張福全,朱耀輝,魏治平

(重慶市云陽(yáng)縣人民醫(yī)院 404500)

急性重癥胰腺炎(SAP)系高危急腹癥,是外科臨床中最危重的良性疾病之一,其發(fā)病急、進(jìn)展快、并發(fā)癥多、死亡率高。近年來(lái),SAP在手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式上意見(jiàn)仍不一致?，F(xiàn)結(jié)合本院2000～2008年施行早期手術(shù)對(duì)SAP 20例的治療體會(huì),就有關(guān)幾個(gè)問(wèn)題進(jìn)行探討。

1 臨床資料

1.1 一般資料 SAP 20例,男 12例,女 8例,年齡 27～68歲,平均45歲。膽源性13例,暴飲暴食 7例。死亡 2例。術(shù)式為胰腺被膜切開(kāi)減壓,胰床及腹腔沖洗、引流加術(shù)后灌注。18例治愈出院。平均住院時(shí)間29 d。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組均以急腹癥入院。全腹痛及壓痛、腹脹占100%;伴黃疸者13例,發(fā)熱39℃以上者 15例均有不同程度白細(xì)胞升高。20例腹穿均為血性液體,送檢淀粉酶均為陽(yáng)性。20例B超或CT檢查均為陽(yáng)性,13例膽囊和(或)膽總管結(jié)石并嚴(yán)重炎性改變。

1.3 診斷 全部病例均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中Ⅰ級(jí)17例,Ⅱ級(jí)3例。全部病例均經(jīng)手術(shù)證實(shí)。其中全胰壞死2例,其余胰頭或胰體尾部分壞死呈黑紫色并鈣化斑。

1.4 手術(shù)方式 20例SAP患者,發(fā)病至手術(shù)時(shí)間在24 h以內(nèi)者8例(Ⅰ組),24～72 h者9例(Ⅱ組),72 h以上但不超過(guò)1周者3例(Ⅲ組)。手術(shù)中仔細(xì)操作盡可能減少再次創(chuàng)傷。具體方法是:(1)胰腺被膜作適當(dāng)游離縱行仔細(xì)剪開(kāi),解除胰腺高張狀態(tài),緩解其微循環(huán)障礙,盡可能不傷及胰腺實(shí)質(zhì)特別是胰管;(2)術(shù)中用生理鹽水盡可能沖洗胰腺及周圍腹腔,吸凈腹腔內(nèi)原存留之滲液;(3)對(duì)膽源性者作膽囊切除或(和)膽總管探查取石,T形管引流;(4)由于術(shù)中對(duì)胰腺正常組織與壞死組織之間的界線判斷困難,對(duì)胰腺壞死組織由淺入深,采用手指(拇指或食指)、刀背、卵圓鉗輕柔地將其松動(dòng)去除。避免壞死組織分界不清或剝離過(guò)深而造成剝離面出血或者胰腺血管破裂出血。主張?jiān)缙趬乃澜M織不作徹底清除;(5)在胰床周圍,溫氏孔及盆腔安置多根橡膠引流管,以雙導(dǎo)管為宜;(6)術(shù)后用生理鹽水灌注引流以繼續(xù)稀釋引流胰腺滲出物,減少對(duì)腹腔內(nèi)臟的損害及毒素的回吸收;(7)待引出沖洗液清亮,液體送檢淀粉酶正常后停止灌注,無(wú)液體流出后(最好B超或CT檢查無(wú)腹腔內(nèi)積液后)拔除引流管。

2 結(jié) 果

20例手術(shù)18例治愈出院,其中Ⅱ組中有3例因切口裂開(kāi)行二期縫合,經(jīng)增加營(yíng)養(yǎng)治療,切口愈合。Ⅲ組中2例因發(fā)病后第7天急診手術(shù)、術(shù)前一般情況差、已出現(xiàn)休克、術(shù)后并發(fā)器官功能衰竭、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS),于術(shù)后第3天死亡。

3 討 論

3.1 SAP早期手術(shù)的必要性 SAP對(duì)機(jī)體組織的最大危害是胰酶消化作用對(duì)腹腔臟器的損傷及繼發(fā)產(chǎn)生的其他生物活性物質(zhì)。這些物質(zhì)除對(duì)全身血管有損傷外,還能引起腸麻痹及腹腔內(nèi)產(chǎn)生更多的滲出物,容易并發(fā)感染,早期手術(shù)應(yīng)充分引流[1]。SAP早期手術(shù)病死率為20%～40%[2]。手術(shù)時(shí)機(jī)選擇:(1)早期手術(shù):發(fā)病后48 h內(nèi)及早手術(shù)。因?yàn)橐认賴?yán)重壞死,腹腔有大量胰酶,病情發(fā)展快,手術(shù)能有效地清除有毒液體,阻止病情惡化。對(duì)急腹癥患者,由于診斷不完全明確而必須及早手術(shù),特別是合并化膿性膽管炎、壞疽性膽囊炎、膽總管結(jié)石嵌頓者需及早手術(shù),以明確診斷解除病灶及膽道梗阻,胰周引流。(2)延緩早期手術(shù):發(fā)病后3～7 d,經(jīng)過(guò)完善圍手術(shù)期處理,病情穩(wěn)定后手術(shù)。SAP早期,由于局部炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈和組織的嚴(yán)重灌注不足,使全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)表現(xiàn)明顯。經(jīng)過(guò)及時(shí)的擴(kuò)容復(fù)蘇治療,雖然容量很快能夠補(bǔ)足,但臟器功能的障礙并未好轉(zhuǎn),早期即處于危重狀態(tài),常伴有嚴(yán)重的腹內(nèi)高壓、腹膜刺激征或嚴(yán)重的腹膜后侵犯和難以糾正的休克,并很快發(fā)生 ARDS或急性腎功能衰竭(ARF),甚至MODS,病情嚴(yán)重,若不及時(shí)手術(shù)病情迅速惡化將失去手術(shù)時(shí)機(jī)[3]。及早手術(shù)進(jìn)行腹腔內(nèi)小網(wǎng)膜囊和腹膜后減壓、灌洗及引流,解除膽道梗阻,清除壞死組織可減少胰腺毒素的吸收,減輕感染,緩解腹內(nèi)高壓和腹膜后高壓,降低全身炎癥反應(yīng),逆轉(zhuǎn)局部和全身功能變化,減少腸瘺和假性囊腫形成。本組手術(shù)方式采取“簡(jiǎn)化手術(shù)”的原則[4]。對(duì)SAP有膽道梗阻者行膽囊切除和(或)膽總管探查解除膽道梗阻,胰被膜切開(kāi)加胰床適當(dāng)松動(dòng)以有效降低胰周壓力,清除壞死組織,腹腔灌洗及通暢引流。吳階平和裘法祖[5]主張?jiān)缙谝鞒鲇卸镜拿感詽B液以減輕毒素吸收。針對(duì)SAP術(shù)后面臨胰液繼續(xù)外漏的問(wèn)題,除了手術(shù)時(shí)充分引流外,還要求有抑制胰液分泌的措施及減少胰腺外分泌的刺激。SAP內(nèi)科保守治療最大的弊端是無(wú)法清除體內(nèi)產(chǎn)生的很多酶性有害物質(zhì);對(duì)存在膽道梗阻和感染的患者,早期手術(shù)治療的意義更大。手術(shù)治療最大不利在于術(shù)后ARDS發(fā)生率高,繼發(fā)感染機(jī)會(huì)多。但由于目前ICU的建立,呼吸機(jī)的應(yīng)用,抗生素的發(fā)展及TPN的完善,能有效地控制術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,而使手術(shù)的死亡率下降。本組20例僅2例死亡,死亡率為10%。因此,早期手術(shù)在防治SAP的并發(fā)癥及降低SAP的死亡率方面起著積極的作用。

3.2 SAP手術(shù)的適應(yīng)證 SAP的絕對(duì)手術(shù)指征是胰腺或胰周感染。而在臨床工作中應(yīng)將符合如下標(biāo)準(zhǔn)的患者作為手術(shù)治療對(duì)象。(1)腹腔穿刺為血性液體,送檢結(jié)果淀粉酶為陽(yáng)性者;(2)膽源性SAP,保守治療無(wú)好轉(zhuǎn)者;(3)保守治療過(guò)程中病情惡化,腹膜炎范圍擴(kuò)大、腸鳴音減弱甚至消失,腹腔積液逐漸增多者;(4)影像學(xué)檢查確有胰腺感染者。特別是第(1)條在基層醫(yī)院更為重要并易于掌握。只要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證,手術(shù)治療的效果還是很好的。有文獻(xiàn)報(bào)告急性胰腺炎的發(fā)病與胰腺微循環(huán)障礙有關(guān)[6]。因此,本文僅作胰腺被膜的縱行切開(kāi)減壓、對(duì)壞死組織適當(dāng)清除,避免損傷正常組織。術(shù)中對(duì)胰床及其腹腔以生理鹽水徹底沖洗。在胰腺周圍至少放置2根多孔橡膠管并加置溫氏孔,下腹或盆腔引流。傷口一期縫合,術(shù)后生理鹽水灌洗。因此,對(duì)機(jī)體的損傷較傳統(tǒng)方式小,又能起到相似的作用,使手術(shù)死亡率明顯降低。

[1]黃志強(qiáng),黎鰲.外科手術(shù)學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:1095.

[2]何強(qiáng),高寰,梁力建.重癥急性胰腺炎手術(shù)指征和手術(shù)時(shí)機(jī)的探討[J].中華普通外科雜志,2001,16(2):106.

[3]伍曉汀.重癥胰腺炎患者營(yíng)養(yǎng)支持的特點(diǎn)[J].外科理論與實(shí)踐,2004,9(5):367.

[4]雷若慶,吳旭波,田銳,等.暴發(fā)性急性胰腺炎的外科治療策略探討[J].外科理論與實(shí)踐,2005,10(1):56.

[5]吳階平,裘法祖.黃家駟外科學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1992:1419.

[6]沈驥,鄭光琪.急性胰腺炎發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展[J].中華消化雜志,1991,11(3):172.