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(1.常州市中醫(yī)院 婦科，江蘇 常州 213003；2.常州市婦產(chǎn)醫(yī)院，江蘇 常州 213003)

孟河醫(yī)派是明末清初起源于江蘇常州孟河的一大醫(yī)學流派，以費、馬、丁、巢四大家最具有代表性。孟河諸家治學不持門戶之見，博采眾家，只求實效，惠及鄉(xiāng)里，播名華夏[1]。其中，孟河馬氏原籍安徽，后遷居孟河，時代業(yè)醫(yī)，在19世紀初期，已有多位名醫(yī)。馬培之為名醫(yī)馬省三之孫，為馬家代表性人物。馬培之(1820-1903年)字文植,以字行，因幼年喪父而隨祖父馬省三學醫(yī)16年，盡得其傳，后又師從費伯雄，醫(yī)學功底深厚，醫(yī)術精良，尤長于內、外、喉諸科。時值慈禧太后生病，征各省名醫(yī)醫(yī)治，馬氏受薦入宮，治愈其病，遂得賞識。后馬氏因故托病回家，慈禧賜其匾額，醫(yī)名大振。研讀馬氏醫(yī)書中的婦科醫(yī)案，感悟頗多，就相關月經(jīng)病的治療進行總結，不當之處，敬請指正。

1 強調“肝脾氣血”理論

馬氏認同“婦人以血為本，以肝為先天”，強調肝脾氣血理論，主張氣血同治?！端貑枴の逡粑逦镀罚骸皨D人無須者，無血氣乎？歧伯曰：沖脈、任脈，皆起于胞中，上循背里，為經(jīng)絡之海。其浮而外者，循腹右上行，會于咽喉，別而絡唇口。血氣盛則充膚熱肉，血獨盛則澹滲皮膚，生毫毛。今婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血也，沖任之脈，不榮口唇，故須不生焉。”《婦人大全良方》提出“婦女以血為本”。血氣之化，由于水谷，水谷盛，則血氣亦盛，水谷衰，則血氣亦衰，是水谷之海，又在陽明，可見沖脈之血，又總由陽明水谷所化，而陽明胃氣，又為沖脈之本也。故月經(jīng)之本，所重在沖脈，所重在胃氣，所重在脾胃生化之源。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出“女子以肝為先天”。認為奇經(jīng)八脈，固屬扼要，但女子最重調肝，女子陰性凝結，易于拂郁，郁則氣滯血亦滯，肝病必妨土，故次重脾胃。馬氏認同肝脾氣血理論，認為女子月經(jīng)不調乃“肝脾失調，氣血失用”所致。《馬培之醫(yī)案》中關于月經(jīng)病的醫(yī)案共有24例，其中月經(jīng)后期12例，崩漏5例，痛經(jīng)4例，月經(jīng)先期2例，閉經(jīng)1例。細研之，書中多次提到“女子以血為主，肝為藏血之經(jīng)，脾為生血之臟，月事之來，藉諸路之血，匯集血?！?，書中講到肝脾不調，則或營血不足，或血少陰虧，或血海空虛，發(fā)為月經(jīng)量少后期，甚則閉經(jīng)；藏瀉統(tǒng)攝失職則發(fā)為月經(jīng)先期、崩漏；肝脾氣血失和，寒入營分或血海虛寒則為痛經(jīng)。

《馬培之醫(yī)案》中月經(jīng)后期醫(yī)案一則：某.肝腎血虧，脾氣不和，月事不調，腹痛腰盩，帶下，頭眩乏力。當養(yǎng)肝脾以和氣血。黨參、白芍、續(xù)斷(酒炒)、烏藥、白術、杜仲、菟絲餅、煨姜、紅棗。二診：肝為藏血之經(jīng)，脾為生血之臟，月事之來，藉諸路之血，匯集血海。而脈象澀數(shù)，肝脾兩虧，沖任之氣不旺，經(jīng)脈少血營養(yǎng)，居經(jīng)兩月，肢體作痛，神疲嗜臥。宜調養(yǎng)肝脾，以培氣血。歸身、白芍、黨參、續(xù)斷、白術、黑料豆、佩蘭、毛脊、淮山藥、陳皮、杜仲、夜交藤、紅棗。三診：經(jīng)通之后，行而忽止，緣沖任之氣未旺，不足為患。秋季以后，傍晚微寒惡熱，胸脘不舒，食入作脹，脈弦數(shù)右滑，舌白根膩，是有伏邪，脾胃不和，濕痰停滯。擬和中達邪，伏邪愈后再為調經(jīng)。當歸、柴胡、茯苓、半夏曲、川貝、陳皮、神曲、砂仁、薏苡仁、枳殼、荷葉、姜。

按:此患者乃肝脾兩虧，營血虧耗所致?！督饏T要略·婦人雜病脈證并治》認為“婦人之病，因虛、積冷、氣結，為諸經(jīng)水斷絕?！闭f明氣血不足、寒邪積結、肝郁氣滯是導致月經(jīng)閉止的原因。方中黨參、白術、煨姜、紅棗健脾和胃，以建中州；白芍、杜仲、菟絲餅、續(xù)斷、烏藥、柴胡補益肝腎，調暢氣機；半夏曲、川貝、陳皮、神曲祛除痰濕，土木和調，氣血協(xié)同，月經(jīng)得復。

2 “調和肝脾，調理氣血”為重要環(huán)節(jié)

馬氏認為月經(jīng)不調乃“肝脾失調，氣血失用”所致?！皻庖酝檠a，血以和為補”，調理月經(jīng)，即調和肝脾氣血。醫(yī)案中，月經(jīng)后期量少者以“養(yǎng)肝脾以和氣血”為大法，臨證或補益肝腎，或養(yǎng)心益脾，或調暢氣血或散寒驅邪以助之。痛經(jīng)者，以調肝散寒為主，或疏肝養(yǎng)營，溫經(jīng)散寒，或調養(yǎng)肝脾，兼和胃氣；經(jīng)期常用少腹逐瘀湯或溫經(jīng)湯化裁，經(jīng)后以調養(yǎng)肝脾而收功。崩漏患者，常用益肝扶脾之法，益氣養(yǎng)營以固奇經(jīng)，多用歸脾湯化裁，止血后重視復舊的治療，并喜用丸劑善后?？梢?，馬氏治肝之法，除了理氣疏肝解郁，養(yǎng)血柔肝和脾常法之外，還有補母壯子，滋水涵木之法，滋養(yǎng)腎陰，精血互生，腎精之品以養(yǎng)肝體，肝血充足，肝陰濡潤。另外，針對寒邪凝滯肝經(jīng)者，采用暖肝溫經(jīng)散寒和胃之法。

《馬培之醫(yī)案》中崩漏案例一則：安徽、瞿右、四十歲、脈沉細帶澀，肝脾兩傷，涉及奇經(jīng)。腹痛，經(jīng)事淋瀝成塊，腰痛帶多，頭暈，谷食不香，防成崩漏。當調氣養(yǎng)營，以固奇經(jīng)。黨參二錢、白術一錢五分、白芍一錢五分、炙草三分、黑料豆三錢、茯神三錢、棗仁二錢、淮山藥二錢、續(xù)斷一錢五分、炙生地三錢、廣木香三分、紅棗五枚。二診：調養(yǎng)肝脾，以固奇經(jīng)，恙已減輕。宗前治法。黨參、白芍、生姜、當歸、棗仁、木香、紅棗、續(xù)斷、杜仲、生白術、炙草、茯神。三診：漏下已止，惟腰盩帶多，頭目眩暈，心悸少寐。心脾不足，血少肝虛。益氣養(yǎng)營，以固奇經(jīng)。歸身、潞黨參、炙黃芪、煅龍齒、杜仲、炒白芍、煨姜、棗仁、茯神、木香、白術、炙草、炙生地。丸方：加大熟地黃、菟絲子、烏賊骨，去生地、煨姜、龍齒。

按:此乃“肝脾兩傷，統(tǒng)攝失權”所致崩漏。《薛氏醫(yī)案》說：“崩之為患，或因脾胃虛損，不能攝血歸經(jīng)”?；颊咚伢w脾虛氣弱，運化失司，統(tǒng)攝無權。初診益氣補腎以固奇經(jīng)，漏勢未止，再加用黃芪益氣攝血塞流而止?！肚嗄颐貍鳌分休d“老年崩漏方”，老年經(jīng)水不斷及血崩，黃芪八錢，龍眼肉二十粒，紅棗二十個煎代茶?？梢娎夏瓯缆┮蕴摓橹?，需要加強益氣養(yǎng)血之功以達止血之目的。標本兼治方可收功。劉河間《保命集婦人胎產(chǎn)論》中所說的“婦人童幼，天癸未行之間，皆屬少陰；天癸既行，皆從厥陰論之；天癸既絕，乃屬太陰經(jīng)”，馬氏對老年崩漏的治療也遵循這一辨證論治規(guī)律。同時，馬氏還加用生地、黑豆、杜仲、菟絲子以補益肝腎，肝脾同治。最后，效不更方，以丸劑善后復舊。

3 處方用藥

3.1 用藥綿密平和 馬培之講究眼力和藥力，曾經(jīng)說過：“看病辨證，全憑眼力；而內服外敷，又有藥力”。講究眼力，就是要能深入剖析病情，抓住疾病癥結所在；講究藥力，則是注重藥物的性能、專長、配伍、炮制等，以利藥效充分發(fā)揮。處方用藥，以平和見長，中病即止。

3.2 用藥靈活簡便 善用利用小方小藥，注重實效?！肚嗄颐貍鳌分休d有凡痛經(jīng)不受胎者，取丹參曬干磨粉，日以二錢，溫陳酒送服，兩月內即孕，無有不靈?！皨D人血暈方”，韭菜加醋同放，趁熱裝入壺內，將壺嘴塞入病人鼻中，血即往下而行。又方：五靈脂(生炒)一錢研細，開水送下一錢，自蘇?！皨D人血崩方”，百草霜三錢，陳京墨(磨濃)一杯，嫩桃枝楊柳枝各3個加砂糖搗爛煎化，加前藥調服?！袄夏瓯缆┓健保夏杲?jīng)水不斷及血崩，黃芪八錢，龍眼肉二十粒，紅棗二十個煎代茶。另外，書中多處用到“紅棗、桂圓、熟黑豆、藕”等食物調補氣血。利用歸脾丸、逍遙丸現(xiàn)成方便之品。以丸方或膏方調和肝脾以收緩功。

3.3 善借古方 《青囊秘傳》中載有婦人月經(jīng)不調方：當歸(酒炒)一錢五分、陳皮七分、川芎八分、白芍(酒炒)一錢、延胡(醋炒)二分、熟地一錢五分、吳萸二分、制香附一錢五分、茯苓八分、丹皮一錢五分。經(jīng)行先期血紫，加黃芩一錢五分，后期血淡，加官桂、炮姜、艾葉各五分。行經(jīng)日服，連服四劑自調。《馬評外科證治全生集》中有調經(jīng)種子湯：當歸身、川芍、吳茱萸各一錢，熟地、香附各一錢五分，白芍、茯苓、丹皮各八分，延胡索、廣皮各七分。若經(jīng)水先期者，必色紫，加黃芩八分；過期者，必色淡，加官桂、干姜、熟艾各五分。不論先期落后，每服加生姜三片，水一碗半，煎八分，候經(jīng)水至日，空心服，起渣再煎，臨臥服，1日1劑，服至經(jīng)止兩、三日，交媾即孕。歌訣：延胡茱萸熟當芍，附芍丹芩陳分同；過期官桂干姜艾，色紫條芩三片同?？梢婑R氏的月經(jīng)不調方出自《外科證治全生集》。馬氏通過臨床驗證后調整原方的用量，擴大了應用范圍，保持了原方“經(jīng)期用藥，通調為補”的特色。方中，加大了當歸的用量以養(yǎng)血活血，減輕了川芎、吳茱萸的用量以免動血之弊。馬氏不僅善于汲取他家之長，采納驗方效方；更善于結合臨床實踐，精益求精，值得我輩深思學習。

[1]朱雄華.孟河四家醫(yī)集[M].南京:東南大學出版社,2006:425,609,777.