王 彥,林科雄,王長(zhǎng)征

(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院全軍呼吸疾病研究所,重慶400037)

循證醫(yī)學(xué)思想在呼吸科實(shí)習(xí)生帶教中的應(yīng)用

王 彥,林科雄,王長(zhǎng)征△

(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院全軍呼吸疾病研究所,重慶400037)

循證醫(yī)學(xué)(evidence-based medicine,EBM)是臨床流行病學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)相結(jié)合的產(chǎn)物,循證醫(yī)學(xué)的定義是:慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用目前可獲得的最好的臨床證據(jù),同時(shí)將臨床醫(yī)師個(gè)人的臨床實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)與客觀的科學(xué)研究證據(jù)結(jié)合,考慮患者的價(jià)值和愿望,將三者完美地結(jié)合起來(lái),制訂每個(gè)患者最佳的治療方案[1]。其核心思想是,任何醫(yī)療決策的確定均以基于客觀的臨床科學(xué)研究為依據(jù)。要求醫(yī)生在臨床診治過(guò)程中,將個(gè)人的醫(yī)學(xué)知識(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)與現(xiàn)有最好的研究證據(jù)及患者的選擇綜合起來(lái)進(jìn)行考慮,為每例患者作出最佳的治療抉擇。

近年來(lái),循證醫(yī)學(xué)在呼吸科臨床工作中得到了廣泛應(yīng)用。本單位作為集醫(yī)、教、研一體的全軍呼吸病研究所,一方面致力推廣循證醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用,取得了較好的治療效果。另一方面,針對(duì)本單位有相當(dāng)數(shù)量的實(shí)習(xí)生進(jìn)行臨床學(xué)習(xí)的現(xiàn)實(shí),本所有意識(shí)地將循證醫(yī)學(xué)的精神貫徹于實(shí)習(xí)生帶教中,有效地提高了實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)循證醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí),并取到了較好的帶教效果。

1 深入理解循證醫(yī)學(xué)思想

循證醫(yī)學(xué)的求證方法不是指對(duì)患者的詳細(xì)問(wèn)診和體格檢查,而是利用信息技術(shù)與文獻(xiàn)檢索方法查詢(xún)、選擇、評(píng)估最新文獻(xiàn),收集所有質(zhì)量可靠的大樣本隨機(jī)對(duì)照研究(randomized clinical trial,RCT)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)(systemic review,SR)和薈萃分析(meta analysis,M ETA),提供臨床證據(jù)[2]。國(guó)際公認(rèn)的RCT、SR和M ETA分析結(jié)果,是證明某種療法有效性和安全性的最佳指標(biāo),發(fā)達(dá)國(guó)家已將其作為制訂治療指南的主要依據(jù)。為了將循證醫(yī)學(xué)的思想很好地融入臨床教學(xué)中,一方面,帶教老師要跟蹤最新的RCT、SR和M ETA分析結(jié)果,深入研究循證醫(yī)學(xué)思想的精髓,更新自己固有的陳舊理念。另一方面,實(shí)習(xí)生也要積極學(xué)習(xí)相關(guān)治療指南或規(guī)范,了解循證醫(yī)學(xué)的意義。這樣,教師才能很好地將掌握循證醫(yī)學(xué)思想,融會(huì)貫通地運(yùn)用于教學(xué)中,實(shí)習(xí)生也才能更好地學(xué)習(xí)到循證醫(yī)學(xué)的精神。例如,針對(duì)哮喘的診治,20世紀(jì)70年代以前,人們認(rèn)為哮喘是一種氣道過(guò)敏性疾病,因此,治療哮喘的策略主要以解除支氣管平滑肌痙攣為主。近年來(lái),人們對(duì)哮喘的認(rèn)識(shí)有所提高,最新的哮喘防治指南強(qiáng)調(diào)哮喘是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病,在此基礎(chǔ)上又伴隨氣道高反應(yīng)性和氣道重構(gòu)。強(qiáng)調(diào)對(duì)哮喘應(yīng)盡早進(jìn)行抗炎治療,將解除支氣管平滑肌痙攣、減輕氣道炎癥和減少氣道重構(gòu)作為主要治療原則。因此,帶教教師、實(shí)習(xí)生都應(yīng)該學(xué)習(xí)并領(lǐng)會(huì)最新的哮喘防治指南,和臨床具體情況相結(jié)合,深入交流討論,共同制訂治療方案。此過(guò)程中,不僅患者得到了規(guī)范的治療,實(shí)習(xí)生也較系統(tǒng)地掌握了哮喘的治療原則。

2 證據(jù)、經(jīng)驗(yàn)和患者具體情況的有機(jī)結(jié)合

傳統(tǒng)的教學(xué)模式是以教師講解書(shū)本知識(shí)、傳授自身的臨床知識(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)和臨床思維方式,以及示教臨床操作為主,學(xué)生往往是被動(dòng)地接受現(xiàn)成知識(shí),缺乏自己的思維和觀點(diǎn)[3]。但是,任何經(jīng)驗(yàn)都可能存在其片面性和不足,故應(yīng)該辯證思維,將證據(jù)與經(jīng)驗(yàn)結(jié)合,才能產(chǎn)生更大的價(jià)值?；颊?、醫(yī)生和證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的3要素。因此,應(yīng)該按照循證醫(yī)學(xué)的要求改革教學(xué)方法,有機(jī)結(jié)合3大要素,以保證最佳治療效果。例如,對(duì)于非小細(xì)胞肺癌的化療,傳統(tǒng)一線(xiàn)治療方案為含鉑化療4～6個(gè)周期,而吉非替尼等分子靶向藥物被列為二線(xiàn)方案或三線(xiàn)方案,但近年來(lái)國(guó)內(nèi)外有將分子靶向藥物作為一線(xiàn)治療的呼聲。對(duì)于此,不僅目前國(guó)外的臨床試驗(yàn)結(jié)果存在爭(zhēng)議,各位專(zhuān)家也各有其觀點(diǎn)。如果單純向?qū)嵙?xí)生傳授上級(jí)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn),由于上級(jí)醫(yī)生存在的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)和理念上的差異,實(shí)習(xí)生容易陷入深深的困惑之中。針對(duì)這種情況,本所組織實(shí)習(xí)醫(yī)師參加科室病例討論會(huì),會(huì)前安排實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)當(dāng)今的治療指南,檢索國(guó)內(nèi)外臨床研究的最新成果。在討論會(huì)上,各種觀點(diǎn)相互交流碰撞,結(jié)合患者具體情況形成共識(shí)后,再制訂具體治療方案。在此過(guò)程中,不僅實(shí)習(xí)生加深了對(duì)疾病的病因、病理、臨床表現(xiàn)及治療轉(zhuǎn)歸的認(rèn)識(shí),也是上級(jí)醫(yī)師再學(xué)習(xí)和知識(shí)更新的過(guò)程。

3 臨床治療后的分析和評(píng)估

任何事物具有雙重性,循證醫(yī)學(xué)也不例外。循證醫(yī)學(xué)并不是萬(wàn)能的,并不是所有的病情資料評(píng)價(jià)結(jié)果都能找到可靠的推薦治療方法。即便是Ⅰ級(jí)證據(jù),由于個(gè)體素質(zhì)差異,個(gè)別患者也會(huì)對(duì)治療反應(yīng)不佳。尤其對(duì)于少見(jiàn)病或特殊病情及特殊體質(zhì)患者。一方面,目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)并不充分;另一方面,循證醫(yī)學(xué)也需要根據(jù)臨床實(shí)踐不斷充實(shí)。在對(duì)實(shí)習(xí)生的帶教過(guò)程中,強(qiáng)調(diào)在根據(jù)循證醫(yī)學(xué)對(duì)患者進(jìn)行規(guī)范化治療后,要認(rèn)真評(píng)估患者的治療效果,分析統(tǒng)計(jì)相關(guān)臨床資料。對(duì)于和預(yù)想不符合的臨床現(xiàn)象,尤其不能忽視,要認(rèn)真觀察、記錄和分析。例如,根據(jù)最新的哮喘治療指南,慢性持續(xù)期哮喘患者應(yīng)以病情嚴(yán)重程度為基礎(chǔ)、以每天吸入糖皮質(zhì)激素為主的療法,對(duì)中重度哮喘患者,建議采用激素加長(zhǎng)效β2-受體激動(dòng)劑聯(lián)合治療,以后根據(jù)病情控制情況增減(升級(jí)或降級(jí))治療。通常哮喘控制至少維持3個(gè)月才可試用降級(jí)治療,最終達(dá)到使用最少的藥物持續(xù)控制癥狀的目的。一般而言,相當(dāng)多的患者在住院治療緩解癥狀并確定下一步治療方案后,回家進(jìn)一步治療。對(duì)于此,本院強(qiáng)調(diào),實(shí)習(xí)生要認(rèn)真對(duì)患者進(jìn)行電話(huà)隨訪并認(rèn)真記錄,定期將病情向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào),以此指導(dǎo)患者的治療,并評(píng)估治療效果。此過(guò)程中,患者得到了優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù),實(shí)習(xí)生對(duì)于患者病情的變化也能做到全程跟蹤,有利于全面掌握患者的診治方案,為未來(lái)工作打下較好的基礎(chǔ)。

總之,循證醫(yī)學(xué)為臨床實(shí)踐提供了一個(gè)很好的指導(dǎo)方向,將循證醫(yī)學(xué)的思想、原則和方法引入實(shí)習(xí)生的臨床學(xué)習(xí)中有利于實(shí)習(xí)生綜合素質(zhì)的培養(yǎng),避免了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的灌輸式教育方法和對(duì)學(xué)生思想的禁錮,使實(shí)習(xí)生科學(xué)精神和創(chuàng)新精神得到發(fā)展。并為規(guī)范今后的臨床實(shí)踐行為打下基礎(chǔ),以能更好地服務(wù)于廣大患者。

[1]Monto ri VM,Guyatt GH.What is evidences-based medicine?[J].Endocrinol Metab Clin No rth Am,2002,31 (3):521.

[2]Kersten HB,Thompson ED,Frohna JG.The use of evidence-based medicine in pediatrics:past,p resent and future[J].Curr Opin Pediatr,2008,20(3):326.

[3]李峻,董碧蓉.循證醫(yī)學(xué)對(duì)臨床實(shí)踐和醫(yī)學(xué)教育的影響[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志,2008,8(3):147.

book=1,ebook=72

R56;G642.44

A 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:1671-8348(2010)13-1758-02

2009-05-21

2010-02-20)

△通訊作者,電話(huà):023-68774603;E-mail:czwang@netease.com。