張偉 王軼 朱先龍 趙猶太 何彥國

血管球瘤是一種少見的軟組織腫瘤，起源于皮下的控制血液流動的血管球，可生長在四肢、軀干、頭頸和內(nèi)臟，以指(趾)端多見，約有75%的血管球瘤發(fā)生于手部，以前曾有人稱之為血管神經(jīng)瘤、血管平滑肌神經(jīng)瘤等[1]。其中又以手指甲下最為常見，其病因尚不清楚，絕大多數(shù)為良性腫瘤。腫瘤雖然很小，但可引起嚴重的疼痛，較容易誤診[2]。2003年1月～2008年12月，共收治8例手指血管球瘤，術(shù)后療效滿意。無一例復(fù)發(fā)，6例甲下血管球瘤指甲均生長完好，無明顯畸形。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共8例，男2例，女6例;年齡17～48歲，平均36歲。腫瘤發(fā)生部位:拇指2例，食指4例，中指1例，環(huán)指1例；腫瘤位于甲下6例，手指甲旁1例，指腹1例。全部病例均為單發(fā)，病史最短6個月，最長3a。其中有1例有外傷史，被誤診為異物，1例被誤診為甲溝炎。

1.2 臨床表現(xiàn) 8例均有持續(xù)性或間歇性燒灼樣或針刺樣疼痛，持續(xù)數(shù)分鐘可自行緩解。觸摸、碰撞患處可誘發(fā)難以忍受的疼痛，對冷刺激敏感。6例甲下血管球瘤患者均有甲下紫色或粉紅色小斑點，1例甲旁血管球瘤位于手指遠端側(cè)方，皮下可見紫色或粉紅色點，1例指腹血管球瘤外觀未見明顯異常，Love氏試驗均陽性，X線片顯示7例患指指骨未見異常，1例有末節(jié)指骨壓跡。

1.3 手術(shù)方法 本組病例術(shù)前均行B超檢查，其中有2例行MRI檢查，腫物大小3～5mm不等。術(shù)前對腫物進行準確標記。全部病例均常規(guī)消毒，于指神經(jīng)阻滯麻醉下，上橡皮條止血帶實施手術(shù)。對于甲下腫瘤拔除部分指甲，按標記部位，切開甲床，可見腫瘤與周圍組織分界清楚，有完整包膜，將瘤體完整剝出，用顯微剪刀將瘤體完整切除。指骨有壓跡者，用尖刀搔刮骨壓跡處。松止血帶后用5-0可吸收線縫合甲床，包扎傷口，術(shù)后14d拆線；對于甲旁血管球瘤，按術(shù)前標記部位切開皮膚，分離皮緣后，鈍性分離、顯露腫瘤，用顯微剪刀將瘤體完整切除；指腹腫瘤以壓痛點為中心，指側(cè)方切口縱行切開皮膚，由淺及深尋找腫瘤，攜帶周圍1.0mm厚脂肪組織將其徹底完整切除。

2 結(jié)果

本組8例術(shù)后病理切片均為血管球瘤，隨訪6個月～2a，平均10個月，隨訪期間無1例復(fù)發(fā)。術(shù)后疼痛消失，手指功能正常，Love氏試驗、冷敏感試驗均為陰性。6例甲下血管球瘤術(shù)后指甲生長良好，無明顯畸形。

3 討論

3.1 血管球瘤歷史回顧 Wood于1812年首次描寫了一種具有以下特點的疾?。洪g斷性劇痛、對溫度變化十分敏感、病史長、瘤體微小而質(zhì)韌等，當時他把這種疾病稱為“疼痛性皮下結(jié)節(jié)”。1878年Kolaczek認為這是一種“血管肉瘤”。1920年Masson從組織病理學(xué)方面準確地描述了這種腫瘤的病理解剖并將其命名為血管球瘤。1934年，Popoff發(fā)現(xiàn)并闡明了神經(jīng)肌動脈球(又稱血管球)的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能。1942年，Murray和Stout發(fā)現(xiàn)血管球瘤的“上皮細胞”是一種間皮細胞[3]。此外，有人稱之為血管神經(jīng)瘤、血管平滑肌瘤、血管肉瘤等，現(xiàn)在多數(shù)學(xué)者主張用血管球瘤(Glomus tumors)一詞。血管球是一種神經(jīng)肌肉小動脈結(jié)構(gòu)，轉(zhuǎn)化為腫瘤的機制不清。有文獻報道外傷可成為其轉(zhuǎn)化的誘因[4]，內(nèi)分泌因素可能也是發(fā)病的另一重要原因[5]。

3.2 診斷 血管球瘤好發(fā)于30～50歲，女性多于男性。身體的任何部位都可發(fā)生，通常發(fā)生在手部的大約占全身的75%，而甲下是最好發(fā)的部位[1]?；贾柑弁础和匆约皩浯碳み^敏是常見的臨床癥狀。

(1)放射影像學(xué)檢查：大部分患者在術(shù)前的X線片上沒有異常表現(xiàn)，部分患者在患指的末節(jié)指骨上有壓跡或者骨質(zhì)侵蝕，骨質(zhì)侵蝕的邊緣骨密度增高，形成硬化骨緣。

(2)超聲檢查：腫瘤多為類圓形或橢圓形，瘤體邊緣規(guī)整，包膜完整，與周圍組織分界清晰。腫瘤內(nèi)部多顯示為較均勻低回聲，8例腫瘤內(nèi)部均可探及豐富的血流信號，并可取到低阻的動脈頻譜，這可能與血管球瘤內(nèi)動脈小分支與靜脈直接相連有關(guān)，導(dǎo)致動脈血流阻力較小。超聲檢查有其靈活性、實時性、多切面顯像的優(yōu)勢，對血管球瘤定位和定性診斷準確率較高，且較大腫瘤可顯示其對指骨的壓跡[6]。超聲術(shù)前診斷與術(shù)后病理符合率極高，為手術(shù)方案的制定提供了重要依據(jù)，可作為手部血管球瘤的首選影像學(xué)診斷方法。

(3)MRI檢查：近年來MRI用于其診斷日益受到重視，MRI以其軟組織分辨率高、圖像清晰以及多方位立體定位等特點，能夠使其在MRI上顯示局部信號增強，診斷準確性較高，Matloub等[7]認為，MRI作為一種非侵襲性精確的方法，對潛隱性血管球瘤的診斷和定位是有價值的。由于MRI費用昂貴，在診斷不明時可予以應(yīng)用。

3.3 治療 手術(shù)切除是目前公認的治療血管球瘤的有效方法。我們強調(diào)術(shù)前對腫瘤部位進行準確標記。在麻醉之前，術(shù)者首先讓患者指出手指上最痛的部位，然后用標記筆按壓患指疼痛的部位，找到痛點，進行標記。如果在甲下見紫紅色小斑點，對該部位進行標記。如果術(shù)前不做標記，患指在麻醉后或患肢被驅(qū)血的狀態(tài)下，術(shù)者就不易找到腫瘤的準確部位，造成腫瘤不能完整切除，或者因為盲目分離對甲床造成不必要的損傷。由于本病可遷延較長時間，用各種保守治療都無效的特點，臨床對手部血管球瘤缺乏正確的認識，導(dǎo)致對部分患者的誤診誤治[8]。本組患者有2例誤診，從發(fā)病到接受手術(shù)治療的時間，最短6個月，最長達3a。許多學(xué)者認為手術(shù)治療血管球瘤可以獲得100%的治愈，徹底切除腫瘤是治愈的先決條件，手術(shù)時使用顯微鏡，以提高分辨力，可保證無創(chuàng)操作，完整切除腫瘤[9-10]。如果術(shù)后患者的疼痛癥狀沒有減輕，很可能是腫瘤切除不徹底，而非腫瘤復(fù)發(fā)所致，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視。由于腫瘤較小，術(shù)前應(yīng)根據(jù)壓痛點準確定位，以確保手術(shù)中較易找到瘤灶。術(shù)前應(yīng)行B超檢查，必要時行MRI檢查進一步明確診斷，手術(shù)應(yīng)在止血帶下進行，最好應(yīng)用顯微外科技術(shù)逐層進行分離解剖。如瘤體位于甲下，僅做指甲部分切除，應(yīng)盡量保護尚未受損的甲床，徹底切除腫瘤組織。

總之手指血管球瘤極易誤診，B超和MRI有助于確診，提高對血管球瘤的認識，有助于早期診斷，早期治療。手術(shù)完整切除腫瘤是提高臨床療效的關(guān)鍵。

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