王朝永,王 平,張麟燕,趙 瑜,謝才毅

(重慶市涪陵中心醫(yī)院耳鼻咽喉科 408000)

慢性鼻竇炎鼻息肉是耳鼻喉科常見病、多發(fā)病,在成人和兒童中都有較高發(fā)病率,并呈逐年上升趨勢。研究表明,鼻內(nèi)鏡手術(shù)是手術(shù)治療慢性鼻竇炎的首選方法[1],可明顯提高患者的身心健康和生活質(zhì)量[2]。2004年 8月至 2008年4月,本科對573例慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者進行鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療,取得較滿意療效,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本科自2004年8月至2008年4月經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者共573例(925側(cè)),其中男326例,女247例;年齡 12～77歲,平均 46歲,病程 7個月至45年。本組病例臨床表現(xiàn)均有鼻塞、流膿涕,部分患者有頭昏、頭痛、嗅覺減退或喪失、涕中帶血絲等,均經(jīng)正規(guī)系統(tǒng)的藥物治療,效果不明顯,37例有前期手術(shù)史,最多2次。常規(guī)行鼻竇冠狀位CT或軸位CT掃描。按?？跇藴?1997年)[3]進行臨床分型分期:Ⅱ型1期96例,Ⅱ型 2期247例,Ⅱ型3期173例,Ⅲ型57例,其中合并鼻中隔偏曲317例,合并下鼻甲肥大263例,合并反向中鼻甲 83例,合并鉤突增生 131例,合并泡狀中鼻甲129例。

1.2 手術(shù)方法 鼻腔局部浸潤麻醉加強化麻醉(杜冷丁50 mg+異丙嗪 25 mg+氯丙嗪25 mg)527例,全麻46例。采用STORZ 4 mm 0°和30°鼻竇內(nèi)窺鏡及監(jiān)視器。按 Meserklinger術(shù)式,在鼻內(nèi)鏡下切除鉤突、摘除鼻息肉,根據(jù)病變范圍開放前組篩竇、前后組篩竇或全蝶篩開放,并擴大上頜竇、額竇或蝶竇開口。對兒童患者,其手術(shù)方法與成人無明顯區(qū)別,根據(jù)術(shù)前CT所提示的病變范圍行鼻竇開放術(shù),因兒童鼻腔較成人狹小,故術(shù)中操作要輕柔,盡量減輕鼻腔黏膜的損傷。對合并解剖變異的病例同期行手術(shù)矯正,其中317例行鼻中隔矯正術(shù),263例行下鼻甲部分切除術(shù),83例行中鼻甲部分切除術(shù),129例行中鼻甲成形術(shù)。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后鼻腔用明膠海綿、凡士林紗布填塞止血,常規(guī)靜滴抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素等4～6 d。術(shù)后24～48 h取出鼻腔內(nèi)填塞紗布,局部予薄荷石蠟油、氯麻滴鼻液等滴鼻,術(shù)后5～6 d 1%麻黃素棉片收縮鼻腔、前鼻鏡下適當(dāng)清理鼻腔一次即出院。出院后每隔15～20 d門診隨訪,在鼻內(nèi)鏡下?lián)Q藥,清理鼻道及鼻竇術(shù)腔的干痂、囊泡、肉芽及擴大縮窄的竇口等,根據(jù)鼻腔情況決定門診換藥的次數(shù),直致術(shù)腔完全上皮化。

1.4 療效評定 全部病例術(shù)后隨訪6個月以上,按中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科分會鼻內(nèi)鏡手術(shù)療效評定標準(1997年,?？?進行。

2 結(jié) 果

本組 573例中,治愈 435例(75.9%),好轉(zhuǎn) 118例(20.8%),無效20例(3.3%),總有效率96.7%。手術(shù)并發(fā)癥:眶周輕微瘀血2例,未予特殊處理,3～4 d后自行消退;鼻腔少量出血10例,發(fā)生在術(shù)后5～12 d,為術(shù)區(qū)脫痂皮所致(中鼻甲殘端5例,下鼻甲后端3例,篩竇邊緣2例),鼻內(nèi)鏡下用微波燒灼后血止;鼻腔大出血致失血性休克1例,為一合并糖尿病的患者,在術(shù)后5 d蝶腭動脈分支出血,予輸血、抗休克及鼻內(nèi)鏡下微波止血等治療后好轉(zhuǎn);鼻腔粘連7例,其中中鼻甲與鼻中隔粘連2例,下鼻甲與鼻中隔粘連5例,局部麻醉下松解粘連,予明膠海綿分隔創(chuàng)面,5～8 d后治愈。

3 討 論

慢性鼻竇炎鼻息肉的病因不清,是多種因素共同作用的結(jié)果,其中感染和變態(tài)反應(yīng)是最重要的因素。變態(tài)反應(yīng)使鼻黏膜腫脹致鼻竇竇口狹窄、竇腔分泌物引流障礙而誘發(fā)炎癥;而鼻竇內(nèi)的膿性分泌物的長期刺激使鼻腔鼻竇黏膜發(fā)生血栓性靜脈炎及淋巴回流障礙,使黏膜發(fā)生水腫而逐漸形成息肉。竇口鼻道復(fù)合體在鼻竇炎的發(fā)生發(fā)展中扮演了重要角色,而鼻腔鼻竇的解剖變異,使鼻竇慢性感染的概率大大增加[4]。

在伴有解剖變異的慢性鼻竇炎中,患者的癥狀常常是多因素共同作用的結(jié)果。有研究表明[4-5],慢性鼻竇炎合并鼻腔解剖變異的發(fā)生率可高達80%。本組573例病例,合并鼻中隔偏曲317例(55.3%),合并下鼻甲肥大 263例(45.9%),合并反向中鼻甲83例(14.5%),合并鉤突增生131例(22.9%)、合并泡狀中鼻甲129例(22.5%)。臨床上部分慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者行鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療后,癥狀改善不明顯,而再次行鼻中隔矯正、中下鼻甲成形等手術(shù)以后,癥狀大為改觀,推測其原因可能是初次手術(shù)時忽略了對鼻腔解剖變異的處理。此外,鼻腔的解剖變異既影響手術(shù)操作,也降低了手術(shù)的安全性和增加了術(shù)后換藥的難度,容易造成鼻黏膜的反復(fù)損傷,增加術(shù)后術(shù)腔和竇口粘連或閉鎖的發(fā)生率。

慢性鼻竇炎鼻息肉手術(shù)過程中,在清除鼻竇病變的同時,可充分發(fā)揮鼻內(nèi)鏡照明好、暴露佳、處理鼻腔復(fù)合病變強的優(yōu)點,對鼻腔存在的解剖變異進行同期處理,有效恢復(fù)鼻腔鼻竇的通氣引流功能,不但可明顯提高鼻內(nèi)鏡手術(shù)的遠期療效,還可讓患者免受再次手術(shù)之苦。

鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性鼻竇炎鼻息肉,目的就是重新恢復(fù)鼻腔鼻竇的通氣引流功能。作者體會:(1)開放狹窄或閉鎖的上頜竇口時,要注意保護自然口前下方的正常黏膜,以減少術(shù)后竇口瘢痕的形成,以免影響上頜竇的通氣引流;(2)對于額隱窩區(qū)的病變,盡量在30°鏡下仔細清理,擴大額竇自然開口,同時應(yīng)謹慎操作以免對眶紙板、篩前動脈、鼻淚管等重要結(jié)構(gòu)的損傷;(3)準確評估上頜竇、篩竇內(nèi)黏膜功能,有利于縮短患者鼻竇功能恢復(fù)的時間。對竇腔黏膜息肉樣變、黏膜明顯增厚如皮革等不可逆病變,予以切除黏膜,而對正常黏膜、水腫黏膜、輕度增厚的黏膜等可逆病變,黏膜應(yīng)予以保留;(4)對前后組篩竇廣泛、嚴重的病變,輪廓化篩竇不但有利于引流,還可能縮短術(shù)后竇腔上皮化的時間;(5)對蝶竇病變的處理主要以開放自然口和前壁為主,對于竇壁(特別是外側(cè)壁和后壁)不可逆病變黏膜,不可強求切除,以免損傷視神經(jīng)管、頸內(nèi)動脈等引起嚴重并發(fā)癥。

鼻內(nèi)鏡手術(shù)后的處理及門診隨訪是影響手術(shù)效果的重要因素[6]。鼻腔沖洗一直被認為是一種重要的輔助治療措施,許多學(xué)者主張取出鼻腔填塞物后每天即行鼻腔沖洗和清理術(shù)腔痂皮。但Liang等[7]的研究表明,對病變較重的慢性鼻竇炎患者,術(shù)后的鼻腔沖洗與否與患者的預(yù)后無關(guān)。作者認為過于頻繁的鼻腔沖洗和術(shù)腔清理有反復(fù)損傷新生黏膜上皮、引起鼻腔出血甚至大出血之虞,且黏膜上皮的損傷也是術(shù)后息肉形成的重要因素之一。因此,在術(shù)后 24～48 h取出鼻腔填塞物,常規(guī)用抗生素和類固醇類藥物治療,鼻腔每天堅持滴藥,術(shù)后5～6 d用1%麻黃素棉片收縮鼻腔、前鼻鏡下適當(dāng)清理鼻腔內(nèi)血痂或滲出物一次,注意不損傷黏膜上皮;出院后每隔15～20 d在門診行鼻內(nèi)鏡下?lián)Q藥,仔細清理中鼻道、篩竇、上頜竇腔的分泌物、血痂和纖維素偽膜等。本組病例經(jīng)過3.7次左右的鼻內(nèi)鏡下門診換藥,大部分患者的術(shù)腔即達到較理想的上皮化狀態(tài),而鼻腔鼻竇粘連的發(fā)生率也并沒有增加,這樣既有效減少了鼻內(nèi)鏡術(shù)后的換藥次數(shù),又減輕了患者的身心痛苦和經(jīng)濟負擔(dān)以及醫(yī)生的工作量。而少部分患者術(shù)后未能遵醫(yī)囑堅持規(guī)范的隨訪,是本組病例中療效不佳的主要原因。年齡較小的患兒,局部麻醉下?lián)Q藥不合作、家長對全身麻醉又心存恐懼,因此,影響了術(shù)后對術(shù)腔的清理;少部分成人痛覺特別敏感,換藥時使醫(yī)生難以從容處理術(shù)腔,經(jīng)過1～2次的換藥后因為恐懼心理而放棄門診隨訪,從而影響了手術(shù)效果。

[1]Tan BK,Lane AP.Endoscopic sinus surgery in the management of nasal obstruction[J].Otolaryngol Clin North Am,2009,42(2):227.

[2]Macdonald KI,McNally JD,Massoud E.Quality of life and impact of surgery on patients with chronic rhinosinusitis[J].J Otolaryngol Head Neck Surg,2009,38(2):286.

[3]中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科分會,中華耳鼻咽喉雜志.慢性鼻竇炎、鼻息肉臨床分型分期及內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)療效評定標準(1997年,海口)[J].中華耳鼻咽喉科雜志,1998,33(3):134.

[4]Buljcik-Cupic M M,Savovic SN,Jovicevic JS.Influence of anatomic variations of the structures of the middle nasal meatus on sinonasal diseases[J].Med Pregl,2008,61(3-4):135.

[5]Dursun E,Korkmaz H,Eryilmaz A,et al.Clinical predictors of long-term success after endoscopic sinus surgery[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2003,129(5):526.

[6]方紅雁,高明華,李勁松,等.影響鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)療效的多因素回歸分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2008,37(20):2272.

[7]Liang KL,Su MC,Tseng HC,et al.Impact of pulsatile nasal irrigation on the prognosis of functional endoscopic sinus surgery[J].J Otolaryngol Head Neck Surg,2008,37(2):148.