王建君

(宜興市中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇宜興 214200）

剖宮產(chǎn)術后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥21例臨床分析

王建君

(宜興市中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇宜興 214200）

目的:探討剖宮產(chǎn)術后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的診治。方法:回顧分析我院1991-2001年收治的21例腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥患者的臨床資料。結(jié)果:21例患者依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查均能做出正確診斷，與術后病理結(jié)果吻合;子宮內(nèi)膜異位種植是本病主要的發(fā)病原因。結(jié)論:盡量避免和減少子宮內(nèi)膜組織在手術切口散落和遺留是預防本病的關鍵，手術切除病灶是唯一有效的治療方法。

剖宮產(chǎn);腹壁切口;子宮內(nèi)膜異位癥

剖宮產(chǎn)腹壁切口術后子宮內(nèi)膜異位癥是一類較為特殊的內(nèi)膜異位癥，主要由醫(yī)源性因素誘發(fā)。近年來隨著剖宮產(chǎn)率上升，我院收治的該類病人也明顯增多。1991-2001年，我院共收治腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥患者21例，現(xiàn)對其臨床特點與診斷治療進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 1991-2001年我院收治腹壁切口內(nèi)異癥21例，全部經(jīng)我院手術去除內(nèi)膜異位癥病灶。年齡25-45歲，平均31.5歲;21例均有剖宮產(chǎn)手術史，5例為本院手術、16例外院手術;病灶大小為0.5-5cm;單發(fā)病灶6例，多發(fā)病灶15例。

1.2 臨床表現(xiàn) 患者于剖宮產(chǎn)術后6月-7年不等出現(xiàn)腹壁切口瘢痕處或周圍疼痛性腫塊，月經(jīng)前或(和）月經(jīng)期腫塊增大，局部脹痛、刺痛明顯，服用消炎藥及理療無效，月經(jīng)結(jié)束后腫塊縮小，疼痛逐漸緩解，具有典型的周期性發(fā)作特點。在手術切口瘢痕部位可捫及不規(guī)則實性結(jié)節(jié)，直徑約0.5-5cm，腫塊周圍皮膚無紅、腫、熱、痛等炎癥表現(xiàn)，病灶表淺者，經(jīng)期局部皮膚呈紫藍色，壓痛明顯，不活動。

1.3 手術治療 21例腹壁切口內(nèi)膜異位癥患者均在腰、硬聯(lián)合麻醉下行異位病灶結(jié)節(jié)切除術，切除范圍超過病灶邊緣0.5-1cm。術中發(fā)現(xiàn):病灶位于皮下5例，病灶向下侵及筋膜層者13例，2例位于腹壁肌層中，侵犯腹膜層者1例。2例患者因筋膜缺損較多，縫合張力大，用絳綸補片修補筋膜缺損，盡量恢復腹壁組織原有的解剖結(jié)構。

2 結(jié)果

大體標本:病灶無完整包膜，切開見紫藍色或白色或灰黃色纖維樣組織，部分見暗紅色液體。全部病例術后病理切片顯示:在增生的結(jié)締組織中可見內(nèi)膜腺體和間質(zhì)。21例患者術后隨訪12個月，未見復發(fā)，疼痛癥狀消失。

3 討論

3.1 發(fā)病機制 剖宮產(chǎn)術后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機制至今尚未完全明確，學說很多，用子宮內(nèi)膜種植學說來解釋切口子宮內(nèi)膜異位癥已被普遍接受[1]。剖宮產(chǎn)術后繼發(fā)腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥無疑是手術時將子宮內(nèi)膜組織細胞帶至切口，直接種植所致，屬醫(yī)源性種植。而腹壁切口的新鮮創(chuàng)面又給內(nèi)膜活細胞種植提供了良好場所，一旦種植存活成功，局部的子宮內(nèi)膜在卵巢內(nèi)分泌激素的作用下，可發(fā)生與正常子宮內(nèi)膜組織相同的增殖期、分泌期、剝脫性出血等變化，從而導致局部腫塊形成，并伴隨月經(jīng)來潮出現(xiàn)增大、疼痛等體征。

3.2 診斷 根據(jù)典型病史和臨床表現(xiàn)，剖宮產(chǎn)腹壁切口部位子宮內(nèi)膜異位癥診斷的主要依據(jù)是:①發(fā)生于剖宮產(chǎn)手術后。②腹壁切口處可捫及結(jié)節(jié)或包塊，大小隨月經(jīng)周期變化而變化，且隨月經(jīng)次數(shù)增多，結(jié)節(jié)逐漸增大。③結(jié)節(jié)有與月經(jīng)相關的周期性疼痛或觸痛。④不同程度的與月經(jīng)相關的腹壁切口疤痕周期性疼痛，經(jīng)前開始，經(jīng)期嚴重，經(jīng)后逐漸緩解[2]。⑤超聲檢查有助于術前診斷，超聲檢查可輔助確定病灶的囊、實性和部位，可具有以下特征:于腹壁疤痕處皮下脂肪層和(或)腹直肌前后鞘內(nèi)探及形態(tài)不規(guī)則中、低回聲團塊，邊界欠清晰，無包膜，呈毛刺狀，內(nèi)可見不規(guī)則液性暗區(qū)，后方回聲可增強或衰減;彩色多普勒超聲顯示腫塊周邊可見條索狀、內(nèi)部可見點狀血流信號，由于病灶局限，對體內(nèi)激素和各種因子表達的影響不大，故CA125檢測對本病的診斷價值不大。

3.3 治療 由于子宮內(nèi)膜異位癥具有類似惡性腫瘤的種植能力，加之反復周期性出血致局部纖維組織增生，病程越長，病變侵及范圍越廣越深，甚至侵及腹膜。有文獻報道，腹壁疤痕子宮內(nèi)膜異位癥可發(fā)生惡變，應提高對該病的認識，做到早期診斷，早期治療。由于切口愈合過程中形成堅硬的疤痕，病灶處于大量的結(jié)締組織包圍中，藥物治療(假孕療法和假絕經(jīng)療法）時藥物難以滲透到局部發(fā)揮作用，雖能緩解癥狀，但腫塊不能消失，達不到治愈的目的。手術切除病灶是唯一有效的治療方法，一經(jīng)確診應盡早行局部病灶切除術。即使已絕經(jīng)也應手術，以防惡變，多次復發(fā)要注意惡變，惡變者多生長迅速，侵犯深入，界限、層次不清。手術時機宜選擇月經(jīng)期前后，病人癥狀明顯，結(jié)節(jié)增大之時。此時，病灶界限清楚，容易切除干凈。本研究應用聚丙烯纖維補片替代腹壁瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥筋膜缺損，不再從患者大腿內(nèi)側(cè)取筋膜，簡化了手術過程，減少了手術時間，術后疼痛持續(xù)時間短，減輕了患者痛苦?；颊咝g后可較早下地活動，不影響下肢功能。3.4 預防 剖宮產(chǎn)術后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥是一種醫(yī)源性子宮內(nèi)膜異位癥，加強圍生期管理，宣傳自然分娩的益處和剖宮產(chǎn)的近遠期并發(fā)癥，減少難產(chǎn)發(fā)生率，降低剖宮產(chǎn)率是減少該病發(fā)生的根本因素。剖宮產(chǎn)術時避免和減少子宮內(nèi)膜組織散落和遺留在腹壁切口周圍，是預防和減少這種醫(yī)源性植入的有效措施。我們的體會是:①嚴格掌握剖宮產(chǎn)手術指征，減少不必要的剖宮產(chǎn)，降低剖宮產(chǎn)率，尤其是降低社會因素剖宮產(chǎn)。②手術醫(yī)生加強責任心，從思想上重視剖宮產(chǎn)術并發(fā)癥的預防，不能只追求手術速度及切口美觀，更應注意提高手術質(zhì)量，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。③盡量減少子宮內(nèi)膜種植是預防和減少該病發(fā)生的有效措施:剖宮產(chǎn)術中用切口保護圈保護好腹壁切口;進入宮腔的紗布、器械、手套一次性使用，避免接觸腹壁切口;縫合子宮肌層，不宜穿透內(nèi)膜層，縫針和線不再用于縫合腹部切口;腹壁切口用生理鹽水或0.5%甲硝唑徹底清洗干凈后再行縫合。這樣從多種途徑減少子宮內(nèi)膜的種植，減少醫(yī)源性子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生。④加強宣傳母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點，提倡術后哺乳6個月以上，哺乳期卵巢功能恢復的延緩不利于散落于切口的子宮內(nèi)膜的種植。

[1]曹澤毅. 中華婦產(chǎn)科學[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004.1267-1525.

[2]郎景和.子宮內(nèi)膜異位癥研究的任務與展望(之一)[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2006，41(5):289-290.

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