肖婷 潘女好

重癥肺炎是威脅我國兒童健康的嚴重疾病，也是嬰幼兒時期主要的死亡原因[1]。其并發(fā)癥的早期診斷及合理救治是降低病死率的關(guān)鍵。我院兒科2005年1月～2009年6月共收治重癥肺炎42例，現(xiàn)對其并發(fā)微循環(huán)障礙者29例的臨床特點、治療及轉(zhuǎn)歸進行回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組42例均符合重癥肺炎的的診斷標準[2-3]。其中男19例，女23例；年齡29d～36個月，1歲以下25例，1～2歲14例，2～3歲3例。并發(fā)微循環(huán)障礙共29例，合并心力衰竭11例，呼吸衰竭6例，心力衰竭并呼吸衰竭3例，并發(fā)中毒性腸麻痹3例，并發(fā)酸堿平衡失調(diào)5例，并低鈉血癥3例，并中毒性腸麻痹2例。

1.2 重癥肺炎并微循環(huán)障礙的診斷[4]在肺炎的基礎(chǔ)上出現(xiàn)：①面色蒼白或發(fā)灰；②四肢末端發(fā)涼；③甲床或小嬰兒足跟毛細血管再充盈時間延長；④眼底動脈痙攣；⑤甲襞微循環(huán)及血液流變學檢查有改變。符合以上任何3條者，即可診斷為肺炎合并微循環(huán)障礙。

1.3 臨床表現(xiàn)及體征 均有體溫異常、咳嗽、呼吸急促、食納差、吸氣性三凹征陽性、口周發(fā)紺，部分呼吸、心率增快，肝臟增大，面色及全身皮膚蒼白、發(fā)涼、發(fā)花，足跟部毛細血管再充盈時間大于3s，血壓正?；蚱停蛄繙p少，每天少于5次或每小時小于10ml。所有病例均行血氣分析、血生化、胸片、痰培養(yǎng)等檢查。

1.4 治療方法 全部患兒均根據(jù)病情給予吸痰、吸氧、擴容、糾酸、控制感染等，有心衰者給予利尿、強心等抗心衰治療，3例上呼吸機輔助通氣。對有微循環(huán)障礙者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上及早應(yīng)用擴血管藥物，首選654-2或東莨菪堿，用量按病情輕重，654-2按每次0.5～1.0mg/kg，東莨菪堿每次0.01～0.03mg/kg，靜脈推注，開始每10～15分鐘一次，到面色轉(zhuǎn)紅、肢端溫暖、呼吸改善、心跳有力、尿量增加后改為30～45min一次，以后再延長1～2h一次，維持24h左右，若用6次左右無效則停用。對于血壓下降者，合用多巴胺，按10～15mg/(kg·min)，維持靜脈滴注。

2 結(jié)果

重癥肺炎并微循環(huán)障礙發(fā)生率高，本組發(fā)生率為69.1%；29例中22例早期診斷并應(yīng)用擴血管藥物，用藥次數(shù)多小于10次，效果好，無一例并發(fā)DIC及死亡；7例用擴血管藥較晚，這些病例中用擴血管藥次數(shù)及總量均較早期用藥者增多，其中2例合并DIC且1例死亡，另死于呼吸衰竭1例。

3 討論

肺炎是臨床兒科的常見疾病，是威脅我國兒童健康的嚴重疾病，無論是發(fā)病率還是病死率均居首位[2]。對重癥肺炎的救治仍是兒科醫(yī)生面臨的重要問題。要求臨床醫(yī)生對其并發(fā)癥及時準確地做出判斷。

有研究表明，重癥肺炎并微循環(huán)障礙的發(fā)生機制復(fù)雜[5]，與低氧、酸中毒致血液黏滯度增高有關(guān)，與自由基損傷和白細胞損傷機制有關(guān)，另外和兒茶酚胺升高、內(nèi)皮素增加、血漿降鈣素基因相關(guān)肽下降也有一定關(guān)系。重癥肺炎時因缺氧、酸中毒、病毒血癥及細菌毒素炎癥介質(zhì)等作用，產(chǎn)生許多血管活性物質(zhì)如兒茶酚胺、內(nèi)皮素等，引起小動脈痙攣及前毛細血管括約肌痙攣，使血流受阻或灌注不足，導致微循環(huán)障礙，若不及時解除，可進一步引起休克、DIC、多臟器功能衰竭，威及生命。目前仍有許多因素，如一些酶類、補體及細胞因子的作用機制尚待進一步細致的研究。由于微循環(huán)障礙的嚴重程度與患兒的病因、病情、病期皆有關(guān)，故臨床上應(yīng)根據(jù)其發(fā)病機制，在積極抗感染治療的同時，及早應(yīng)用改善微循環(huán)的藥物，對縮短病程、改善預(yù)后皆有重要作用。

現(xiàn)已認識到，微循環(huán)障礙是許多危重患兒，尤其是感染性疾病的一個共同臨床特征，也是全身炎癥反應(yīng)綜合征的病理過程，對于重癥肺炎患兒就更為常見；用微循環(huán)顯微鏡檢察球結(jié)膜、甲襞、耳廓等部位微循環(huán)已證實，重癥肺炎均存在微循環(huán)障礙，并在臨床上也產(chǎn)生相應(yīng)癥狀[6]；若能早期發(fā)現(xiàn)并及時治療肺炎并發(fā)的微循環(huán)障礙，可防止多臟器衰竭的發(fā)生，從而降低肺炎的病死率。該42例重癥肺炎并微循環(huán)障礙29例，占69.1%。其表現(xiàn)除原發(fā)病外，均有皮膚蒼白或發(fā)涼，嚴重者皮膚有花紋，足跟部毛細血管再充盈時間大于3s(除外寒冷等因素)；部分伴眼底動脈痙攣，靜脈迂曲、擴張，尿量減少。筆者在臨床工作中觀察體會，對重癥肺炎患兒均應(yīng)動態(tài)觀察神志、精神反應(yīng)、體溫、皮膚顏色、血壓、尿量及毛細血管再充盈時間，并盡可能行眼底檢查，以便早期做出微循環(huán)障礙的診斷，避免片面重視呼吸衰竭、心力衰竭、中毒性腦病等并發(fā)癥，而忽視和其并存的甚至更早出現(xiàn)的微循環(huán)障礙，致使病情加重。

對重癥肺炎并微循環(huán)障礙者，在擴容、糾酸、抗感染等綜合治療的基礎(chǔ)上，早期使用擴血管藥物如654-2、東莨菪堿、多巴胺及酚妥拉明等，可有效改善微循環(huán)、提高搶救成功率。本29例中21例應(yīng)用654-2，5例應(yīng)用東莨菪堿，3例應(yīng)用多巴胺，治愈28例，取得了較好的效果。莨菪類藥物作用機制多，在微循環(huán)障礙時能拮抗乙酰膽堿兒茶酚胺、5-羥色胺等，既能阻滯M受體，又能阻滯α受體，從而解除微血管痙攣、增加重要臟器血流灌注；并能降低全血黏度，防止血栓形成。筆者在臨床工作中觀察到，對重癥肺炎患兒有面色蒼白、四肢涼者，給予654-2[0.5～1.0mg/(kg·次)]靜推，待出現(xiàn)面色轉(zhuǎn)紅、四肢暖等“阿托品化量”表現(xiàn)時，則予減量或延長給藥時間，時機把握得當，對心率變化影響不大。

微循環(huán)障礙在重癥肺炎的發(fā)生和發(fā)展過程中，是一個不容忽視的病理環(huán)節(jié)，臨床醫(yī)生應(yīng)提高對嬰幼兒重癥肺炎的認識，除監(jiān)測生命體征外，還應(yīng)密切觀察有無微循環(huán)障礙，細致地監(jiān)測病情變化，必要時早期應(yīng)用擴血管藥物，合理有效地處理好每個環(huán)節(jié)，降低嬰幼兒重癥肺炎的病死率。

[1]沈曉明,王衛(wèi)平.兒科學[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社.2008:272-273.

[2]胡亞美,江載芳.諸福棠實用兒科學[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:1175.

[3]陳賢楠.重癥肺炎的定義和診斷標準[J],實用兒科臨床雜志,2006,21(6):1118-1120.

[4]中華兒科雜志編輯委員會.小兒重癥肺炎及其合并癥的診斷和治療[J].中華兒科雜志,1997,35(8):441.

[5]陳曉燕,胡天成.國內(nèi)小兒重癥肺炎微循環(huán)障礙研究的進展[J].微循環(huán)學雜志,1999,9(3):38-39.

[6]袁壯,薜辛東.兒科急重癥與疑難病例診治評述[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:95.