史風(fēng)敏

醫(yī)務(wù)人員在診療病人的過程中，有可能意外地感染病人的血液、體液污染自身破損皮膚或者是被病原微生物感染的血液、體液污染的針頭及其他銳器刺破皮膚，而導(dǎo)致感染，造成醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)損傷[1]。國內(nèi)外的研究[2]結(jié)果均表明，醫(yī)院急診科護(hù)士是遭受職業(yè)傷害的高危人群，醫(yī)院急診護(hù)士所接診的都是急、危、重及突發(fā)事件的病人，病人就診時間沒有規(guī)律，親屬陪護(hù)人員及病人求醫(yī)心切，急診護(hù)理工作量大常處于被動狀態(tài)，病人病情變化復(fù)雜，易產(chǎn)生護(hù)理糾紛，造成護(hù)士精神壓力增大[3]。由于急診工作的特殊性、搶救設(shè)備繁雜，且實施介入性檢查治療多，有創(chuàng)監(jiān)測和護(hù)理操作頻繁，護(hù)士在工作中有較高的職業(yè)損傷率[4-5]，主要為銳器傷和黏膜暴露，最常見的是感染血源性傳播疾病和呼吸道感染性疾病，如乙肝、丙肝、艾滋病、狂犬病、破傷風(fēng)等。護(hù)士的防護(hù)意識不強(qiáng)、防護(hù)知識欠缺和防護(hù)措施落實不嚴(yán)，可使護(hù)士發(fā)生感染性疾病的危險性增大。因此，要充分認(rèn)識職業(yè)性損傷的危險因素，加強(qiáng)綜合管理，積極有效地進(jìn)行防護(hù)[1]，將職業(yè)性危害程度降到最低。

1 急診護(hù)士職業(yè)性傷害潛在的危險因素

1.1 生物因素 生物因素包括細(xì)菌性和病毒性因素[5]。急診科收治病人大多病情危重，病人感染的病原菌復(fù)雜，且診室相對封閉，室內(nèi)氣體流通性差，易通過口鼻腔感染呼吸道疾病。2003年爆發(fā)的SARS，一線工作人員感染率明顯高于非一線工作人員[5,7]。由于病人介入性導(dǎo)管放置多，有創(chuàng)監(jiān)測操作頻繁，急診護(hù)士需經(jīng)常接觸病人的血液、體液和分泌物，尤其是在治療急診創(chuàng)傷病人時，因爭分奪秒搶救，特別是實施搶救開始的前15min，一些預(yù)防措施(如戴手套、面罩、口罩等)得不到很好的落實，存在較高的職業(yè)性暴露[5]，接觸病人的血液或體液傳播的病原體包括乙肝病毒(HBV)，丙肝病毒(HCV)和艾滋病病毒(HIV)。研究結(jié)果顯示，含病毒濃度較高的血液和體液依次是血液成分、傷口分泌物、精液、陰道分泌物、羊水等，眼、鼻、口腔暴露于污染的血液和體液時HIV的感染率為0.1%[8]。

1.2 物理因素 急診護(hù)士執(zhí)行治療和護(hù)理操作(如各項穿刺檢查、標(biāo)本留驗)，隨時有可能被污染的針具和銳利器械刺傷或是被煩躁不安的病人抓傷。有研究表明，0.004ml帶有HBV的血液足以使受傷者傳染HBV，針刺傷可傳播20多種血源性傳染病[9]，HIV的傳染源是HIV感染者和AIDS病人，工作中被HIV血液污染的針頭或利器刺傷皮膚會有0.3%感染的危險[10]。病人進(jìn)行床邊攝片檢查或護(hù)送危重病人做CT及核磁共振檢查時，因病人需要不間斷的人工呼吸支持，護(hù)士不可避免地要接觸X線，如不能有效地進(jìn)行防護(hù)，易造成植物神經(jīng)功能紊亂、造血功能低下，甚至誘發(fā)腫瘤[1]。

1.3 化學(xué)因素 因急診搶救室環(huán)境相對封閉，一些藥物和消毒劑的揮發(fā)氣體可引起呼吸困難、眼睛和呼吸道炎癥、接觸性皮炎、頭痛、關(guān)節(jié)疼痛、記憶障礙、注意力分散，甚至生理功能異常[11]。搶救室因消毒要求嚴(yán)格、消毒物品多，護(hù)士需頻繁接觸各種消毒滅菌劑，常用的消毒劑有戊二醛、過氧乙酸、84消毒液以及紫外線與空氣消毒機(jī)等，對人體皮膚、黏膜、呼吸道、神經(jīng)系統(tǒng)均有一定程度的影響[4]，可引起變態(tài)反應(yīng)、哮喘和胎兒流產(chǎn)。搶救各類化學(xué)藥物中毒時(如有機(jī)磷、百草枯等農(nóng)藥)，操作人員可能產(chǎn)生潛在的職業(yè)危害，護(hù)士可通過皮膚接觸、呼吸道吸入和經(jīng)口吞食三種途徑受到低劑量藥物的影響。此類藥物有很強(qiáng)的心臟毒性和神經(jīng)毒性，對長期低水平接觸者有潛在的危險。

1.4 心理因素 護(hù)士的心理健康水平與工作環(huán)境、工作風(fēng)險、工作壓力有關(guān)，高風(fēng)險科室的護(hù)士心理問題尤為突出[4,12]。急診工作隨機(jī)性強(qiáng)、工作量大、病種繁多、病情兇險，需與各科室協(xié)調(diào)周轉(zhuǎn)，人際關(guān)系紛雜，病人及家屬有時情緒不穩(wěn)，言辭激烈，護(hù)士常處于暴力之中，自我成就感差。而護(hù)理人員普遍編制不足，護(hù)士常常超負(fù)荷工作，尤其是晚夜班時間，護(hù)士人員相對較少，大腦長期處于緊張狀態(tài)，易導(dǎo)致護(hù)士身心疲憊、記憶力下降、免疫功能低下，引起生物鐘紊亂導(dǎo)致失眠、焦慮、抑郁等疾病[12]。

2 危險因素防護(hù)措施

2.1 安全教育 樹立安全管理理念，加強(qiáng)急診護(hù)士的職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)和教育，增強(qiáng)護(hù)理人員自身的防護(hù)意識，推行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，即假定所有人的血液等體內(nèi)物質(zhì)都有潛在傳染性，接觸時均應(yīng)采取防護(hù)[4]，制定安全有效的防護(hù)措施，嚴(yán)格執(zhí)行《消毒技術(shù)規(guī)范》，執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)和醫(yī)療垃圾分類管理等醫(yī)療制度，提高防護(hù)的依從性、提高執(zhí)行率[1]。

2.2 改善病區(qū)環(huán)境及設(shè)施 層流潔凈病房可以保證環(huán)境空氣質(zhì)量[1]。由于急診的特殊性，人員流動大，無條件采用層流通風(fēng)，在設(shè)計上應(yīng)考慮空氣的流通性好，并按照衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》要求安置循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒器[1]。各診室及處置間物品配備齊全，防止交叉感染。對轉(zhuǎn)出科及死亡病人的一切用物，應(yīng)及時地、徹底地進(jìn)行終未消毒。病區(qū)管理上應(yīng)限制陪護(hù)，每天定時對空氣進(jìn)行交換，并隨時消毒，每月定時進(jìn)行空氣檢測，定期對科室環(huán)境進(jìn)行全面消毒。

2.3 生物性因素防護(hù)

2.3.1 實施屏障保護(hù) 對有可能發(fā)生血液、體液飛濺和黏膜暴露等危險時，應(yīng)實施屏障保護(hù)措施，做介入性檢查和治療，如氣管插管、吸痰、動靜脈穿刺等，接觸病人血液、體液、分泌物和排泄物，處理被病人血液、體液污染的物體表面和醫(yī)療器具時，均應(yīng)佩戴乳膠手套和口罩，遇特殊感染病人穿隔離衣，戴防護(hù)罩眼。如病人的血液或體液不慎飛濺到臉上或眼中，應(yīng)立即用消毒液清洗顏面部，并用抗菌滴眼液做好眼的清洗和保護(hù)，工作服或各種私有物品染上病人血液或體液時，應(yīng)及時用3%過氧化氫溶液消毒并除去血漬[1]。

2.3.2 防止交叉感染 盡量使用一次性醫(yī)用產(chǎn)品，如氣管導(dǎo)管、鼻氧管、吸痰管、引流袋、吸引器、連接管等；凡病人應(yīng)用呼吸機(jī)治療，應(yīng)將病人呼出的氣體排除室外，遇特殊病人(如SARS病毒、綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌、結(jié)核桿菌、高致病性禽流感病毒、甲型H1N1流感病毒等)有人工氣道時，應(yīng)采用人工鼻(熱濕交換過濾器)，并采用密閉式吸痰管吸痰，以減少醫(yī)院感染機(jī)會[13]；急診護(hù)士因工作繁忙或洗手不便比其他病房的工作人員洗手的依從性差[14]。因此，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行接觸病人和操作后洗手的制度。為了提高急診護(hù)士洗手的依從性，最好在診室、搶救室及各處置室配備感應(yīng)式流動水洗手液洗手設(shè)備，如無條件應(yīng)及時用以乙醇為主的無水洗手液洗手[15]。手部接觸特殊感染的病人及高度危險器械后，應(yīng)嚴(yán)格按照《消毒技術(shù)規(guī)范》進(jìn)行手的浸泡和消毒。

2.4 物理性因素防護(hù)

2.4.1 防治銳器傷 安全使用銳器，用過的針頭和銳器應(yīng)裝入防水、耐刺的容器內(nèi)集中儲存，并及時焚燒或作無害化處理。禁止直接傳遞針頭及銳器物，應(yīng)用金屬容器盛放后傳遞。在處理使用過的銳利器械時，應(yīng)佩戴防護(hù)手套，工作要細(xì)心避免銳器傷。一旦發(fā)生銳器劃傷或刺傷，應(yīng)立即從傷口近心端至遠(yuǎn)心端擠壓出血液；用肥皂清洗傷口并用大量流動水沖洗傷口；再用碘酊、酒精消毒。并抽血做相關(guān)病原學(xué)檢查，確認(rèn)是否存在感染，并進(jìn)行隨訪觀察。疑有特異性感染上報院感染科，必要時注射疫苗和免疫球蛋白，進(jìn)行早期預(yù)防[16]。

2.4.2 應(yīng)用安全醫(yī)療器具 安全器具是一種設(shè)有安全功能裝置的注射器或其他銳器，被用來降低使用銳器時所造成的針頭扎傷或其他銳器傷的危險[17]。配備和完善防護(hù)用品和防護(hù)設(shè)施，提供可移動的鉛板用于床邊攝片檢查，當(dāng)守護(hù)病人做CT和核磁共振檢查時，護(hù)士應(yīng)穿鉛衣，用于預(yù)防X線對身體的傷害[1]。

2.5 化學(xué)性因素防護(hù) 合理使用化學(xué)消毒劑、掌握其使用方法、濃度、時間，并嚴(yán)格按規(guī)范進(jìn)行操作和使用，進(jìn)行消毒操作時帶較厚的乳膠手套和口罩，將消毒液存放于有蓋的容器內(nèi)，可以有效地避免皮膚與消毒液的接觸，減輕對呼吸道的刺激。熟練掌握各類中毒藥物的毒性特征，特效解救藥及救治方法。為病人洗胃前，護(hù)士戴口罩和乳膠手套操作，搶救室內(nèi)要有良好的通風(fēng)設(shè)備，使揮發(fā)性毒物及時排出室外，操作時動作要輕柔，避免噴濺，洗出的藥液及時傾倒，避免在室內(nèi)逸散。

2.6 心理性因素防護(hù) 在工作管理上，護(hù)理人員要配備充足，盡可能避免護(hù)士的超負(fù)荷工作，要注意人力資源合理安排，采用彈性排班，以保證護(hù)士的休息和體力。以醫(yī)療文書表格化、后勤工作服務(wù)化、各科工作協(xié)調(diào)制度化，來減少急診護(hù)士的非臨床護(hù)理工作時間、減輕工作的勞動強(qiáng)度。加強(qiáng)護(hù)士的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，以減輕護(hù)士因知識更新所帶來的心理壓力[1]，尤其要加強(qiáng)良好護(hù)患關(guān)系、方法與技巧的學(xué)習(xí)，良好的護(hù)患溝通可有效避免一系列護(hù)理糾紛。各類搶救記錄要規(guī)范并保存完好，以備不時之需，用以減輕產(chǎn)生醫(yī)療糾紛時的心理壓力。加強(qiáng)自身修養(yǎng)，提高心理承受能力，有意識地調(diào)節(jié)自己的身心狀態(tài)[18]。另外，還要注意合理的飲食營養(yǎng)和休息，保持樂觀向上的情緒，加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)自身抵抗力，并接種免疫性疫苗[19]，如乙肝疫苗、流感疫苗等。只有這樣，才能更好地維護(hù)和促進(jìn)自身健康[18]。

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