舒澤忠,張 峽,郝 勇

(1.貴州省赤水人民醫(yī)院骨科 564700;2.第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院骨科,重慶400037)

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生感染是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,盡管有少數(shù)學(xué)者主張進(jìn)行Ⅰ期翻修,但大多數(shù)學(xué)者贊成首先取出人工假體時(shí)徹底清創(chuàng),待感染治愈后再Ⅱ期置入人工髖關(guān)節(jié)假體,稱之為Ⅱ期翻修術(shù)[1]。Ⅱ期翻修的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是徹底清創(chuàng)并在兩次手術(shù)的各個(gè)環(huán)節(jié)合理使用抗生素。本文在復(fù)習(xí)國(guó)內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上,結(jié)合13例人工髖關(guān)節(jié)感染后成功進(jìn)行Ⅱ期翻修的經(jīng)驗(yàn),總結(jié)人工髖關(guān)節(jié)感染進(jìn)行Ⅱ期翻修過程中感染控制策略,以期為同類病例的臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自1998年 1月至 2008年10月共收治13例人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染患者,其中男6例,女7例。年齡47～72歲,平均62.7歲。本次翻修距初次關(guān)節(jié)置換術(shù)的時(shí)間最短為3個(gè)月,最長(zhǎng)為術(shù)后8年,其中大于3年者有4例,術(shù)后小于1年者2例,1年至3年者7例,平均 30個(gè)月。初次置換使用全生物型假體7例,骨水泥型假體3例,使用生物型臼及骨水泥柄者3例。合并糖尿病4例,患乙型病毒性肝炎合并肝硬化1例。4例髖合并竇道形成。所有病例在感染癥狀出現(xiàn)后都有反復(fù)使用抗生素治療病史。

1.2 治療方法 術(shù)前停用抗生素2周,分別取竇道滲出物、關(guān)節(jié)穿刺液做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn);術(shù)中取深部組織再做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)(每例患者術(shù)中取組織3～5塊,平均每例患者3.27塊)。手術(shù)首先徹底去除周圍炎性肉芽組織、壞死骨組織和內(nèi)固定物,包括關(guān)節(jié)假體、骨水泥、骨水泥栓塞、中置定位器等,取假體周圍異常組織作病理學(xué)檢查和細(xì)菌培養(yǎng)。殘余空腔植入含萬古霉素骨水泥占位器(萬古霉素與骨水泥的質(zhì)量比按最高比例1:10配比),術(shù)后傷口負(fù)壓引流3～7 d。術(shù)后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素。術(shù)前或術(shù)后未能分離出致病菌者根據(jù)經(jīng)驗(yàn)常規(guī)使用萬古霉素。Ⅰ期手術(shù)完成后,靜脈使用抗生素3周后改為口服抗生素3至6周。期間根據(jù)藥敏結(jié)果隨時(shí)進(jìn)行調(diào)整。體溫正常、傷口愈合、C反應(yīng)蛋白正常、局部穿刺液細(xì)菌培養(yǎng)陰性后,根據(jù)全身情況行Ⅱ期手術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)以±s表示,組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn),以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

術(shù)前行關(guān)節(jié)腔穿刺分離出致病菌并進(jìn)行相應(yīng)藥敏試驗(yàn)5例,術(shù)中取關(guān)節(jié)腔內(nèi)分泌物或感染組織進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)分離出致病菌9例,5例關(guān)節(jié)腔穿刺分離出致病菌的患者中,有4例患者采用兩種方法都分離出致病菌,2例已形成竇道患者術(shù)前關(guān)節(jié)腔穿刺和術(shù)中取關(guān)節(jié)腔內(nèi)分泌物或感染組織進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)均未分離出致病菌。細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示,耐甲氧西林金色葡萄球菌(M RSA)6例,耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)1例,耐甲氧西林產(chǎn)色葡萄球菌1例,銅綠假單胞菌2例,藥敏試驗(yàn)提示,所有葡萄球菌株對(duì)氨芐西林/舒巴坦、苯唑西林、青霉素等均有高度耐藥,對(duì)萬古霉素100%敏感;利福平敏感7例,慶大霉素敏感3例。大腸桿菌1例,銅綠假單胞菌對(duì)哌拉西林、他唑巴坦鈉和利福平敏感。

本組12例患者Ⅰ期清創(chuàng)后8～12周進(jìn)行Ⅱ期全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)。1例患者在清創(chuàng)術(shù)后8周行Ⅱ期翻修置入假體時(shí)發(fā)現(xiàn)髖臼內(nèi)有膿性組織,再次置入含萬古霉素骨水泥臨時(shí)假體6周后置入人工關(guān)節(jié)。13例患者中有12例使用全生物型假體,1例合并肝硬化患者使用含抗生素全骨水泥假體,術(shù)后傷口均愈合。隨訪6個(gè)月至10年,無關(guān)節(jié)感染復(fù)發(fā)或再感染,假體無明顯松動(dòng)或下沉,Harris評(píng)分由術(shù)前平均47.6±6.4增加到術(shù)后隨訪時(shí)的87.3±12.5(P＜0.01)。

3 討 論

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生感染時(shí),首要環(huán)節(jié)是確定致病菌而不是盲目使用抗生素。由于穿刺前使用抗生素會(huì)大大降低分離致病菌的陽性率[2],因此一旦高度懷疑人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染就應(yīng)停止使用抗生素2周以上,在X線透視引導(dǎo)下進(jìn)行關(guān)節(jié)腔穿刺,抽取可能含有致病菌的關(guān)節(jié)液進(jìn)行培養(yǎng)。在此過程中,應(yīng)選擇多點(diǎn)穿刺,盡可能多的對(duì)不同穿刺點(diǎn)的穿刺液進(jìn)行分別培養(yǎng),如果超過半數(shù)標(biāo)本培養(yǎng)出相同的細(xì)菌,則確定此病菌為致病菌,如果培養(yǎng)出不同的細(xì)菌,則說明在實(shí)際操作過程中可能發(fā)生了細(xì)菌污染。當(dāng)然在某些病例中,可能存在兩種或兩種以上的致病菌,但在沒有形成竇道的情況下,出現(xiàn)兩種或兩種以上致病菌的概率較少,且僅靠穿刺培養(yǎng)出致病菌的概率并不高,受關(guān)節(jié)液多少、穿刺是否準(zhǔn)確等諸多因素影響。本組13例患者,都進(jìn)行了閉合穿刺,僅在5例患者的穿刺液中培養(yǎng)出了致病菌。與閉合穿刺不同,手術(shù)清創(chuàng)有更多機(jī)會(huì)發(fā)現(xiàn)膿性病灶,選取膿性物質(zhì)及明顯充血水腫組織多部位取材并在取材后及時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)能明顯提高分離致病細(xì)菌的陽性率。本組13例患者均行術(shù)中取材和組織培養(yǎng),10例培養(yǎng)出致病菌,其陽性率明顯高于術(shù)前關(guān)節(jié)穿刺。盡管如此,本組2例已形成竇道患者手術(shù)清創(chuàng)時(shí)未能培養(yǎng)出致病菌,說明感染組織取材、送檢、細(xì)菌培養(yǎng)的諸多環(huán)節(jié)影響細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果,應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)環(huán)節(jié)之間的相互配合,本組患者并未對(duì)厭氧菌進(jìn)行常規(guī)培養(yǎng),但國(guó)外學(xué)者報(bào)道,厭氧菌感染所占比例為1%～2%[3],這一比例雖然較小,但應(yīng)引起術(shù)者的注意,如發(fā)現(xiàn)有可能是厭氧菌所致感染時(shí),除進(jìn)行常規(guī)有氧菌培養(yǎng)外,應(yīng)對(duì)厭氧菌進(jìn)行專門培養(yǎng)。

與國(guó)外報(bào)道不同,本組病例的主要特點(diǎn)是:患者術(shù)后出現(xiàn)感染癥狀較早,多數(shù)于術(shù)后1年內(nèi)出現(xiàn)癥狀。本組13例患者中4例術(shù)后即出現(xiàn)術(shù)側(cè)疼痛,6例于術(shù)后3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)癥狀,2例于術(shù)后3個(gè)月至1年內(nèi)出現(xiàn)癥狀,僅有1例患者在術(shù)后 1年后出現(xiàn)感染癥狀。本組培養(yǎng)出致病菌共10例,7例葡萄球菌株對(duì)氨芐西林/舒巴坦、苯唑西林、青霉素等均高度耐藥,明顯高于國(guó)外報(bào)道的比例。

考慮到人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生感染的特殊性,在使用抗生素方面應(yīng)有所區(qū)別。清創(chuàng)后置入含有抗生素的骨水泥占位器是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染進(jìn)行Ⅱ期翻修的重要環(huán)節(jié),利用骨水泥中抗生素向組織滲出在關(guān)節(jié)周圍達(dá)到較高濃度,起到殺菌或抑菌的目的。適合加入骨水泥的抗生素主要有慶大霉素、萬古霉素等較穩(wěn)定的抗生素。本組患者10例分離出致病菌,除2例銅綠假單胞菌對(duì)萬古霉素不敏感外,其余7例均對(duì)萬古霉素敏感。據(jù)此本研究認(rèn)為在術(shù)前無法獲得致病菌情況下,選用萬古霉素作為敏感抗生素均有最大的包容性和較好的安全性。慶大霉素有良好的耐熱性,含慶大霉素骨水泥曾被廣泛應(yīng)用于骨關(guān)節(jié)感染,且取得了較好的療效,但由于不規(guī)范使用抗生素導(dǎo)致細(xì)菌發(fā)生了變異,多數(shù)細(xì)菌對(duì)慶大霉素產(chǎn)生耐藥。本組術(shù)前分離出的3種致病菌均對(duì)慶大霉素產(chǎn)生耐藥,因此在骨水泥中僅加入慶大霉素是不可靠的。考慮到定量骨水泥中加入抗生素的總量受到限制,而多數(shù)致病菌對(duì)慶大霉素產(chǎn)生耐藥,因此在骨水泥中僅加入萬古霉素可以增大抗生素的比例,提高萬古霉素在組織中的滲出濃度,增強(qiáng)萬古霉素的殺菌效果。

骨水泥中的抗生素滲出后可以直接殺死或抑制假體周圍的細(xì)菌,同時(shí)靜脈使用敏感抗生素,不僅有助于徹底消滅殘留在傷口周圍或遠(yuǎn)離傷口的細(xì)菌,還有助于增加敏感抗生素在組織中的濃度,減少骨水泥中抗生素于組織間的濃度梯度,減少敏感抗生素向組織內(nèi)滲出的速度,延長(zhǎng)抗生素骨水泥的使用時(shí)間。

本組患者中除使用萬古霉素等敏感抗生素外,還同時(shí)使用了利福霉素,這主要是利用利福霉素具有突出的滲透能力,其次本組患者中分離出的多種致病菌對(duì)利福霉素較為敏感。與頭孢類抗生素的殺菌途徑不同,利福霉素阻止細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成。根據(jù)抗生素的聯(lián)合應(yīng)用原則,兩種作用途徑不同的抗生素聯(lián)合應(yīng)用有助于提高殺菌能力。術(shù)后3周內(nèi)可以與頭孢類聯(lián)合應(yīng)用,3周后可以繼續(xù)口服,有利于消滅殘留于體內(nèi)異物表面的細(xì)菌。

[1]Yamamoto K,Miyagawa N,Masaoka T,et al.Cement Spacer Loaded With Antibiotics for Infected Implants of The Hip Joint[J].J Arthroplasty,2009,24(1):85.

[2]Ali F,Wilkinson JM.Cooper JR,Kerry RM,et al.Accuracy of Joint Aspiration for the Preoperative Diagnosis of Infection in Total Hip Arthroplasty[J].J Arthroplasty,2006,21(2):221.

[3]Moran E,Masters S,Berendt AR,et al.Guiding empirical antibiotic therapy in orthopaedics:The microbiology of prosthetic joint infection managed by debridement,irrigation and prosthesis retention[J].J Infect,2007,55(1):1.