姚 健,朱 敏,羅 黔,楊景芳

(四川省瀘州市人民醫(yī)院 646000)

膽囊切除術(shù)術(shù)式已從開腹發(fā)展到微創(chuàng)腹腔鏡。經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES)是一種創(chuàng)新性手術(shù)。術(shù)中應(yīng)用內(nèi)鏡經(jīng)自然腔道進(jìn)入腹腔進(jìn)行操作,不遺留任何可見瘢痕,術(shù)后疼痛更輕、更微創(chuàng)、更美觀等[1]。本院近期施行經(jīng)陰道聯(lián)合經(jīng)臍腹腔鏡膽囊切除術(shù)2例,報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組2例女性患者,年齡47歲和60歲,分別診斷為子宮肌瘤及子宮二度脫垂,于2010年3月入住本院,婦科擬行陰式子宮切除,因患者同時(shí)伴有膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎,要求同期行膽囊切除術(shù)。結(jié)合病例特點(diǎn),經(jīng)多學(xué)科專家討論,在向患者履行充分告知的前提下,制訂了同期施行陰式子宮全切、經(jīng)陰道聯(lián)合經(jīng)臍腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)方案。

1.2 手術(shù)方法 采用美國Stryker腹腔鏡系統(tǒng),5 mm 30°鏡頭、電鉤、電凝棒、鈦夾鉗,自行設(shè)計(jì)的(康基)長24 cm 的5 mm Trocar及長50 cm手柄處彎曲抓持鉗與普通分離鉗,康基提供的“三通轉(zhuǎn)換器”(SILS PORT)等。

全身麻醉,取截石位,由婦科醫(yī)師行陰式子宮全切術(shù),例1陰道內(nèi)填入紗布,例2陰道內(nèi)放置三通轉(zhuǎn)換器防止漏氣,兩腿分開平放在腳架上,術(shù)畢轉(zhuǎn)由腔鏡外科醫(yī)生手術(shù),經(jīng)臍孔作切口行5 mm Trocar穿刺,充氣并置入腹腔鏡探查腹盆腔有無粘連等,取頭低足高45°。在腹腔鏡監(jiān)視下,例1經(jīng)陰道左右兩側(cè)各放置一個(gè)長24 cm的5 mm Trocar,分別插入長50 cm手柄處彎曲抓持鉗及普通分離鉗至膽囊附近。例2則通過三通轉(zhuǎn)換器的左右側(cè)孔置入操作器械。調(diào)整體位至頭高足低45°,左側(cè)傾斜15°,以便顯露膽囊三角,用手柄處彎曲抓持鉗向上提起膽囊頸,普通分離鉗分離膽囊管及膽囊動(dòng)脈,辨清膽囊管、肝總管和膽總管的關(guān)系后,將腹腔鏡調(diào)換至經(jīng)陰道T rocar進(jìn)入腹腔,經(jīng)臍Trocar置入鈦夾分別夾閉膽囊管及膽囊動(dòng)脈,電鉤常規(guī)切除膽囊,電凝膽囊床,檢查無出血及膽漏,未放置引流,膽囊經(jīng)陰道取出體外;連續(xù)關(guān)閉腹膜,對(duì)扎主骶韌帶留置線加固盆底,以免術(shù)后出現(xiàn)穹隆頂脫垂[2],連續(xù)縫合陰道殘端,填入碘伏紗布,手術(shù)結(jié)束。

2 結(jié) 果

例1陰式子宮切除的時(shí)間及出血量分別為60 min與80 mL,膽囊切除時(shí)間及出血量35 min與15 mL;例2陰式子宮切除的時(shí)間及出血量分別為35 min與30 mL,膽囊切除時(shí)間及出血量27 min與10 mL。術(shù)后無膽汁滲漏、陰道殘端出血及尿潴留等,未用止痛藥物,術(shù)后5 d痊愈出院。

3 討 論

Gettman等[3]最早報(bào)道在豬模型中實(shí)施經(jīng)陰道的腎切除術(shù),至今動(dòng)物模型已包括了NOTES的諸多應(yīng)用如經(jīng)胃的腹腔探查、膽囊切除術(shù)、脾切除術(shù)、胃空腸吻合術(shù)等。2007年法國Marescaux等[4]首次報(bào)道使用標(biāo)準(zhǔn)雙通道可視內(nèi)鏡和標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)鏡器械對(duì)1例女性患者施行經(jīng)陰道的膽囊切除術(shù),實(shí)現(xiàn)了真正意義上的“無瘢痕(no scar)手術(shù)”。隨后德國、意大利、印度等國家也相繼開展此項(xiàng)手術(shù)。國內(nèi)胡海等[5]報(bào)道經(jīng)陰道內(nèi)鏡膽囊切除術(shù)的實(shí)驗(yàn)研究,認(rèn)為經(jīng)陰道聯(lián)合經(jīng)臍膽囊切除術(shù)安全可行,此手術(shù)徑路具有手術(shù)效率高、美容效果好等優(yōu)點(diǎn)。牛軍[6]報(bào)道國內(nèi)首例經(jīng)陰道內(nèi)鏡膽囊切除術(shù),患者手術(shù)當(dāng)天即可進(jìn)食并下床活動(dòng),術(shù)后2 d康復(fù)出院,顯示新理念下這項(xiàng)技術(shù)的優(yōu)越性。

目前經(jīng)陰道手術(shù)術(shù)式在婦產(chǎn)科得到了廣泛開展,手術(shù)范圍不斷擴(kuò)大,手術(shù)安全性及可靠性已得到循證醫(yī)學(xué)的有力支持。在本院已成為一項(xiàng)非常成熟的常規(guī)技術(shù)操作。本文2例均順利完成子宮全切除,術(shù)后為建立膽囊切除的氣腹空間,防止陰道殘端漏氣,例1在陰道內(nèi)填入紗布,但實(shí)際上效果欠佳,且紗布較軟,支撐作用差,操作時(shí)器械穩(wěn)定性不好;例2則改為“三通轉(zhuǎn)換器(SILS PORT)”,有效地克服了上述不足,值得臨床借鑒。作者定制了經(jīng)陰道置入的超長Trocar,使腔鏡操作器械容易到達(dá)膽囊區(qū),有效地防止了在放置操作器械過程中對(duì)大網(wǎng)膜、腸管的損傷;如遇放置困難,可調(diào)節(jié)體位至頭低足高位予以解決;應(yīng)用50 cm手臂處彎曲的器械,可避免操作時(shí)器械之間的碰撞干擾,保證了較好的手柄操作運(yùn)動(dòng)范圍。本文2例膽囊三角的解剖都是經(jīng)陰道路徑完成的,也可視術(shù)中具體情況,將腹腔鏡調(diào)轉(zhuǎn)至陰道Trocar插入腹腔進(jìn)行監(jiān)視,由臍孔入路進(jìn)行操作。由于經(jīng)陰道的抓持鉗與經(jīng)臍孔的操作鉗之間沒有器械干擾,有效地避免器械集中于陰部所帶來的操作不便,使手術(shù)得以簡化,是一種較好的手術(shù)組合方式。文獻(xiàn)[6-7]報(bào)道在臍孔輔助腹腔鏡下應(yīng)用軟式內(nèi)鏡完成膽囊切除,作者使用改良的腔鏡硬質(zhì)器械完成這一手術(shù)尚未見報(bào)道,值得臨床進(jìn)一步探索。

另外,Marescaux等[4]手術(shù)時(shí)右上腹經(jīng)皮穿刺置入3 mm抓鉗提拉膽囊協(xié)助完成操作。本文2例通過臍部和陰道置入器械完成全部手術(shù),因無另外的輔助戳孔,術(shù)后幾乎無腹痛發(fā)生,臍部切口隱蔽在褶皺內(nèi),更接近手術(shù)追求的目標(biāo),即無應(yīng)激和疼痛,美容效果好。

總結(jié)手術(shù)體會(huì),筆者認(rèn)為下列因素應(yīng)重點(diǎn)考慮:(1)無腹部及盆腔手術(shù)史,有利于手術(shù)入路的建立;(2)膽囊周圍解剖結(jié)構(gòu)清楚,確保手術(shù)的安全;(3)患者的美觀需求強(qiáng)烈,術(shù)前履行充分的告知義務(wù);(4)術(shù)者應(yīng)具有豐富的腹腔鏡和內(nèi)鏡操作經(jīng)驗(yàn)。

NOT ES技術(shù)是對(duì)傳統(tǒng)外科手術(shù)的一大挑戰(zhàn),也是當(dāng)今國內(nèi)外研究的熱點(diǎn),目前,NOTES手術(shù)操作及研究主要由胃腸科醫(yī)師及外科醫(yī)師來完成,但是經(jīng)口、經(jīng)結(jié)腸通道并不是惟一的兩個(gè)自然通道,如本文報(bào)道的另一通道——經(jīng)陰道路徑,因此多專科協(xié)作,在機(jī)械工程師的技術(shù)開發(fā)配合下,可望將NOT ES技術(shù)與其他技術(shù)有機(jī)融合,使其更安全、簡便。

[1]陳東風(fēng),蘭春慧.NOTES——內(nèi)鏡治療技術(shù)的新革命[J].重慶醫(yī)學(xué),2009,38(4):377.

[2]周衛(wèi)強(qiáng),盛群英,龔忠英,等.陰式、腹腔鏡與腹式3種術(shù)式非脫垂子宮切除的臨床療效分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2009,38(17):2219.

[3]Gettman M T,Lotan Y,Napper CA,et al.T ransvaginal laparoscopic nephrectomy;development and feasibility in the porcine model[J].Urology,2002,59:446.

[4]M arescaux J,Dallemagne B,Perretta W,et al.Surgery without scars-report of transluminal cholecystectomy in a human being[J].Arch Surg,2007,142(9):823.

[5]胡海,黃安華,張文新,等.經(jīng)陰道內(nèi)鏡膽囊切除術(shù)的實(shí)驗(yàn)研究[J].腹腔鏡外科雜志,2009,14(8):618.

[6]牛軍.國內(nèi)首例經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(NOTES)-經(jīng)陰道內(nèi)鏡膽囊切除術(shù)[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2009,12(5):459.

[7]田雨,吳碩東,韓金巖.腹腔鏡輔助經(jīng)陰道雙通道內(nèi)鏡膽囊切除術(shù)1例[J].中國實(shí)用外科雜志,2010,30(1):74.