李 論,張克明

(應(yīng)城市人民醫(yī)院外一科,湖北應(yīng)城 432400)

腹部閉合性損傷導(dǎo)致腹內(nèi)臟器嵌頓于腹壁的病例在臨床上較少見,我院自 1988～2008年收治 6例,報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組 6例均為男性;年齡 32～54歲,平均 43歲。本組有 3例車把手撞傷,1例木頭頂傷,2例道路交通傷。均系中上腹閉合性損傷所致,就診時(shí)間在傷后 15分鐘～1小時(shí)。主要表現(xiàn)為傷處腫脹、疼痛,局部腹肌緊張、腹部壓痛、傷處明顯、腸鳴音消失或減弱。3例有傷處局限性皮下氣腫。術(shù)中探查均有不同程度的腹膜破裂,腹壁肌肉、筋膜撕裂,腹內(nèi)臟器組織在腹壁嵌頓情況:橫結(jié)腸并穿孔 3例,空腸并穿孔 1例,回腸 1例,大網(wǎng)膜 1例,無腸壞死。

2 治療與結(jié)果 所有病例均行急診手術(shù),先行腹壁清創(chuàng),處理嵌頓腸管(4例腸穿孔中行腸修補(bǔ)術(shù) 3例,空腸部分切除吻合術(shù) 1例),再行腹腔探查、沖洗,最后進(jìn)一步腹壁清創(chuàng)和腹壁修補(bǔ)。4例有腸穿孔的病例行腹腔引流,其中 2例腹壁損傷嚴(yán)重者作腹壁引流。術(shù)后抗感染、對(duì)癥支持等常規(guī)治療。本組 6例均治愈,術(shù)后切口感染 2例,病程 9～28天治愈。隨訪 1～3年均無并發(fā)癥。

討 論

1 臨床特點(diǎn) (1)多因較小面積鈍器物直接劇烈頂撞腹壁所致,;(2)癥狀、體征多以局部為主。因傷情明顯就診時(shí)間均較早,且傷后因腹肌收縮、腫脹,進(jìn)入腹壁內(nèi)的腹內(nèi)臟器組織極易嵌頓,腹壁血液及腸內(nèi)容物難以流入腹腔,如無腹內(nèi)其他臟器損傷,早期一般無彌散性腹膜炎表現(xiàn)。臨床上多以受傷局部腫脹、疼痛為主,其他部位疼痛較輕或不明顯。檢查均可發(fā)現(xiàn)局部腹肌緊張,空虛感,明顯腫脹,壓痛,皮膚多有青紫瘀斑,合并腸穿孔者多有局部皮下氣腫。此外,因多為腸管嵌頓,腸鳴音消失或明顯減弱也是其重要體征;(3)在中青年男性及中上腹外傷中多見,這可能與中青年男性中上腹肌肉較為發(fā)達(dá),傷后肌肉劇烈收縮等因素有關(guān)。

2 診斷要點(diǎn) 結(jié)合受傷特點(diǎn)及臨床表現(xiàn),尤其是傷處腹壁皮下氣腫和局部腹壁穿刺抽出腸內(nèi)容物可以明確診斷。腹部 B超、CT可協(xié)助診斷和了解其他合并傷。早期腹部透視及腹穿多為陰性。值得注意的是當(dāng)合并有胸外傷引起胸腹壁廣泛皮下氣腫時(shí),不要疏忽腹壁腸管嵌頓穿孔的可能。本組有 1例合并肋骨骨折,氣胸者,胸腹壁廣泛皮下氣腫,延遲診斷 10余小時(shí),后經(jīng)腹壁穿刺抽出少許糞渣才明確診斷。

3 治療體會(huì) 一旦明確診斷應(yīng)盡早手術(shù)[1]以避免腸壞死、彌散性腹膜炎及局部感染壞死加重等情況。手術(shù)切口的選擇應(yīng)靠近受傷部位以便在開腹前即可作腹壁清創(chuàng)及腸管處理,從而減少腹腔污染。對(duì)穿孔的腸管是否作Ⅰ期修補(bǔ)、腸部分切除或造瘺視情況而定,本組4例腸穿孔均在開腹前行腸修補(bǔ)或腸部分切除術(shù),無一發(fā)生腸漏。對(duì)腹壁的修補(bǔ)宜在開腹探查之后進(jìn)行,此時(shí)術(shù)野暴露清晰,利于進(jìn)一步清創(chuàng)和完善腹壁修復(fù)。對(duì)腹壁的徹底清創(chuàng)和局部引流可減少術(shù)后感染的發(fā)生。

此組病例能否診斷為“外傷性腹壁疝”值得商榷,筆者曾請(qǐng)教有關(guān)專家,其認(rèn)識(shí)說法也不一致,根據(jù)疝的定義,任何臟器或組織離開了原來的部位,通過人體正常的或不正常的薄弱點(diǎn)或缺損、孔隙進(jìn)入另一部位,即稱為疝[2]。并且已有文獻(xiàn)[1]將同類病例稱為外傷性腹壁疝。筆者認(rèn)為,此類病例是腹內(nèi)臟器組織通過外傷缺損裂隙進(jìn)入腹壁而形成一種沒有疝囊的特殊型腹外疝。

[1]徐利民,楊榮萍,李祥志.外傷性腹壁疝致腸梗阻 7例報(bào)告[J].四川醫(yī)學(xué),2002,23(2):209.

[2]裘法祖.外科學(xué)[M].第 4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000.391.