血液透析聯(lián)合樹(shù)脂灌注治療維持性低血壓的臨床療效觀察

楊曉玲 郭俊勇 徐榆萍

維持性低血壓是血液透析過(guò)程中最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率高達(dá)20%～40%。出現(xiàn)低血壓癥狀的患者往往由于透析期間出現(xiàn)不耐受或心律失常而提早結(jié)束透析，致使透析充分性降低，心臟功能受損，患者生活質(zhì)量和生存質(zhì)量受到嚴(yán)重影響，嚴(yán)重者甚至危及生命。我院采用樹(shù)脂灌注聯(lián)合血液透析對(duì)透析過(guò)程中反復(fù)發(fā)生低血壓的患者加以治療，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

共40例尿毒癥維持性滲透低血壓患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：透析前血壓85～95/55～65mmHg，透析過(guò)程中收縮壓下降超過(guò)30%，舒張壓≤65mmHg。男19例，女21例。年齡22～77歲，平均52.3歲。透析時(shí)間：大于5年23例，小于5年17例。慢性腎小球腎炎19例，糖尿病21例。所有患者按入院順序隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組20例患者。兩組在病程，性別，年齡，原發(fā)病等方面均無(wú)顯著性差異。

2 方法

2.1 對(duì)照組治療 對(duì)照組行葡萄糖加生脈注射液靜脈滴注，采用雙醋酸纖維膜或三醋酸纖維膜透析器，2～3次/周。技術(shù)參數(shù)：透析器面積1.2平方米，溫度34.5～36.5℃，透析液鈉濃度130～l40mmol/L，透析液流量500ml／min，血流量180～260ml／min，每次3～4h。對(duì)低血壓現(xiàn)象采取下列預(yù)防措施：(1)合理設(shè)置干體重。若患者體重增長(zhǎng)過(guò)多，合理增加透析頻率和時(shí)間。(2)低蛋白血癥者在透析中補(bǔ)充白蛋白，嚴(yán)重貧血或營(yíng)養(yǎng)不良者在透析時(shí)行輸血措施。(3)控制透析溫度。透析液溫度調(diào)為34.5～36℃時(shí)，外周血管收縮，血壓較為穩(wěn)定，避免高溫透析。(4)高齡透析者采用緩慢連續(xù)透析或短時(shí)多次透析。(5)合理調(diào)節(jié)鈉濃度。先將透析液鈉濃度調(diào)至140～150mmol／L，透析2.5h后再將鈉濃度調(diào)至正常范圍，以保持心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定。(6)降低進(jìn)食含水食物，以防止脫水過(guò)量過(guò)快，并限制鈉鹽攝入；有嚴(yán)重低血壓傾向者在透析過(guò)程中應(yīng)禁食。(7)使用升壓藥維持血壓。

2.2 實(shí)驗(yàn)組治療 實(shí)驗(yàn)組常規(guī)血液透析和預(yù)防低血壓措施同對(duì)照組。在常規(guī)透析的基礎(chǔ)上聯(lián)合樹(shù)脂血液吸附治療。樹(shù)脂血液吸附器采用珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司生產(chǎn)的HA130型血液吸附器；抗凝采用普通肝素，首劑為0.5～0.8mg/kg，維持肝素為8～12mg/h。治療前首先將吸附器串聯(lián)于透析器前，用含肝素0.9%氯化鈉2000ml對(duì)吸附器、透析器和血液管路進(jìn)行預(yù)沖和反復(fù)沖洗，并用手輕輕拍打吸附器以排出氣泡。治療血流量為150～200ml/min，樹(shù)脂吸附時(shí)間為2～2.5h。吸附完畢后用空氣回血將吸附器取下后繼續(xù)透析2h，樹(shù)脂吸附結(jié)束后肝素維持量改為5mg/h，透析液流量為500ml/min，透析結(jié)束后用生理鹽水回血。上述療法每周1次，持續(xù)6個(gè)月。

2.3 病情監(jiān)測(cè) 兩組患者治療前后用自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血肌酐、血尿素氮、血常規(guī)、血小板水平；電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定β2MG水平。所有數(shù)據(jù)整理歸檔，在治療過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生理生化指標(biāo)，有緊急情況發(fā)生時(shí)立即采取相應(yīng)措施。

2.4 結(jié)果療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 以輕微低血壓癥狀或無(wú)低血壓發(fā)生為有效，以出現(xiàn)明顯癥狀性低血壓，中途停止透析或需用縮血管藥物為無(wú)效。

3 結(jié)果

經(jīng)過(guò)透析，實(shí)驗(yàn)組有效19例，有效率達(dá)95%，對(duì)照組有效16例，有效率為80%，實(shí)驗(yàn)組療效顯著優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。其中對(duì)照組中止透析1例，出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓并發(fā)癥者5例，實(shí)驗(yàn)組無(wú)嚴(yán)重低血壓并發(fā)癥出現(xiàn)，所有患者全部完成透析。

4 討論

維持性低血壓原因復(fù)雜，目前尚無(wú)定論，一般認(rèn)為主要有下列因素：透析局限因素(1)透析膜不能有效清除血液中有害的中、大分子物質(zhì)。(2)血容量控制。(3)透析液鈉濃度?；颊咦陨硪蛩?1)病變因素：左心功能減退等心血管障礙疾病或者自主神經(jīng)功能性病變。(2)藥物因素：如原有高血壓患者服用降壓藥或鎮(zhèn)靜藥等。(3)體質(zhì)因素：在透析過(guò)程中進(jìn)食，貧血或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良。(4)長(zhǎng)期達(dá)不到充分透析。上述因素均可導(dǎo)致低血壓。生脈注射液由五味子、紅參、麥冬3味中藥提取而成，與葡萄糖合用可以穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，增加血漿滲透壓，增加有效血容量，在一定程度上改善透析相關(guān)性低血壓。但高濃度葡萄糖會(huì)增加心率和心肌耗氧量，并導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞功能異常，長(zhǎng)期使用會(huì)對(duì)心血管產(chǎn)生影響；而調(diào)整透析處方可能會(huì)使透析不徹底。因此，上述方法對(duì)于治療維持性血液透析低血壓患者的效果并不是十分理想。研究發(fā)現(xiàn)，隨著血液透析患者的生存時(shí)間逐漸延長(zhǎng)，由此所出現(xiàn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥也相應(yīng)增加，其中透析相關(guān)性淀粉樣變(DRA)是維持性血透患者常見(jiàn)的致殘性并發(fā)癥。DRA沉積物中的主要成分是被晚期糖基化終產(chǎn)物(AGE)修飾的β2微球蛋白(β2-m-AGE)，高濃度的β2-MG是淀粉樣纖維形成的必要條件。因此我們的研究從預(yù)防DRA或延緩其發(fā)展應(yīng)從降低循環(huán)中β2-MG水平入手。使用樹(shù)脂灌流技術(shù)能有效地清除β2-MG。樹(shù)脂吸附原理是利用三維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的分子篩作用、樹(shù)脂分子基團(tuán)與被吸附物質(zhì)之間的親和力、以及分子基團(tuán)之間的電荷引力，清除人體血液中的外源性和(或)內(nèi)源性毒物，從而達(dá)到血液有效凈化，血液透析低血壓癥狀有效降低的目的。從治療效果來(lái)看，樹(shù)脂灌注聯(lián)合血液透治療維持性滲透低血壓是一種有效的方法，療效顯著，并發(fā)率低，值得在臨床上推廣和應(yīng)用。

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