李峰 朱江 王琨

近年來(lái)，由于輸尿管鏡在臨床應(yīng)用逐漸成熟，我院于2008年4月～2009年7月期間開(kāi)展輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管中、下段結(jié)石118例，效果良好，報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者118例，男性68例，女性50例，年齡18～66歲，平均(43.0±0.7)歲，單側(cè)輸尿管單發(fā)結(jié)石102例，單側(cè)輸尿管多發(fā)結(jié)石5例，雙側(cè)輸尿管結(jié)石為11例。輸尿管中段結(jié)石42例，下段結(jié)石68例，膀胱壁間段結(jié)石8例。結(jié)石大小6～18mm，Eswl術(shù)失敗32例，既往有輸尿管切開(kāi)取石史12例，結(jié)石并息肉55例，合并膀胱結(jié)石8例，術(shù)前均行X線(KUB)，靜脈腎盂造影(IVP)，B超示輸尿管結(jié)石均伴不同程度積水，輕度74例，中度32例，重度12例。尿路感染者術(shù)前抗感染治療。

1.2 治療方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉?；颊呷〗厥唬Ｒ?guī)消毒、鋪巾。經(jīng)尿道置入F8尿管，引導(dǎo)wolf F8/9.8輸尿管硬鏡進(jìn)入膀胱，夾閉尿管找到輸尿管口，置入F4輸尿管導(dǎo)管，利用灌注泵的水壓擴(kuò)開(kāi)輸尿管口，并根據(jù)輸尿管口的形狀，采用“壓、旋、挑、抖”的方法直視下入鏡，進(jìn)入輸尿管后松開(kāi)尿管并灌注泵低壓沖洗，尋及結(jié)石，將結(jié)石壓于管壁上，防止上移，用直徑為1mm彈道探針，氣壓1.5～2.0kpa，采用連發(fā)脈沖將結(jié)石粉碎，較大碎石采用輸尿管鉗夾出置入膀胱，術(shù)后常規(guī)放置F6雙J管2～4周，留置尿管1～3天，如手術(shù)時(shí)間短，無(wú)副損傷，可僅留置輸尿管導(dǎo)管3天，術(shù)后2周復(fù)查KUB，了解結(jié)石情況。

2 結(jié)果

118例患者中，手術(shù)一次性碎石成功為113例，成功率為95.8%，手術(shù)時(shí)間26～68分鐘，平均(38.0±3.2)分鐘。2例輸尿管中段結(jié)石因結(jié)石上移至腎盂，遂術(shù)中留置雙J管，術(shù)后輔以Eswl術(shù)治療，結(jié)石排出。1例因既往有輸尿管下段手術(shù)史，輸尿管狹窄輸尿管鏡無(wú)法插至結(jié)石部位，而改開(kāi)放取石術(shù)，2例膀胱壁間段結(jié)石，至輸尿管開(kāi)口隆起、變形，無(wú)法置入輸尿管鏡，而放棄手術(shù)。術(shù)后患者大部分出現(xiàn)肉眼血尿，均1～3天消失。6例出現(xiàn)發(fā)熱(體溫38℃以上)，尿培養(yǎng)均提示大腸桿菌感染，經(jīng)用敏感抗菌素抗感染，充分引流尿液，癥狀緩解。118例手術(shù)患者均未出現(xiàn)輸尿管穿孔，輸尿管粘膜倒脫并發(fā)癥。住院時(shí)間3～7天，平均(4.5±0.9)天。

3 討論

隨著20世紀(jì)90年代輸尿管鏡下氣壓彈道碎石逐漸發(fā)展，其原理是將壓縮氣體產(chǎn)生的能量驅(qū)動(dòng)碎石機(jī)手柄內(nèi)的子彈體，子彈體脈沖式?jīng)_擊結(jié)石而將結(jié)石擊碎[1]，其能量是一種機(jī)械能，無(wú)電能，很少產(chǎn)生熱能，沖擊前后振幅不超過(guò)2.0mm，對(duì)輸尿管粘膜只產(chǎn)生輕微而短暫的損傷，如輕度水腫，出血等，但并無(wú)長(zhǎng)期影響[2]。目前認(rèn)為，輸尿管鏡治療輸尿管中、下段結(jié)石有著不可替代的優(yōu)越性，相較其它方法具有更高的碎石成功率及結(jié)石排凈率[3]。復(fù)習(xí)文獻(xiàn)結(jié)合本組病例，我們體會(huì)如下：

本組輸尿管中下段結(jié)石結(jié)石排凈率為95.8%，無(wú)嚴(yán)重的并發(fā)癥。關(guān)鍵在于：①了解正常輸尿管解剖生理。操作時(shí)，插鏡動(dòng)作需熟練、輕柔，切忌盲目試插，需嚴(yán)格按照操作規(guī)程操作。②進(jìn)入輸尿管口時(shí)，如輸尿管開(kāi)口寬大，可試直接順利入鏡。如輸尿管開(kāi)口較小，則可在F4輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下采用“壓、旋、挑、抖”的方法直視下入鏡至輸尿管[4]。③入鏡后，在不影響視野清晰的情況下，減小灌注泵水流量或停止，以防止結(jié)石沖入腎盂。④在輸尿管鏡上行過(guò)程中，如遇輸尿管扭曲，可以用輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)或改變體位拉直輸尿管，協(xié)助進(jìn)鏡。必須始終堅(jiān)持“見(jiàn)腔進(jìn)鏡，無(wú)腔退鏡”，直視下將輸尿管鏡插至輸尿管結(jié)石部。⑤碎石時(shí)，可持碎石桿壓迫結(jié)石邊緣碎石，將結(jié)石抵在輸尿管壁上進(jìn)行碎石，避免結(jié)石上移。⑥結(jié)石擊碎后，粘連在輸尿管壁上的碎石和較大碎石可用輸尿管鉗夾出，較小碎石無(wú)需再處理，待其術(shù)后自行排出。注意避免反復(fù)入出鏡造成輸尿管粘膜水腫式損傷。⑦當(dāng)結(jié)石并發(fā)息肉時(shí)，不要用輸尿管鉗強(qiáng)行夾除輸尿管息肉，這容易造成輸尿管損傷及穿孔，而且在消除結(jié)石的刺激后，大部分息肉會(huì)逐漸消失[5]。⑧退鏡時(shí)感到阻力太大，難以拔出，勿用蠻力硬拔，可能系輸尿管痙攣所致[6]。注意腎內(nèi)液體，減少腎內(nèi)壓力，充分麻醉和鎮(zhèn)痛，待輸尿管痙攣完全松解后在拔出鏡體。⑨根據(jù)術(shù)中操作情況，如反復(fù)出入鏡或多個(gè)細(xì)小碎石殘留，則術(shù)后留置雙J管，有利于碎石排出及內(nèi)引流作用，防止碎石后輸尿管粘膜水腫、出血、碎石堆積及梗阻、疼痛、感染等癥。

輸尿管鏡下碎石治療輸尿管中下段結(jié)石時(shí)，需積極的預(yù)防及治療術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，其中最常見(jiàn)的并發(fā)癥是輸尿管損傷和術(shù)后感染。輸尿管損傷以輸尿管穿孔最為嚴(yán)重，如發(fā)生穿孔，應(yīng)尋找到正常的輸尿管腔道后留置雙J管充分引流。如無(wú)法留置雙J管，當(dāng)即改開(kāi)放手術(shù)，可留一輸尿管導(dǎo)管于穿孔處，有助于開(kāi)放手術(shù)中準(zhǔn)確快速的找到穿孔部位[7]。泌尿系感染是腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，已引起泌尿外科醫(yī)生的警惕和重視，國(guó)內(nèi)、外均有對(duì)輸尿管鏡碎石術(shù)后發(fā)熱的報(bào)道[8-9]。其發(fā)熱原因多為術(shù)前尿路感染未能有效控制，術(shù)中輸尿管灌注壓力過(guò)高或操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，術(shù)后引流不暢所致。故術(shù)前加強(qiáng)抗感染治療，術(shù)中熟練的操作技巧和術(shù)后充分引流及積極的預(yù)防感染是術(shù)后感染防治的重要方法。

輸尿管鏡下氣壓彈道碎石處理輸尿管中下段結(jié)石，有著創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、結(jié)石排凈率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上應(yīng)用會(huì)更加廣泛。

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