身更重要[1]。我科自 2007年 1月 ～2009年 6月對 47例有骨折的嚴重多發(fā)傷根據(jù)損害控制原則處理,采用外固定架進行骨折固定,手術(shù)時間短、損傷小、臨床效果滿意,現(xiàn)總結(jié)報告如下。

臨床資料

1 一般資料

本組 47例,男性 38例,女性 9例;年齡 17～79歲,平均 41.3歲。致傷原因:道路交通傷 30例,高處墜落傷 9例,重物壓砸傷 5例,刀砍傷 2例,槍擊傷 1例。ISS評分 19～48分,平均 38.6分。骨折部位包括:骨盆骨折 16例(Tile B型14例,Tile C型 2例);肱骨下段骨折 2例,尺骨中段骨折 4例,橈骨遠端骨折 2例;股骨轉(zhuǎn)子間骨折 1例,股骨中段骨折 2例,股骨下端骨折 2例;脛骨平臺下骨折 1例,脛骨中下段骨折 16例,脛骨下端骨折(Pilon骨折)5例。閉合性骨折 18例,開放性骨折 29例。伴血管神經(jīng)損傷:肱動脈 2例,橈動脈 1例,髂總動脈 1例,腘動脈 5例,脛前動脈 3例,橈神經(jīng) 1例,正中神經(jīng) 1例。其它合并損傷包括:顱腦損傷 11例,胸部損傷 16例,腹部損傷 27例,尿道損傷 2例,陰道撕裂傷 1例。入院時有休克表現(xiàn)(有失血證據(jù);脈搏細速,＞100次 /min或不能觸及)43例,輸血 1 800～ 8 000m l,平均 2 750ml。

2 治療方法

首先迅速處理可能存在的通氣障礙和血流動力學狀態(tài)不穩(wěn)定,在糾正血流動力學狀態(tài)時按限制性液體復蘇原則,確定性止血前避免過快過量輸血輸液,將收縮壓維持在 80mmHg、血細胞比容 20%左右即可;對最威脅生命的臟器損傷進行處理,進一步復蘇,改善血流動力學狀態(tài);生命體征相對穩(wěn)定后行清創(chuàng)、止血、外固定架對骨折固定,處理同時存在的神經(jīng)血管損傷。然后將患者送入 ICU復蘇,繼續(xù)糾正休克、通氣或換氣障礙、電解質(zhì)紊亂,尤其注意是否存在“致死三聯(lián)征”(低體溫、酸中毒、凝血功能障礙);復蘇成功后在傷后 5～7天或 3周后行確定性骨折內(nèi)固定手術(shù)[2]。

結(jié) 果

本組死亡 3例,嚴重顱腦損傷 1例,休克 2例(1例嚴重骨盆骨折合并肝破裂,1例老年患者下肢廣泛碾壓合并胸傷)。存活 44例,接受再手術(shù) 18例(骨盆骨折內(nèi)固定 11例,其中 Tile B型 9例,Tile C型 2例;股骨內(nèi)固定 2例;膝關節(jié)前交叉韌帶修復固定 1例;脛骨缺損滑移植骨 1例,脛骨下端骨折內(nèi)固定 3例)。外固定架作為確定性骨折固定手段29例,其中 3例死亡,26例恢復順利。骨折外固定架安放時間 35～100分鐘,平均 52分鐘。6例在外固定后行損傷血管重建,肢體恢復血供,骨折順利愈合,功能滿意。所有外固定架針道無嚴重感染并發(fā)癥。

討 論

嚴重多發(fā)傷合并骨折或關節(jié)脫位,傳統(tǒng)觀點不主張早期手術(shù)內(nèi)固定,認為手術(shù)作為二次打擊會加重患者的創(chuàng)傷。但骨折如不及時處理,不僅影響肢體功能恢復,更影響多發(fā)傷整體治療,如伴有嚴重胸傷的肢體長骨早期固定,可以降低成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)的發(fā)生率。因此目前的觀點是按損害控制原則,在患者全身情況耐受的前提下盡早穩(wěn)定骨折和復位脫位的關節(jié),不追求一次手術(shù)徹底復位固定,必要時分階段完成[3-4]。而隨著骨外固定技術(shù)的發(fā)展,外固定架因具有操作相對簡單安全、耗時短、損傷小、學習曲線短、易于掌握、應用范圍廣等特點,在嚴重多發(fā)傷骨折固定中合理采用,體現(xiàn)出諸多優(yōu)勢:(1)能減少出血,穩(wěn)定血流動力學狀態(tài),減輕創(chuàng)傷引起的應急反應,有利于多發(fā)傷的治療;(2)盡早骨折固定后方便患者的護理搬動和必要的檢查搬運;(3)盡早盡快完成骨折固定利于伴行血管神經(jīng)處理,縮短肢體缺血時間,降低致殘率;(4)最大限度保護骨折區(qū)血運,維持骨折端對位,利于骨折的愈合;(5)術(shù)后傷口小、疼痛輕,能盡早活動,利于減少骨折后脂肪栓塞、褥瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥,防止骨折畸形愈合、關節(jié)僵硬的發(fā)生[5];(6)方便術(shù)后創(chuàng)面換藥,利于軟組織損傷的修復;(7)作為確定性固定手段,骨折愈合后外固定架拆除方便,避免二次麻醉和手術(shù),費用低。因而外固定架骨折固定是簡便、易行、有效而損傷較小的應急手術(shù),在嚴重多發(fā)傷骨折中合理運用能達到救命、保全傷肢與控制污染,最大限度挽救肢體功能的目的。

1 外固定架在嚴重多發(fā)傷骨盆骨折中的應用

骨盆骨折時骨折端、損傷的盆腔靜脈叢出血,如不及時固定,不穩(wěn)定的骨折斷端活動引起反復出血,而且骨折移位疼痛,導致或加重休克,甚至造成毗鄰臟器的繼發(fā)性損傷。骨盆外固定架在床旁、局麻下操作,避免患者搬動,麻醉風險小,生理擾亂小,從髂嵴進針,骨性標志表淺,操作安全。對于骨盆骨折的多發(fā)傷患者,尤其在血流動力學狀態(tài)不穩(wěn)定而無其它部位或臟器出血的確切證據(jù)時,骨盆外固定應盡早盡快施行。通過骨盆外固定可以達到以下幾方面目的:(1)減輕疼痛;(2)減少斷端出血;(3)避免繼發(fā)性毗鄰臟器損傷;(4)骨折初期復位外固定有利于降低再次確定性內(nèi)固定手術(shù)時的復位難度。如需緊急剖胸或剖腹手術(shù),則在胸腹手術(shù)完成后即作骨盆外固定。如果固定后對復蘇反應不滿意,血流動力學狀態(tài)仍不穩(wěn)定,則需要行雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎或栓塞,甚至作骨盆填塞[2]。接受髂內(nèi)動脈栓塞或結(jié)扎患者的骨盆確定性重建手術(shù)應爭取在 2周以內(nèi)完成,此時側(cè)枝循環(huán)尚未建立時再手術(shù)可減少出血。對于骨盆的固定大多數(shù)觀點認為,外固定架主要適用于 Tile B型骨盆骨折,穩(wěn)定骨盆前環(huán)。而對 Tile C型骨折則復位固定效果不夠滿意。盡管如此,我們體會對這類患者如盡早行外固定架固定,仍能達到減少出血、減輕疼痛的目的,且可以結(jié)合下肢骨牽引復位。本組 2例 Tile C型即通過牽引 +外固定達到初期治療目的,1周后行確定性復位內(nèi)固定。

2 外固定架在嚴重多發(fā)傷開放性四肢骨折中的應用

多發(fā)傷肢體開放性骨折往往軟組織損傷程度和骨折程度重均較重,有時伴骨缺損,感染、壞死、骨延遲愈合或不愈合機會增加。內(nèi)固定對于嚴重多發(fā)傷患者而言耗時較長、出血較多、加重生理紊亂,增加凝血功能障礙、嚴重酸中毒等并發(fā)癥發(fā)生概率;內(nèi)固定需進一步剝離軟組織,勢必加重局部缺血而影響骨折愈合;內(nèi)固定物作為異物留置,術(shù)后感染風險高;有時皮膚缺損,內(nèi)固定物覆蓋困難,勉強縫合導致皮膚張力太高壞死,最終內(nèi)固定物外露。而外固定架操作時間更短,利于對更威脅生命的臟器損傷的救治和對全身生理紊亂的糾正;避免對骨折斷端軟組織進一步剝離,可以盡量避開皮膚軟組織條件差的部位進針固定,術(shù)后感染并發(fā)癥少;特別對骨折端有大塊骨缺損時,外固定架可以有效暫時維持肢體長度,利于Ⅱ期植骨恢復肢體長度;而且對于開放性骨折,外固定可以作為確定性的固定手段而不必一定要更換為內(nèi)固定。對于四肢長管狀骨外固定架主要適用于肌肉軟組織不豐富的部位如尺橈骨、脛骨開放性骨折,脛骨骨折外固定時脛前血管和伴行神經(jīng)需注意保護。肌肉組織部位如股骨、肱骨開放性骨折,則視軟組織損傷及污染程度而定,Ⅱ、Ⅲ度開放性骨折采用外固定可以降低感染風險。肱骨外固定一般用于中下段骨折,要特別警惕橈神經(jīng)損傷:術(shù)中看清斷端,避免軟組織卡入,復位力戒粗暴,注意進針方向,鉆孔嚴格套筒保護,固定加壓前再次檢查斷端。股骨外固定時鋼針穿過髂脛束,有的患者術(shù)后會因疼痛而活動受限。對于關節(jié)周圍開放性粉碎性骨折,如股骨下端、脛骨平臺骨折、Pilon骨折,外固定結(jié)合微量內(nèi)固定可以達到恢復關節(jié)面平整和高度,較牢固固定骨折塊的目的。但固定脛骨平臺時尤其要注意避免腘血管和脛神經(jīng)損傷。

3 外固定架在嚴重多發(fā)傷閉合性四肢骨折中的應用

最威脅生命的頭、胸、腹臟器損傷是嚴重多發(fā)傷早期處理成功的關鍵,但肢體功能恢復程度卻往往是患者后期關注的重點。因此及時有效的復位固定不容忽視,尤其是近關節(jié)骨折的早期處理對于功能恢復、減少傷殘十分重要。如果患者有較重的頭胸腹傷,年齡較大,有糖尿病等基礎疾病,骨質(zhì)疏松,局部皮膚條件欠佳,盡管骨折為閉合性,但內(nèi)固定風險較大,早期外固定不失為一種較好的選擇。本組 1例嚴重胸傷伴股骨轉(zhuǎn)子下骨折,大腿后外側(cè)挫傷,大腿皮膚多處擦傷,胸傷穩(wěn)定后在透視下作骨折復位外固定架固定,術(shù)后皮膚創(chuàng)面負壓引流、換藥、植皮,40天后愈合,針道少量滲出,無細菌感染,亦無針道松動和髖內(nèi)翻,5個月后骨折愈合拆除外固定架。

嚴重多發(fā)傷肢體長骨閉合性骨折的處理采取早期外固定,一方面主要有利于嚴重的非骨折損傷的治療,避免因長時間內(nèi)固定操作、麻醉、出血導致生理潛能的進行性耗竭,達不到挽救生命的主要目的;而另一方面也有利于肢體功能恢復。尤其適用于下肢長骨,如脛骨骨折,在不波及關節(jié)、骨折移位、成角不明顯的前提下,采用外固定架固定,保護了斷端血供,且術(shù)后可以軸向加壓,更有利于骨折愈合。但值得注意的是:對初次復位不滿意尤其涉及關節(jié)的骨折,或外固定后不穩(wěn)定而移位的的骨折,或多段骨折,則需在患者全身情況穩(wěn)定后及時復位內(nèi)固定。內(nèi)固定時間宜在復蘇后 5～7天或 3周后進行,但如果采用髓內(nèi)固定,則應在患者能承受前提下爭取盡早完成。

4 外固定架的不足之處

對于嚴重多發(fā)傷骨折患者,外固定架具有操作簡便、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、取出方便等優(yōu)點,值得推廣。但外固定架在使用過程中因?qū)ζ涮攸c的了解不充分,應用條件選擇不恰當,也暴露出一些值得注意的問題:外固定架尤其是臨床常用的單邊外固定架穩(wěn)定性不及內(nèi)固定,加之在使用中往往由于骨折程度重、固定范圍有限、刻意避開軟組織條件差的區(qū)域以及用于固定承重的下肢長骨等因素造成固定穩(wěn)定性降低,術(shù)后要注意檢查并及時調(diào)整軸向加壓或更換為內(nèi)固定;閉合性骨折固定過程中骨折端可能發(fā)生移位,術(shù)中術(shù)后需多次透視,操作若不熟練反復調(diào)整則耗時可能較內(nèi)固定更長;外固定架的拆除時間一般 3～6個月,針道護理不容忽視,盡管發(fā)生嚴重感染的報道很少,但一旦發(fā)生則往往是耐藥菌感染[6],無更好的固定方法替代,因此預防是關鍵。

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