梁培禾,李彥鋒,張克勤,聶志林,孫中義,靳風爍

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所泌尿外科,重慶 400042)

閉合性陰莖海綿體破裂是臨床上少見的男性外生殖器損傷。我院自 2000～2009年共收治 11例患者,均行早期急診手術(shù)治愈,報告如下。

臨床資料

1 一般資料

本組 11例男性;年齡 28～47歲,平均 36.5歲。已婚 9例,未婚 2例。致傷原因:粗暴性交 8例,硬物砸傷 1例,騎跨傷 1例,斗毆致傷 1例。9例在勃起狀態(tài)下折斷。受傷至就診時間 1～24小時,平均 10小時。臨床表現(xiàn)為在突然的外力作用下,陰莖突發(fā)劇烈疼痛,迅速腫脹淤血,皮膚青紫,11例均出現(xiàn)明顯陰莖側(cè)彎畸形,不伴排尿困難及尿道口出血。

2 治療方法

所有患者均完善必要的準備后進行急診手術(shù)。麻醉方式為靜脈麻醉 2例,椎管麻醉 8例,利多卡因陰莖根部阻滯麻醉 1例。首先根據(jù)術(shù)前體檢觀察陰莖彎曲方向選擇切口位置,于彎曲背側(cè)腫脹最明顯處橫行切開皮膚,3例為半周切口,其余 8例為 1周環(huán)行切口,仔細清除血腫,并分離直至陰莖海綿體白膜尋找裂口。術(shù)中可見 11例均為單側(cè)陰莖海綿體橫向破裂,裂口 0.5～1.7cm,裂口處距陰莖前端 ＜2.5cm,其中 1例合并尿道海綿體破裂。找到裂口后使用 3-0可吸收縫線修補,皮膚使用 5-0可吸收縫線縫合。所有患者術(shù)后均予使用抗生素,鎮(zhèn)靜止痛,服用己烯雌酚,留置導(dǎo)尿 3～5天,彈性網(wǎng)紗加壓包扎 1～2周。

結(jié) 果

11例均恢復(fù)良好,3～8天出院,7～10天切口愈合。1～3個月后復(fù)查,陰莖形態(tài)均恢復(fù)正常。11例隨訪 2～26個月,1例勃起疼痛患者 5個月后恢復(fù)正常。1例合并尿道海綿體破裂者出現(xiàn)尿道狹窄,行冷刀切開,定期尿道擴張 1年后基本可正常排尿。2例 1年后損傷部位仍可觸及明顯硬結(jié),但不影響性交。1例發(fā)生勃起功能障礙,2年后恢復(fù)正常。

討 論

陰莖海綿體破裂是臨床上較為少見的男性生殖器損傷,好發(fā)于青壯年,Asgari等[1]報道 68例,平均年齡為 28歲。近年來該病有上升趨勢,本組 11例中有 6例發(fā)生于 2007年以后。閉合性陰莖海綿體破裂多在勃起狀態(tài)下發(fā)生,主要原因是陰莖疲軟狀態(tài)下,海綿體白膜厚度可達到 1～2mm,堅韌富有彈性;而勃起狀態(tài)下白膜厚度隨海綿體體積增大而由原 2mm變?yōu)?0.25～0.5mm[2,3],其彈性也達到了極限,脆性也明顯增高,在緊張狀態(tài)下如受到暴力撞擊或彎折,極易破裂。而其在青壯年多發(fā)的原因也在于此,即患者多處于性活躍期,性交時活動相對劇烈,且有時采用一些特殊體位的性交。但本組有 2例損傷發(fā)生在非勃起狀態(tài)下,說明非性交暴力致傷因素也不容忽視。

本病根據(jù)明確的外傷史和典型的局部表現(xiàn),診斷并不困難,關(guān)鍵在于對破裂部位的判斷,同時需與陰莖皮膚血管撕裂傷鑒別[4]。文獻報道利用 B超檢查幫助定位者較多,具有準確性高、簡便、快速、無痛苦等優(yōu)點。核磁共振檢查也可很好地顯示陰莖的斷裂線,但檢查費時,且費用較高[5]。采用陰莖海綿體造影者,操作相對復(fù)雜,有創(chuàng)傷,且造影劑外滲,可能導(dǎo)致海綿體纖維化[6]。當陰莖海綿體白膜破裂時大量血液迅速涌出,而其內(nèi)部則由于血液喪失,充盈不足而很快疲軟,短時間內(nèi)在局部形成的血腫導(dǎo)致陰莖向健側(cè)彎曲;因此,皮膚腫脹、青紫最明顯、張力最高的位置下方往往就是白膜損傷的部位。本組患者均根據(jù)受傷時情況及傷后陰莖彎曲方向判斷傷情,迅速明確了診斷,這一點也得到了文獻的支持,即患者病史及查體以外的進一步評估大多數(shù)情況下并非必要的[7]。

本病治療也可保守處理,主要措施為留置導(dǎo)尿后加壓包扎,冰敷,并服用雌激素及抗感染,但因血腫機化等因素,容易導(dǎo)致海綿體纖維化及陰莖畸形、勃起疼痛等情況,因此多主張早期手術(shù)。麻醉方式以椎管或靜脈麻醉為主,亦可采用陰莖根部阻滯麻醉,后者操作簡單,費用便宜,但患者傷后往往陰莖腫脹,血腫范圍較大,給局部麻醉帶來困難。如果部位判斷準確,同時白膜裂口較小,血腫較輕,可采用半周切口;但半周切口可能導(dǎo)致分離受限,血腫清除不便等情況,采用 1周切口的 8例中,即有 3例為術(shù)中延長切口。此外,就包皮而言,兩種切口損傷程度并沒有大的差異。因此,本組雖有 3例采用半周切口完成手術(shù),我們?nèi)匀徽J為,如果無血腫小、腫脹輕等情況,應(yīng)以 1周環(huán)切切口為主。文獻也報道,冠狀溝后環(huán)行切口的優(yōu)勢在于能較好暴露陰莖及尿道海綿體,有利于找到創(chuàng)傷的部位及出血點[8]。也有學(xué)者主張采用腹側(cè)中線切口,以兼顧尿道海綿體[9]。手術(shù)要點主要為清除血腫,修補破裂的白膜要確實,恢復(fù)海綿體連續(xù)性;縫合線既往有主張使用不可吸收的絲線者,主要在于其可提供持久的張力;目前可吸收縫線牢固程度較以往有明顯提高,吸收時間長,可提供長時間的張力,吸收后無殘留線結(jié),成為絕大多數(shù)醫(yī)生的選擇。此外,手術(shù)開始前可使用橡皮筋于陰莖根部捆扎阻斷血流以利操作,術(shù)中則間斷開放血流,從而幫助根據(jù)出血點找到裂口,待白膜修補完畢后完全放開血流,觀察是否存在血液滲漏而需補針。也有陰莖根部捆扎后在海綿體內(nèi)注射靛胭脂,以幫助找到出血點或裂口的做法,可酌情試用[8]。術(shù)后則應(yīng)加壓包扎,以壓迫止血,并防止水腫。

術(shù)中還應(yīng)注意檢查是否合并尿道損傷,如合并尿道海綿體損傷者,操作應(yīng)仔細,本組 1例術(shù)后出現(xiàn)尿道狹窄患者,即可能與術(shù)中修補時進針過深穿透尿道全層、術(shù)后留置導(dǎo)尿、術(shù)后局部血腫機化,纖維瘢痕形成等因素有關(guān)。文獻報道,可疑存在尿道損傷時,術(shù)中使用軟性膀胱尿道鏡檢查優(yōu)于逆行尿道造影[8]。

本病經(jīng)積極治療后預(yù)后尚可,但有文獻報道稱有 ＞25%的患者會遺留搏動性血腫、痛性勃起、成角畸形、陰莖硬結(jié)、性交困難、勃起障礙并發(fā)癥[10]。本組未見有嚴重并發(fā)癥發(fā)生,1例勃起功能障礙患者,考慮為心理性因素為主,患者為特殊身份,傷后招致議論較多,心理壓力極大;后經(jīng)長時間自我心理調(diào)適,在傷后 2年勃起功能得以恢復(fù)。

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