李兵

老年胃十二指腸潰瘍穿孔是老年外科常見(jiàn)急腹癥之一。由于老年人組織器官功能減退，免疫功能低下，臨床表現(xiàn)不突出，且往往合并并發(fā)癥，因此治療有其特殊性。我院2005年8月～2009年4月收治老年人胃十二指腸潰瘍穿孔67例，現(xiàn)將其臨床特點(diǎn)和外科治療方法總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組男44例，女33例。年齡為62～77歲，平均(65±4)歲，其中60～65歲34例，65～70歲21例，70歲以上12例。十二指腸潰瘍穿孔39例，胃潰瘍穿孔28例。有58例合并多種慢性疾病，其中高血壓26例，糖尿病6例，心血管疾病19例，肝硬化3例，前列腺肥大4例。

1.2 主要臨床表現(xiàn) 所有患者術(shù)前均有不同程度的腹痛：突發(fā)上腹劇痛36例(53.7%)，隱痛和脹痛21例(31.3%)，明顯板狀腹35例(52.23%)。入院時(shí)體溫＞38℃者29例(43.3%)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)＞10×109/L者13例(19.4%)，WBC＜10×109/L者54例(80.6%)。X線腹部透視及腹部平片發(fā)現(xiàn)膈下有游離氣體者51例(76.1%)。術(shù)前診斷明確56例(83.6%)，誤診11例(16.4%)。

1.3 治療方法 行穿孔單純修補(bǔ)50例, 胃大部切除17例。

2 結(jié)果

治愈62例，死亡5例(7.46%)，死亡原因：感染性休克3例、多器官功能不全2例。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥16例:肺部感染9例、急性心功能不全2例、中毒性休克3例、切口感染2例。

3 討論

3.1 老年人消化性潰瘍穿孔的臨床特點(diǎn) (1)臨床表現(xiàn)多不典型：老年患者對(duì)疼痛反應(yīng)遲鈍，且老年人腹肌萎縮，板樣腹不太明顯(本組患者出現(xiàn)板狀腹只有35例)，導(dǎo)致癥狀、體征不典型；白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)＞10×109/L者只有13例(19.4%)，這些情況導(dǎo)致本組病例誤診率達(dá)16.4%，其誤診的原因可能是老年人對(duì)疼痛的敏感性降低[1]，對(duì)炎癥的應(yīng)激反應(yīng)差。(2)老年患者常合并慢性器質(zhì)性疾病，術(shù)后并發(fā)癥多，病死率高。本組患者同時(shí)合并如心血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等2個(gè)或2個(gè)系統(tǒng)以上疾病58例(86.56%)。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥16例，死亡5例，病死率7.46%，與文獻(xiàn)報(bào)道類似[2-3]。

3.2 老年患者手術(shù)時(shí)期和方式的選擇 老年人胃十二指腸潰瘍急性穿孔常起病隱蔽，癥狀不明顯但病情危重，變化快，且老年人手術(shù)耐受力差，因此發(fā)生休克、死亡率較高，又因老年人免疫力低下，細(xì)菌易在腹腔內(nèi)繁殖，容易照成腹腔感染。一旦診斷明確，我們主張積極手術(shù)治療，盡量縮短手術(shù)治療與穿孔之間的時(shí)間,這是提高治療效果、降低病死率的關(guān)鍵[4]。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)胃十二指腸潰瘍合并穿孔者多采用穿孔修補(bǔ)或胃大部切除術(shù)。單純穿孔修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是操作方法簡(jiǎn)便易行、手術(shù)時(shí)間短、對(duì)患者的創(chuàng)傷小、危險(xiǎn)性小[5]，適于病情危重或伴有重要臟器功能不全難以耐受較大手術(shù)、穿孔時(shí)間超過(guò)12h、腹腔污染重、組織嚴(yán)重水腫、不適宜行胃切除者，但因未去除潰瘍，只閉合了穿孔，術(shù)后患者可長(zhǎng)期存在癥狀，潰瘍復(fù)發(fā)率較高。對(duì)于胃大部切除術(shù)而言，雖然高齡本身并不是急診胃大部切除術(shù)的禁忌證，但老年患者往往就診較晚，腹膜炎癥狀嚴(yán)重，而錯(cuò)過(guò)胃大部切除的時(shí)機(jī)，況且老年患者體質(zhì)差，難以耐受胃大部切除術(shù)，因而，老年胃十二指腸潰瘍穿孔行胃大部切除術(shù)應(yīng)慎重。本組67例病人中行穿孔單純修補(bǔ)50例，胃大部切除17例。對(duì)于單純修補(bǔ)術(shù)后患者，術(shù)后常規(guī)使用Hp治療，預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)。

3.3 圍術(shù)期和并發(fā)癥的處理 由于老年患者的心、肝、肺、腎等主要器官功能日益減退，在發(fā)生胃十二指腸潰瘍急性穿孔的應(yīng)激情況下，各器官功能代償不足，容易出現(xiàn)器官功能失代償，因此應(yīng)當(dāng)重視圍術(shù)期處理，防范于未然，以便讓患者順利通過(guò)手術(shù)。對(duì)于合并冠心病如心肌缺血嚴(yán)重，舌下含服消心痛，或適當(dāng)給予強(qiáng)心劑及擴(kuò)冠藥；對(duì)于血壓升高者，使用降壓藥如卡托普利、波依定等；對(duì)于糖尿病病患者，要嚴(yán)格監(jiān)控其血糖變化情況，使用降糖藥或胰島素。而在術(shù)后，由于老年人并發(fā)癥多，免疫功能低下，容易出現(xiàn)切口愈合差、感染機(jī)率大等特點(diǎn)，因此在術(shù)后要強(qiáng)化抗生素的治療，結(jié)合病情聯(lián)合用藥；保持水與電解質(zhì)平衡，糾正酸中毒；注意保護(hù)心、肺、肝、腎的功能，采取各種相應(yīng)的治療方法，減輕各種并發(fā)癥的癥狀對(duì)病人的影響，使病人能順利渡過(guò)腹部感染的嚴(yán)重期。老年人吸收和局限炎癥的能力差，因此，術(shù)中應(yīng)徹底清除腹腔內(nèi)滲出物，用大量生理鹽水沖洗腹腔。

3.4 營(yíng)養(yǎng)支持 營(yíng)養(yǎng)支持被譽(yù)為20世紀(jì)后1/4世紀(jì)醫(yī)學(xué)的一大進(jìn)展[6]。老年胃十二指腸穿孔患者由于病程較長(zhǎng)，且老年病人局部結(jié)締組織增生能力下降、循環(huán)血量減少，肉芽組織營(yíng)養(yǎng)較差等特點(diǎn)，更易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)象。我們采用胃腸內(nèi)、胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持和生長(zhǎng)激素的運(yùn)用，按病人每天所需的熱量，給予足夠的葡萄糖、復(fù)方氨基酸、脂肪乳劑、生長(zhǎng)激素，并給予輸入適量的全血，增加病人的抗病能力，有利于患者早日出院。

[1]王瑞林,武秀文.老年人胃十二指腸潰瘍臨床分析[J].綜合臨床醫(yī)學(xué),1996,12(2):84-85.

[2]盧文新,陳鴻昌,范東.老年人胃十二指腸潰瘍急性穿孔78例臨床分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2006,35(6):675-676.

[3]吳文其.老年胃十二指腸潰瘍穿孔38例診治體會(huì)[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2000,22(6):916-917.

[4]祝智軍.胃癌穿孔的外科治療[J].中華胃腸外科雜志,200l,4(1):48-49.

[5]裘法祖.外科學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1993:445.

[6]黎介壽.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)——外科臨床營(yíng)養(yǎng)支持的首選途徑[J].中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志,2003,11(3),171-172.