胡 靜,王璨麗,羅 懿

(重慶市中山醫(yī)院 400013)

慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary diseas,COPD)是一組以不可逆呼吸道阻塞為特征的慢性呼吸道炎癥性疾病,而Ⅱ型呼吸功能衰竭是COPD的常見并發(fā)癥,機械通氣目前被公認為治療呼吸衰竭的有效措施。無創(chuàng)正壓機械通氣(NIPPV)可以早期及時糾正呼吸衰竭,阻止病情嚴重進展[1],因其無創(chuàng)、有效、方便等特點,已被越來越多地應(yīng)用于臨床。本院呼吸科于2008年2月至2009年12月采用無創(chuàng)呼吸機治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸功能衰竭患者30例,取得較好療效,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本院呼吸科2008年2月至2009年12月住院COPD急性發(fā)作病例52例,所有患者均符合《慢性阻塞性肺病診治指南》[2]診斷標準。所有患者均無肺大泡、大氣道阻塞等機械通氣禁忌證。治療前血氣分析提示PaO2≤60 mm Hg(8 k Pa),PaCO2≥50 mm Hg(4.47 k Pa),符合Ⅱ型呼吸功能衰竭的診斷標準且具有無創(chuàng)通氣的指征[3]。排除昏迷、自主呼吸微弱、低血壓休克、未能控制的心律失?；蛐募∪毖⑸舷莱鲅?、氣道分泌物多以及與鼻面罩無法相配者。將因經(jīng)濟因素、心理因素拒絕使用無創(chuàng)呼吸機的22例患者作為對照組。將接受無創(chuàng)呼吸機治療的30例患者作為試驗組。試驗組中男20例,女10例,平均年齡(64.1±6.2)歲。對照組中男 16例,女6例,平均年齡(62.9±6.5)歲。兩組在年齡、性別、COPD分級、血氣分析結(jié)果、肺功能方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 治療方法 兩組均采用抗生素控制感染、平喘、吸氧、糾酸、維持電解質(zhì)平衡等綜合治療,試驗組加用RESMEDVPAPⅢST無創(chuàng)呼吸機,經(jīng)口鼻/鼻面罩輔助呼吸,氧流量5 L/min。戴上頭罩、口鼻/鼻面罩,患者適應(yīng)后固定口鼻/鼻面罩,調(diào)整至不漏氣。采用S/T模式,設(shè)定呼吸頻率 10次/分,吸氣壓力(IPAP)開始設(shè)置 8～10 cm H2O,根據(jù)患者耐受情況和氧合情況經(jīng)10～30 min逐漸增加吸氣壓力至12～18 cm H 2 O,使潮氣量達到350～550 mL,患者逐步耐受,無不適感,呼氣壓力(EPAP)設(shè)為2～4 cm H2O,兩者之差保持4 cm H2O。治療前和治療3、48 h監(jiān)測生命體征、動脈血氣分析等。

2 結(jié) 果

2.1 兩組動脈血氣、心率、呼吸頻率分析 見表 1。

2.2 轉(zhuǎn)歸 試驗組30例患者中,在無創(chuàng)通氣治療3 h后,2例患者因不能耐受,拒絕治療而終止,最終死亡。1例出現(xiàn)氣胸,予胸腔閉式引流后,轉(zhuǎn)入對照組。有4例呼吸道感染重,氣道分泌物過多,無創(chuàng)通氣效果不佳,改用氣管插管,插管率為14.8%(4/28),其中2例死于多器官功能衰竭,病死率為7.4%(2/28),對照組有9例常規(guī)治療無效,病情惡化,改用氣管插管,插管率為39.1%(9/23),病死率為 21.7%(5/23),兩組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),試驗組平均住院時間為(31.5±15.2)d,對照組平均住院時間為(88.5±24.2)d,兩組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 不良反應(yīng) 30例患者中3例出現(xiàn)腹脹,1例面部皮膚受壓紅腫,1例出現(xiàn)眼結(jié)膜炎,1例發(fā)生氣胸。

表1 兩組動脈血氣、心率、呼吸頻率比較(±s)

表1 兩組動脈血氣、心率、呼吸頻率比較(±s)

與治療前比較,*:P＜0.05;與對照組比較,#:P＜0.05。

組別 n pH PaCO2(klPa) PaO2(kPa) RR(次/分) HR(min)試驗組 治療前 30 7.21±0.05 9.6±1.3 6.9±1.5 29.1±1.8 110.2±5.5治療3 h 28 7.27±0.06* 8.2±1.1* 8.6±1.6* 20.8±2.2* 94.7±4.6*治療2 d 24 7.34±0.12*# 7.3±1.6*# 9.1±1.8*# 18.8±2.4*# 83.2±5.8*#對照組 治療前 22 7.24±0.03 9.8±1.5 7.1±1.4 28.6±1.9 109.7±4.8治療3 h 22 7.24±0.04 9.6±1.6 7.1±1.5 27.9±1.8 108.5±3.2治療2 d 23 7.28±0.11* 8.6±1.6* 8.8±1.8* 22.1±2.6* 88.9±5.1*

3 討 論

COPD合并呼吸衰竭患者氣道阻力增加,肺過度充氣和形成內(nèi)源性PEEP(PEEPi),呼吸肌疲勞[4]。BiPAP呼吸機采用雙水平無創(chuàng)正壓通氣方式,設(shè)定IPAP及EPAP即可,具有同步性能好和自動漏氣補償功能,人性化程度高,自主調(diào)節(jié)、控制呼吸頻率;采用鼻(面)罩通氣方法,安全、舒適、方便,療效肯定。COPD患者存在較高的氣道阻力,肺順應(yīng)性下降,氧分壓降低,CO2分壓增高[5],加之COPD患者一般存在較高的內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi),造成呼吸功增大,呼吸費力,呼吸運動受限,以致呼吸肌疲勞,引發(fā)呼吸功能衰竭。BiPAP呼吸機提供的IPAP作為壓力支持通氣,EPAP則對抗病理狀態(tài)下PEEPi。減少呼吸負荷及呼吸功耗[6],有利于呼吸肌的休息,減輕呼吸肌疲勞,從而降低呼吸驅(qū)動,改善呼吸中樞的自主調(diào)節(jié)功能。有研究表明,外加PEEP的水平大約為85%PEEPi,可顯著減少肺泡與氣道開口的壓力梯度而不增加過度通氣[7-8],從而增加功能殘氣量,防止肺泡萎陷,改善肺彌散功能,使肺泡內(nèi)CO2有效排出,以達到提高氧分壓、降低 CO2分壓的目的。雙水平氣道正壓的高壓可以幫助擴張氣道,加壓給氧,提高患者的肺泡氣氧分壓,進而提高PaO2和SaO2。而低壓EPAP則起到了PEEP的作用,改善了氧合功能,同時可以部分抵消COPD患者的PEEPi,降低呼吸功耗、改善呼吸機的觸發(fā)和人機協(xié)調(diào)性;另一方面,EPAP還可以使氣道的等壓點下移,防止呼氣相氣道過早陷閉,從而改善通氣,有利于CO2的排出,降低PaCO2。與人工氣道相比,無創(chuàng)呼吸機還具有以下優(yōu)點[9]:易操作,能及時開始、隨時撤機,上呼吸道防御功能不受損傷,減少了插管所致呼吸機相關(guān)性肺炎及黏膜損傷等并發(fā)癥;聲門處于自然狀態(tài),避免了因插管所致聲門被動開放和誤吸,患者處于自然狀態(tài),不影響進食、飲水。

本研究結(jié)果顯示,試驗組和對照組治療2 d后,試驗組和對照組的各項動脈血氣分析指標均較治療前明顯改善(P＜0.05),但與對照組相比,試驗組治療后 PaO2、p H增加和RR、HR、PaCO2下降更明顯(P＜0.05),為進一步治療創(chuàng)造了條件,試驗組明顯減少了插管率;最大可能減少患者使用有創(chuàng)機械通氣時的痛苦,試驗組病死率明顯低于對照組,住院時間較對照組明顯縮短,說明使用無創(chuàng)呼吸機可減少患者痛苦,減輕社會、患者和家屬的經(jīng)濟負擔,節(jié)約醫(yī)療資源。

有學(xué)者提出以下情況容易失敗[10]:(1)患者面型不能配面罩;(2)住院前自主生活能力差,有明顯的營養(yǎng)不良,不能吐痰;(3)頑固性氣道痙攣,嚴重躁動不安;(4)無創(chuàng)通氣 4～6 h呼吸功能衰竭不能改善;(5)合并其他重要臟器的嚴重損害應(yīng)作為禁忌證。

在臨床實踐中,要達到較好的治療效果,應(yīng)注意以下幾點:(1)在使用無創(chuàng)呼吸機時,首先應(yīng)選擇適應(yīng)證,本文試驗組30例患者均為神志清醒,自主呼吸,自主排痰,且無機械通氣禁忌證。(2)對COPD合并呼吸功能衰竭患者應(yīng)盡早上機,只要無禁忌證,就可考慮采用無創(chuàng)通氣,但要在嚴密觀察下實施。大多數(shù)患者可在無創(chuàng)通氣1 h左右復(fù)查動脈血氣分析,判斷通氣是否有效,如果低氧無改善,或一般情況惡化,應(yīng)改為有創(chuàng)通氣,不能固執(zhí)堅持,以免延誤病情。(3)對首次接受無創(chuàng)通氣的患者需要向患者解釋該治療的目的是改善癥狀,幫助恢復(fù);教會連接和拆除的方法,告訴患者在緊急情況下(如咳嗽、咳痰、嘔吐時)須迅速拆除連接,防止發(fā)生窒息;指導(dǎo)患者有規(guī)律地放松呼吸;發(fā)現(xiàn)漏氣或其他不適及時告訴醫(yī)務(wù)人員,消除患者的恐懼感,正確引導(dǎo)患者如何配合呼吸機治療,以提高依從性。(4)上機前采取有效排痰措施,如鼓勵咳嗽、咳痰,翻身叩背、振動排痰等,室內(nèi)空氣加濕,輔以抗炎、化痰藥物與超聲霧化吸入治療可有效促進排痰,必要時可先用吸痰管或氣管鏡吸痰。(5)上機時為保證患者舒適,調(diào)整好參數(shù)后關(guān)機,選擇適合患者臉型的鼻/面罩,使之佩戴舒適,漏氣量最小;當患者固定好鼻/面罩后開機,避免在呼吸機送氣過程中給患者戴面/鼻罩。選擇半臥位,床頭抬高最好30°以上,減少腹腔臟器對膈肌的壓迫。盡量減少、防止面罩漏氣,增加通氣效果。吸氧濃度不宜過高,使動脈血氧飽和度在88%～90%,保持低氧對呼吸中樞的刺激作用。根據(jù)患者的具體情況調(diào)節(jié)通氣參數(shù),從低壓力逐漸上升至治療水平,盡可能人機同步,避免對抗。(6)通氣期間的監(jiān)測與觀察很重要,如無創(chuàng)通氣有效,通過血氧監(jiān)測可以看到血氧直線上升,心率逐漸下降,對判斷無創(chuàng)通氣是否成功是非常直觀的,因此,上機前應(yīng)進行心電監(jiān)護、血氣分析監(jiān)護,以便對心率、血壓、呼吸、血氧飽和度的動態(tài)觀察和治療前后效果的比較,也為調(diào)節(jié)呼吸機的參數(shù)和觀察病情提供依據(jù)。嚴密監(jiān)測呼吸的頻率、幅度、呼吸肌運動等,以綜合判斷通氣治療的效果,避免壓力過大造成壓力損傷,如氣胸、縱隔氣腫等;觀察人機配合情況,有無人機對抗現(xiàn)象;指導(dǎo)患者盡量使用鼻腔吸氣,不張口呼吸,作平靜深呼吸。(7)患者治療的時間,除吃飯、喝水、排痰等情況外最好持續(xù)無創(chuàng)通氣,有助于維持療效,但每隔3～4小時可停機5 min,以緩解面罩對于面部的壓迫。(8)腹脹、壓迫性損傷、刺激性角膜炎、口咽干燥、排痰障礙等是面罩機械通氣常見的并發(fā)癥[11],大多數(shù)是可預(yù)防的,關(guān)鍵就是指導(dǎo)患者進行正確使用,達到人機配合,及時清除呼吸道分泌物,加強氣道濕化管理。如出現(xiàn)胃腸脹氣,指導(dǎo)患者正確呼吸,減少吞咽動作的同時,適當應(yīng)用胃腸動力藥物,必要時置胃管排氣;經(jīng)常檢查管道有無漏氣,出現(xiàn)鼻梁漏氣導(dǎo)致的角膜炎可用抗生素眼藥水治療。

總之,AECOPD合并Ⅱ型呼吸功能衰竭的患者通過無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸,PO2可得到明顯提高,從而改善缺氧狀態(tài),PaCO2下降,糾正其病理生理改變,有利于病情恢復(fù),無創(chuàng)通氣技術(shù)治療COPD合并呼吸功能衰竭操作方便,治療效果明顯,可減少插管率,對改善預(yù)后有積極意義,縮短住院時間,進而減少相關(guān)醫(yī)療費用,是治療此類患者的一種有效方法。

[1] 解立新,劉又寧.呼吸衰竭的機械通氣策略[J].中國醫(yī)刊,2006,16(2):172.

[2] 中華醫(yī)學(xué)呼吸病學(xué)分會.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(1):8.

[3] 曹志新.無創(chuàng)機械通氣技術(shù)[J].中國臨床醫(yī)生,2006,34(2):10.

[4] 朱元玨,陳文彬.呼吸病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:611.

[5] 徐淑風(fēng),尹春茹,李志民,等.慢性阻塞性肺疾病伴呼吸衰竭患者呼吸驅(qū)動的改變[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2004,14(18):83.

[6] 劉朝暉,鐘南山.雙相氣道正壓通氣在IUC中的應(yīng)用[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),1997:9(10):611.

[7] 許玲華,李萍.無創(chuàng)機械通氣治療老年呼吸衰竭86例臨床分析[J].臨床肺科雜志,2004,9(3):260.

[8] Sehultz MJ.Lung-protective mechanical ventilation with lower tidal volumes in patients not suffering from acute lung injury:A review of clinical studies[J].Med Sci Monit,2007,14(2):22.

[9] 徐患成,黃亦芬,鈕善福.無創(chuàng)性正壓通氣技術(shù)的臨床應(yīng)用進展[J].臨床肺科雜志,2004,1(1):45.

[10]朱蕾,缸善福,張淑萍,等.經(jīng)面罩機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病呼吸功能衰竭患者的回顧性分析[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2003,26(7):407.

[11]鄭紅蕾,馮?？?洪玫.影響COPD患者并呼吸功能衰竭雙正壓無創(chuàng)通氣治療的原因及對策[J].國際護理雜志,2006,25(2):96.