陳 濤,唐曉君△,汪 洋,郭 程,劉曉雪,張 帆,楊鏡琳,Dustin Charles

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病教研室 400016;2.美國耶魯大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院)

中國作為世界結(jié)核病22個(gè)高負(fù)擔(dān)的國家之一,僅次于印度,擁有占全球1/4的結(jié)核病患者[1]。重慶市作為西部的重要城市,有調(diào)查表明,本市的結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)僅僅發(fā)現(xiàn)了不到30%的患者,流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果還顯示本市非結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)對(duì)疑似患者的轉(zhuǎn)診率只有50%[2]。

本研究運(yùn)用定性研究的方法,分析影響重慶市肺結(jié)核患者就醫(yī)選擇的因素,了解他們對(duì)現(xiàn)有結(jié)核病管理政策的看法及建議,探討當(dāng)前結(jié)核病管理政策及其執(zhí)行中存在的問題,為這些因素制定相應(yīng)的對(duì)策和措施提供信息。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 訪談對(duì)象共48人,其中結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)管理者及結(jié)核病防治領(lǐng)域?qū)＜?2人,結(jié)核病防治專業(yè)機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員10人,結(jié)核病患者26例。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 采用非概率目的性抽樣的方法選取了代表重慶市不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和自然地理?xiàng)l件的兩個(gè)區(qū)縣(SPB區(qū)和NC縣)中26例結(jié)核患者及結(jié)核病防治專業(yè)機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員10人進(jìn)行個(gè)人深入訪談;對(duì)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)管理者及結(jié)核病防治領(lǐng)域?qū)＜?2人進(jìn)行關(guān)鍵人物訪談。并用專業(yè)錄音工具進(jìn)行了錄音。

1.2.2 資料分析方法 對(duì)采訪的資料進(jìn)行了及時(shí)轉(zhuǎn)錄,借助MAXqda軟件對(duì)轉(zhuǎn)錄資料進(jìn)行整理、標(biāo)記、歸類,并采用主體框架法(thematic framework analysis method)進(jìn)行分析。研究人員精讀與研究目的密切相關(guān)的標(biāo)記資料,明確關(guān)鍵點(diǎn)?？偨Y(jié)衛(wèi)生服務(wù)提供者與結(jié)核病患者的觀點(diǎn),并引用被采訪者的原話加以說明。

1.3 質(zhì)量控制 (1)經(jīng)過反復(fù)地研究討論,形成了訪談提綱,并為檢驗(yàn)其可行性進(jìn)行了預(yù)調(diào)查,在對(duì)已收集資料做初步分析的過程中進(jìn)一步完善訪談提綱;(2)專家對(duì)調(diào)查人員進(jìn)行了培訓(xùn),并對(duì)整個(gè)調(diào)查過程進(jìn)行監(jiān)督與技術(shù)指導(dǎo);(3)采用重復(fù)的方法對(duì)兩個(gè)區(qū)縣進(jìn)行資料的收集并取得相關(guān)部門的密切配合與支持。

2 結(jié) 果

2.1 就醫(yī)選擇的影響因素

2.1.1 定點(diǎn)醫(yī)院 訪談中不少結(jié)核病患者談到會(huì)把選擇定點(diǎn)醫(yī)院作為檢查和就診的考慮因素之一,主要是因?yàn)橐恍┗颊叩尼t(yī)保及工作單位都掛靠該醫(yī)院?！拔覀冡t(yī)保在這里噻,而且這是結(jié)核病的定點(diǎn)醫(yī)院噻?！薄耙?yàn)槲覀兪荂G職工,到這里來看病,有很多優(yōu)惠政策。付費(fèi)也付得低得多。”有些患者還顯示出對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的信任,例如1位患者就談到:“我看到這里是治療結(jié)核病的定點(diǎn)醫(yī)院,肯定有點(diǎn)保障的撒。”

2.1.2 醫(yī)療水平 對(duì)于一部分患者來說,有保障的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其專業(yè)技能出色的醫(yī)務(wù)人員是他們選擇就診機(jī)構(gòu)的首要考慮因素。有患者談到:“后來我在肺科醫(yī)院了解到,SPB區(qū)這邊是治療結(jié)核病專業(yè)的,對(duì)我的病情有幫助?！薄拔矣袀€(gè)朋友說結(jié)核病防治所就是專門看這個(gè)的,非常專業(yè)的嘛,不然不會(huì)選這里的撒?！?/p>

2.1.3 就近就診 在此次調(diào)查中,在回答選擇該醫(yī)院就診的原因時(shí),大多數(shù)患者是因?yàn)榫徒瓌t:“這里離我們家近撒?！薄拔覀兌荚诟浇?到這里很方便。”

2.1.4 收費(fèi)合理 在訪談中,多數(shù)患者提到了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)問題,檢查、治療以及藥品的費(fèi)用較低的結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)還是受到不少患者的青睞:“都說這里便宜撒,”“開了恁個(gè)多的藥,還拍了好幾次片子,收這么多錢,我還是可以接受的?！?/p>

2.1.5 醫(yī)生建議 對(duì)于一些結(jié)核知識(shí)知曉比較少的患者,往往熟悉或信任的醫(yī)生的建議決定他們的就診選擇。如一位患者談到他之所以選擇到該結(jié)核病防治所就醫(yī)時(shí)提到:“是醫(yī)生建議的。我也不曉得哪點(diǎn)有這個(gè)專科。”

2.1.6 其他 有前來體檢時(shí)才被查出是結(jié)核病的,SPB區(qū)女性:“我們是來辦健康證體檢發(fā)現(xiàn)的。他照光了就說可能肺上有啥子問題嘛,就喊我過來照片。我才曉得的?！币灿幸蚓歪t(yī)環(huán)境舒適,結(jié)核病防治所醫(yī)務(wù)人員服務(wù)熱情而前往就診的。

2.2 干預(yù)政策對(duì)患者就醫(yī)的影響

2.2.1 結(jié)核知識(shí)及政策宣傳 通過結(jié)核知識(shí)及政策的宣傳,促進(jìn)人們了解結(jié)核病防治知識(shí),認(rèn)同教育內(nèi)容,改變不良生活習(xí)慣和行為方式,有利于結(jié)核病控制策略的落實(shí),達(dá)到控制結(jié)核病的目標(biāo)。一些參與訪談的醫(yī)生也談到國家加大了在結(jié)核防治宣傳方面的力度。

2.2.2 結(jié)核患者轉(zhuǎn)診鼓勵(lì)措施 衛(wèi)生部頒布的《結(jié)核病防治管理辦法》中明確規(guī)定“肺結(jié)核患者歸口管理”,要求各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將診斷為活動(dòng)性肺結(jié)核患者及可疑肺結(jié)核患者報(bào)告并轉(zhuǎn)診到結(jié)核病防治專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行登記、治療和管理。訪談中,結(jié)核病防治所領(lǐng)導(dǎo)談到國家政策對(duì)轉(zhuǎn)診的獎(jiǎng)勵(lì):“國家的政策還是很好的。你比如說,你發(fā)現(xiàn)了一個(gè)疑似肺結(jié)核患者,你轉(zhuǎn)診過來,如果說是有一些排除了哈,即使說這個(gè)患者排除了,我們也要給轉(zhuǎn)診醫(yī)生獎(jiǎng)勵(lì)5元錢。如果確診了是陰性患者那我們是獎(jiǎng)勵(lì)10元錢。如果確診是陽性患者,我們是獎(jiǎng)勵(lì)20塊錢。這個(gè)獎(jiǎng)勵(lì),不是說,是確確實(shí)實(shí)是國家的獎(jiǎng)勵(lì),不是其他醫(yī)療單位把患者當(dāng)著是那種的來獎(jiǎng)勵(lì)。是國家單獨(dú)的政策,是國家撥了經(jīng)費(fèi)來獎(jiǎng)勵(lì)的。”該結(jié)核病防治所的結(jié)核病防治醫(yī)生還談到了比較理想的轉(zhuǎn)診效果:“他們起的作用還是很大的。比如說我們區(qū)里面的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的患者的轉(zhuǎn)診情況就轉(zhuǎn)得比較好。轉(zhuǎn)診就達(dá)到了90%以上,而且量很大,每個(gè)月可能在,我看一下去年子轉(zhuǎn)了好多,去年他們一年可能報(bào)告了200例,然后總體達(dá)到了我們的百分之八十以上。這么一個(gè)水平,做得很不錯(cuò)。”

2.2.3 歸口管理的機(jī)制 國家的歸口管理政策是指結(jié)核患者統(tǒng)一集中到專業(yè)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療和督導(dǎo)管理。要求綜合醫(yī)院發(fā)現(xiàn)的結(jié)核病疑似患者均應(yīng)該轉(zhuǎn)到結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)。但是,在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)這個(gè)政策在一些地方的實(shí)施過程中產(chǎn)生了一些問題,從而影響到結(jié)核病的控制。一位結(jié)核病防治所的醫(yī)生就憂心地說:“因?yàn)槿狈?jīng)濟(jì)方面的鼓勵(lì),有許多醫(yī)院就不愿意轉(zhuǎn)診患者,甚至故意去截留,這就造成一部分患者就診困難。”

2.3 結(jié)核患者就醫(yī)選擇的障礙和困難

2.3.1 經(jīng)濟(jì)條件差,擔(dān)心病情加重 家庭的收入狀況與結(jié)核患者的就診選擇有著密切關(guān)系,在經(jīng)濟(jì)條件差的患者中尤為明顯。一位患者很擔(dān)心地說:“還不是沒的錢的,而且全家就靠我做些體力活,如果治不好我就不能做事情了”。

2.3.2 結(jié)核知識(shí)水平低,就醫(yī)意識(shí)淡薄 結(jié)核知識(shí)水平低可影響許多結(jié)核患者的就診選擇,一位結(jié)核病防治醫(yī)生說:“可能覺得癥狀,就是咯血癥狀控制了,咳嗽癥狀控制了,就覺得個(gè)人就好了。他就不愿意再吃藥了?！?/p>

2.3.3 遭受社會(huì)歧視,影響工作和生活 許多結(jié)核患者害怕遭受家人和同事的歧視,造成諱疾忌醫(yī)?！拔抑幌Ｍ昧艘院缶筒灰l(fā)了。畢竟我在外企上班,要是被單位知道了,還是不太好?！薄耙f最擔(dān)心的就是怕傳染娃兒和家人”。

3 討 論

本次調(diào)查主要采用了定性研究方法來探索重慶市肺結(jié)核患者就診的影響因素,定性研究主要用于深入分析人們對(duì)事物的態(tài)度、信念和行為習(xí)慣等。對(duì)于人們?cè)鯓幼鲆约盀槭裁催@樣做,定性資料能提供更多的信息[3-4]。本次調(diào)查主要采用了個(gè)人深入訪談、專題小組討論和關(guān)鍵人物訪談等常見的定性方法。

3.1 擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率,促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性對(duì)低收入人群來說,擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率是解決“看病貴”最重要的途徑。有研究指出,在控制了醫(yī)療保險(xiǎn)和受教育程度這2個(gè)因素的混雜作用后,經(jīng)濟(jì)收入對(duì)結(jié)核患者求醫(yī)行為的影響作用并不明顯。在美國有研究也表明,醫(yī)療保險(xiǎn)是影響就醫(yī)的最重要因素,有醫(yī)療保險(xiǎn)者有更多機(jī)會(huì)獲得定期保健,有更多機(jī)會(huì)看病就醫(yī)。

結(jié)核病作為一種“窮人病”,患者大多數(shù)是低收入人群,他們從事繁重的體力勞動(dòng),沒有醫(yī)療保險(xiǎn),就診費(fèi)用需要自理[5]?；颊叱霈F(xiàn)癥狀也不去就診,或者自行去藥店買點(diǎn)藥服用,往往造成不能及時(shí)獲得結(jié)核病的診斷和治療,容易形成因病致貧、因病返貧的嚴(yán)重局面。目前,亟需擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率,使結(jié)核病患者不再因?yàn)榻?jīng)濟(jì)因素和無醫(yī)療保險(xiǎn)而不能獲得相應(yīng)的衛(wèi)生服務(wù),促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性。

3.2 加大對(duì)結(jié)核病防治醫(yī)生的專業(yè)培訓(xùn)力度,增進(jìn)結(jié)核患者對(duì)專業(yè)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)的信任度 本研究發(fā)現(xiàn)影響多數(shù)結(jié)核患者就診的原因是結(jié)核病患者對(duì)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)及結(jié)核病防治醫(yī)生的不信任。主要原因除了多數(shù)結(jié)核病患者對(duì)結(jié)核病防治所這一結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)不熟悉以外,也源于一些基層結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)及結(jié)核病防治醫(yī)生專業(yè)技術(shù)較低。這就需要加大對(duì)結(jié)核病防治醫(yī)生尤其是基層醫(yī)生的專業(yè)培訓(xùn)。在要求醫(yī)護(hù)人員熱情服務(wù)的同時(shí),應(yīng)鼓勵(lì)醫(yī)生與患者建立良好的個(gè)人友誼與相互信任關(guān)系[6]。

同時(shí)為了增進(jìn)結(jié)核病患者對(duì)專業(yè)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)的信任度,在開展結(jié)核病健康教育活動(dòng)時(shí),要注重對(duì)基本知識(shí)的宣傳,要有針對(duì)性,如加強(qiáng)對(duì)女性患者的健康教育,在開展健康教育時(shí),要采用通俗易懂的形式[7]。保證包括文化水平低的患者也能掌握結(jié)核病防治的基本知識(shí),放心、主動(dòng)前去就診。

3.3 加大對(duì)國家結(jié)核政策的宣傳力度,提高全民對(duì)結(jié)核知識(shí)的知曉率 正確開展結(jié)核病健康教育,可以提高居民的結(jié)核病知識(shí)知曉率。幫助患者樹立治愈結(jié)核病的信心,讓結(jié)核病患者主動(dòng)去就診將會(huì)提高結(jié)核病控制的成效。有研究表明,結(jié)核病知識(shí)知曉率高的患者,在DOTS治療過程中,更能夠按照治療原則,按時(shí)去結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)取藥,保證治療的規(guī)律性和持續(xù)性。

本研究認(rèn)為,在進(jìn)行結(jié)核病健康教育同時(shí),要針對(duì)重點(diǎn)人群,采取通俗易懂的宣傳形式.充分發(fā)揮各級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的宣傳作用,重點(diǎn)幫助患者建立治愈結(jié)核病的信心,保證患者堅(jiān)持完成治療。

[1]劉穎,劉亞莉,李革,等.鄉(xiāng)村醫(yī)生與結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)關(guān)系的定性研究[J].慢病管理,2008,34(7):1956.

[2]王曰雷,杜昌廷,王宏,等.重慶農(nóng)村地區(qū)結(jié)核病發(fā)現(xiàn)與現(xiàn)有政策實(shí)施關(guān)系[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2007,34(7):1234.

[3]陳靜,汪洋,李穎,等.定性研究方法在肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)研究中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2006,33(1):9.

[4]龍倩,汪洋,湯勝藍(lán),等.重慶流動(dòng)人口結(jié)核疑似患者就診延遲情況及影響因素研究[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2007,34(5):810.

[5]蔣建國,張艷秋.河南省居民和肺結(jié)核可疑癥狀者對(duì)結(jié)核病免費(fèi)治療政策知曉情況調(diào)查[J].中國防癆雜志,2008,27(4):341.

[6]李林.門診就診影響因素調(diào)查[J].中華醫(yī)院管理雜志,2000,16(8):499.

[7]孫強(qiáng),李仁中,李慧,等.山東省農(nóng)村結(jié)核患者結(jié)核病知識(shí)知曉率與規(guī)律治療的關(guān)系研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2007,26(3):24.