(天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300150)

毛細(xì)支氣管炎是冬春季嬰幼兒急診住院的常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)感染性疾病，以嬰幼兒喘息為主要的臨床表現(xiàn)。毛細(xì)支氣管炎不但發(fā)病率高，有一定病死率，并且與日后反復(fù)喘息及兒童哮喘關(guān)系密切，嚴(yán)重危害兒童健康。該病發(fā)病機(jī)理目前仍未完全闡明，亦無(wú)特異性治療手段。本文對(duì)毛細(xì)支氣管炎的發(fā)病機(jī)制及診治進(jìn)展作一綜述。

1 病原學(xué)

呼吸道合胞病毒(RSV)是毛細(xì)支氣管炎最常見(jiàn)的病原體[1-2]，約占54～70%[3],有A、B兩個(gè)抗原型，A型感染較B型感染可能引起更嚴(yán)重的疾病。鼻病毒(RV)是毛細(xì)支氣管炎的第二常見(jiàn)病毒[4],其感染使發(fā)生重癥感染的危險(xiǎn)性增大5倍。與RSV相比,RV感染的毛支患兒年齡較大(13月：5月)。偏肺病毒(hMPV)是≤2歲嬰幼兒的僅次于RSV和RV的最主要的下呼吸道感染的病毒病原,好發(fā)年齡為≥6個(gè)月。最近發(fā)現(xiàn)沙眼衣原體(CT)與慢性呼吸道感染、哮喘等多種疾病有一定關(guān)系。沙眼衣原體感染多見(jiàn)于6個(gè)月以下的嬰兒[5]，1/4的6個(gè)月以?xún)?nèi)下呼吸道感染住院的嬰兒及3/4嬰兒無(wú)熱肺炎系由CT引起[6]，近年來(lái)有報(bào)道稱(chēng)沙眼衣原體感染所致的毛細(xì)支氣管炎有增多的趨勢(shì)[7-8]。一項(xiàng)浙江桐廬縣毛支患兒的流行病學(xué)調(diào)查中[9]發(fā)現(xiàn)，2歲以下毛支患兒MP感染率為34.3%，<6個(gè)月者M(jìn)P感染率為20.8%。

2 與預(yù)后喘息發(fā)作有關(guān)的免疫學(xué)機(jī)制

毛支感染后病毒免疫學(xué)機(jī)制與毛細(xì)支氣管炎患兒喘息反復(fù)發(fā)作甚至形成哮喘的轉(zhuǎn)歸有關(guān)。一些研究顯示毛支患兒血清前炎性細(xì)胞因子IL-12、IL-18水平明顯降低,IFN-γ質(zhì)量濃度下降，Th1細(xì)胞功能受到抑制[10]，IL-10、IL-4、IL-5水平升高[11]，導(dǎo)致Th2優(yōu)勢(shì)應(yīng)答，促進(jìn)了EOS陽(yáng)離子蛋白的釋放。此外研究發(fā)現(xiàn)[12]毛支的炎癥反應(yīng)和抗感染防御機(jī)制，與哮喘時(shí)細(xì)胞因子的改變相似，IL-4的分泌增加可促進(jìn)B細(xì)胞活化分泌IgE，這種抗體在感染后的喘息發(fā)病機(jī)理中起重要作用，從而進(jìn)一步提示IL-4、IL-6水平增高可能是毛細(xì)支氣管炎發(fā)病機(jī)制之一。

3 治療與預(yù)后

3.1 治療[13](1)喘憋的緩解是治療的關(guān)鍵。①支氣管擴(kuò)張劑，特別是β2受體激動(dòng)劑是治療的首選。硫酸沙丁胺醇霧化溶液、特布他林霧化溶液或可必特霧化吸入。較輕者可采用口服支氣管擴(kuò)張劑或應(yīng)用氨茶堿；②糖皮質(zhì)激素是清除氣道炎癥反應(yīng)和降低氣道高反應(yīng)性最有效的藥物。采用局部作用激素布地奈德霧化吸入發(fā)揮抗炎作用。患兒霧化吸入困難時(shí)可用全身作用的激素琥珀酸氫化可的松或甲基潑尼松龍。因長(zhǎng)效激素如地塞米松起效慢，對(duì)機(jī)體下丘腦—垂體—腎上腺素軸的負(fù)反饋?zhàn)饔么蠖绊懮L(zhǎng)發(fā)育，故不主張使用。有研究表明[14]RSV毛細(xì)支氣管炎后吸入布地奈德可以減少2年內(nèi)喘息癥狀的發(fā)生，持續(xù)2個(gè)月的吸入激素治療可以減少以后2年內(nèi)的哮喘發(fā)病率，即使用藥1周，2年內(nèi)的效果也好于單純對(duì)癥治療；(2)抗感染治療。三氮唑核苷或病毒唑是廣譜抗病毒藥物。本病主要為病毒感染所致，常規(guī)不使用抗生素，但是病情嚴(yán)重者、病程長(zhǎng)、早產(chǎn)兒、未成熟兒、營(yíng)養(yǎng)缺乏病兒、原有心肺疾病和免疫功能缺陷病者或者已經(jīng)明確有細(xì)菌感染的患兒應(yīng)使用抗生素；(3)免疫調(diào)節(jié)。干擾素α或者靜脈使用免疫球蛋白有一定療效。

3.2 預(yù)后 本病一般呈自限性，陣發(fā)性喘憋常持續(xù)3～5 d，全病程約7～14 d，病死率約為1%。死亡危險(xiǎn)因素包括早產(chǎn)、未成熟兒、原有心肺疾病和免疫功能缺陷病等?；純阂子诓『髷?shù)年間反復(fù)發(fā)生喘鳴，在患毛支后的2年內(nèi)有75%又會(huì)發(fā)生喘鳴，到5歲時(shí)比率降至42%，8～10歲降為22%。

4 中醫(yī)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)

4.1 病因病機(jī) 中醫(yī)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)包括幾種情況：(1)屬中醫(yī)肺炎喘嗽范疇[15-16]，病機(jī)多由素體脾虛濕盛，外感風(fēng)寒、風(fēng)熱之邪，侵襲肺絡(luò)，肺氣郁閉，失于宣肅或釀津?yàn)樘?、痰阻氣道或壅于肺、痰隨氣升遂成咳喘；(2)屬于哮喘病[17]范疇，多為痰濕內(nèi)盛，感受外邪，肺失宣肅，痰氣搏結(jié)，氣道不暢而發(fā)?。?3)屬于馬脾風(fēng)[18]范疇，小兒形氣未充，肺常不足，衛(wèi)外不固，易感邪而發(fā)病，脾常虛，水濕之氣失于布化，易釀濕生痰，伏于體內(nèi)，一遇外邪，伏痰與之合而發(fā)病，痰阻氣道，氣機(jī)不利，氣道痙攣，肺失肅降，其氣上逆則發(fā)為本病；(4)屬于喘癥[19]范疇，其外因責(zé)之于感受外邪，觸動(dòng)伏痰，內(nèi)因責(zé)之于肺臟嬌嫩、脾弱腎虛、致肺脾腎功能失調(diào)，痰飲留伏。

4.2 治療

4.2.1 中藥口服 李須堯[19]自擬定喘湯(白果、炙麻黃、蘇子、制半夏、前胡、厚樸、沉香、款冬花、杏仁、甘草)等藥隨癥加減,治療本病，使有效率由84.0%提高到93.9%。殷祚生等[17]采用院內(nèi)制劑肺炎喘嗽口服液(射干、黃芩、僵蠶、全蝎、厚樸、麻黃、桔梗、前胡、知母、二丑、橘紅、甘草)治療毛支，癥狀、體征消失時(shí)間明顯快于對(duì)照組，住院天數(shù)比對(duì)照組短，兩組差異具有顯著性。

4.2.2 靜脈滴注 將中藥提取物用于靜脈滴注，解決了患兒服藥困難的問(wèn)題，并且提高了中藥的作用速度。王軍[20]在對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上，治療組采用復(fù)方丹參注射液靜脈滴注，總有效率為97.5%，并且用藥安全。解發(fā)雨等[21]聯(lián)合應(yīng)用兩種中藥注射劑提高了抗病毒、平喘的作用，有效改善患兒的心肺功能。其他常用注射劑有川琥寧注射液[22]、川芎嗪注射液[23]。

4.2.3 霧化吸入 超聲霧化法則利用超聲波在藥物溶液中產(chǎn)生霧化作用，破壞了藥液表面的張力，擊散液體使中藥液變成蒸汽微細(xì)顆粒(直徑1～5 μm)，增加了中藥的穿透力，更容易在毛細(xì)支氣管、肺泡及肺泡壁表面保持較高的藥物濃度，有利于藥物的吸收，提高了生物利用度。魚(yú)腥草注射液[24]為魚(yú)腥草的提取物，其靜脈使用具有良好的清熱解毒、抗病毒作用。

4.2.4 灌腸療法 宋國(guó)緒[25]使用麻杏石甘湯合葶藶大棗瀉肺湯灌腸治療毛支，能迅速消除患兒喘憋的癥狀，縮短病程。

4.2.5 其它療法 白秀敏等[26]認(rèn)為本病是脾、肺、腎三臟功能失調(diào)所致，并以肺之氣機(jī)升降失常為病變重心，采用桃仁、梔子、杏仁進(jìn)行穴位外敷以達(dá)到活血化瘀、平喘止咳的作用，明顯緩解喘憋癥狀，縮短病程。

5 結(jié)語(yǔ)

引起毛細(xì)支氣管炎的致病微生物的種類(lèi)逐漸增多，除了病毒之外，支原體、衣原體引起的毛支越來(lái)越常見(jiàn)，臨床選擇適當(dāng)?shù)目垢腥舅幬镆韵≡w。治療上，除了西醫(yī)的對(duì)癥治療外，中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)在該病的治療中逐漸得到體現(xiàn)。尤其是中醫(yī)藥劑型、給藥途徑的改革給臨床用藥帶來(lái)了方便，但是一些中藥改革劑型的質(zhì)量監(jiān)控及規(guī)范化問(wèn)題也逐漸暴露出來(lái)。例如中藥注射劑的提純不足、灌腸操作臨床缺乏科學(xué)性的統(tǒng)一規(guī)范等等，這些都是制約中醫(yī)藥發(fā)展的瓶頸，也是中醫(yī)藥未來(lái)發(fā)展的方向。

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