張紅

830000 新疆伊寧市農四師醫(yī)院婦產科 (張紅)

發(fā)病于34孕周后的重度子癇前期稱為晚發(fā)型重度子癇前期[1]。新疆伊犁哈薩克自治州以哈族為主，由于哈族特有的生活習慣和生活環(huán)境，以及落后的醫(yī)療保健體系使哈族婦女在妊娠期間易患妊娠期高血壓疾病且很少能得到及時正確的治療，因此出現(xiàn)晚發(fā)型重度子癇前期并發(fā)胸腹腔積液嚴重的并發(fā)癥。如不及時診斷和治療，嚴重危及母兒生命。我院產科自2007年1月～2010年1月共收治9例哈族婦女晚發(fā)型重度子癇前期并發(fā)胸腹腔積液患者，現(xiàn)分析報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2007年1月～2010年1月共收治9例哈族婦女晚發(fā)型重度子癇前期并發(fā)胸腹腔積液的患者，占同期住院分娩的1.302‰(9/6912)。年齡18～41歲，平均(27±3.5)歲；初產婦7例，經產婦2例；入院時34～35周5例，35～36周3例，36+2周1例。子癇前期診斷標準參照《婦產科學》(第7板)。

1.2 發(fā)病情況 9例患者入院時血壓為160～190/110～133mmHg,蛋白尿(++)3例、(+++)6例，均有不同程度的水腫，其中7例同時伴有頭暈、頭痛、眼花、胸悶癥狀。入院時血漿白蛋白低于30g/L 1例，低于20g/L 8例；合并胎兒生長受限5例。

1.3 胸腔積液情況 入院時B超檢查4例合并中量胸腔積液患者又表現(xiàn)為胸悶、呼吸困難、不能平臥和血氧飽和度下降。另外5例B超檢查少量胸腔積液，無明顯呼吸困難，但入院后期待治療72小時經B超復查發(fā)現(xiàn)胸腹腔積液較入院時略增多。

1.4 腹腔積液的情況 9例患者經腹部B超檢查發(fā)現(xiàn)均有不同程度腹水。其中5例患者感明顯下腹脹，查體發(fā)現(xiàn)腹壁張力大，叩診移動性濁音陽性。

2 方法

2.1 胸腔積液的處理 胸腔穿刺放液是改善嚴重呼吸困難患者的及時有效方法，本組4例患者入院時感明顯呼吸困難，立即半臥位和面罩高流量給氧，同時B超引導下胸腔穿刺放出500～700ml積液后癥狀明顯改善急診行剖宮產終止妊娠。

2.2 腹腔積液的處理 9例剖宮產術中吸出腹水量在1000～4000ml,平均2000±500ml，其中5例腹水＞3000ml。

2.3 積極終止妊娠 終止妊娠是治療本病的最有效方法，本組4例中量胸腔積液入院時病情嚴重，對癥處理后立即剖宮產終止妊娠。另5例入院后經積極解痙、降壓、補充白蛋白等綜合治療72h無好轉故剖宮產終止妊娠。

2.4 糾正低蛋白血癥 9例晚發(fā)型重度子癇前期患者均存在低蛋白血癥，因此在積極解痙、降壓同時，嚴密監(jiān)護心肺功能情況下，采用適量20%白蛋白和血漿交替靜脈滴注，以糾正低蛋白血癥，其中6例呈現(xiàn)高血容量和低血黏度者加用呋塞米治療。

3 結果

9例患者剖宮產術中有2例因宮縮乏力出現(xiàn)產后出血800ml及1000ml，使用宮縮劑及B-Lynch子宮背帶式縫合后好轉。胸腹腔積液于術后10～15d內逐漸消失，全部患者于術后15d左右出院，無一例產婦死亡。9例患者共分娩9例新生兒，其中1例重度窒息，2例輕度窒息。4例新生兒體重小于1000g為嚴重胎兒生長受限患者放棄搶救而死亡，其余5例均轉新生兒重癥監(jiān)護(NICU)治療觀察，近期預后好。

4 討論

4.1 病因 子癇前期合并不同程度腹水的發(fā)生率為0.019‰～18‰[2],本組發(fā)生率為1.302‰。但同時合并腹水和胸水的臨床報道很少，病因不清。子癇前期并發(fā)腹水可能與以下原因有關：①子癇前期腎血管痙攣至腎血流減少，腎小球基底膜受損，造成嚴重的蛋白尿和低蛋白血癥；②肝血管痙攣，肝細胞缺血缺氧，蛋白合成功能降低；③全身小動脈痙攣血管內皮細胞損傷，通透性增加，體液和蛋白質滲透至組織間隙；④腎臟有效循環(huán)量不足，致使腎功能損害，加重腹水產生；⑤肝臟毛細血管痙攣致肝內毛細血管壓力增高，肝靜脈及其小分支阻塞造成血流受阻，流入量大于流出量。而胸腔積液發(fā)生可能與低蛋白血癥使胸膜毛細血管內膠體滲透壓降低產生胸腔漏出液，以使腹水通過胸腹腔間的淋巴管而進入胸腔產生胸腔積液有關。

4.2 胸腹腔積液的處理 高血壓、大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫為重度子癇前期并發(fā)胸腹腔積液患者的主要臨床特征?；颊咭蛴胁煌潭鹊母顾腿焉锏淖訉m占據腹腔空間，致使橫隔上升，胸腔積液達到中量時即可出現(xiàn)明顯呼吸困難，并影響血氧含量。對胸腔積液較多、存在明顯的壓迫癥狀者，可考慮胸腔穿刺放液，本組4例患者經胸腔穿刺放液后呼吸情況很快好轉。終止妊娠后，腹膜和胸膜吸收水分速度很快，胸腹腔積液多能在2周內徹底消退。對子癇前期患者常規(guī)行胸腹部B超檢查，能及早發(fā)現(xiàn)胸腹腔積液。

4.3 積極終止妊娠 哈族晚發(fā)型重度子癇前期并發(fā)胸腹腔積液，發(fā)病突然而兇險，終止妊娠是唯一治愈方法。另外輸注白蛋白時應避免醫(yī)源性心衰，對有高血容量患者可用利尿劑減輕心肺負擔，注意電解質平衡。但腹水出現(xiàn)迅速，尤其并發(fā)胸腔積液致呼吸困難，應及時終止妊娠。

4.4 胎兒生長受限 高血壓、蛋白尿、低蛋白血癥等是胎兒生長受限的危險因素[3]。適時終止妊娠是現(xiàn)階段子癇前期治療的根本措施。以下情況可考慮終止妊娠：①重度子癇前期經積極的治療24～72h，癥狀仍控制不理想；②合并有胎盤早剝；③胎兒窘迫；④重度胎兒生長受限；⑤胎齡超過34周。目前主張以剖宮產終止妊娠為主。因剖宮產可使胎兒迅速脫離不良環(huán)境且麻醉有利于擴張血管，降低血壓，減少疼痛等可防止子癇發(fā)生[4]，有利于母兒安全。本組9例均剖宮產終止妊娠，其中2例發(fā)生產后出血，產后出血原因為宮縮乏力。宮縮乏力有關因素為：①子癇前期患者血管內皮細胞損傷，通透性增加，體液和蛋白質滲透至組織間隙，子宮肌層亦發(fā)生水腫、滲血，致使宮縮乏力；②由于胎盤缺血梗死可發(fā)生胎盤早剝，血液浸入子宮肌層影響子宮收縮；③臨床治療中應用解痙劑、鎮(zhèn)靜劑松弛子宮平滑肌導致宮縮乏力。因此我們術前要預防產后出血的發(fā)生如補充白蛋白、補充鈣劑等，術中出現(xiàn)產后出血則用徒手按摩子宮、縮宮劑、子宮背帶縫合等方法積極處理。

新疆伊犁哈族婦女大多生活在高原貧困的山區(qū)，過著游牧生活且早婚、早產、多產及落后的醫(yī)療保健體系使其在妊娠期間易患妊娠期高血壓疾病且很少能得到及時正確的治療，從而出現(xiàn)晚發(fā)型重度子癇前期并發(fā)胸腹腔積液嚴重的并發(fā)癥。因此加強少數民族地區(qū)計劃生育宣傳，提高生活水平，早發(fā)現(xiàn)，及時剖宮產終止妊娠是治療本病的關鍵。

[1] 李力.早發(fā)型重度子癇前期對母兒的影響及圍產結局[J].中國實用婦科與產科雜志,2009,25 4 :244-245.

[2] 潘永苗,鄭斐,賀晶.重度子癇前期并發(fā)胸腹腔積液15例臨床分析[J].實用婦產科雜志,2009,25 8 :506-507.

[3] 康媛,李笑天.子癇前期胎兒生長受限的危險因素分析[J].中國實用婦科與產科雜志,2008,24 7 :522-523.

[4] 蔣素敏,高新萍,李瑞芳,等.子癇前期及子癇圍生兒預后分析[J].實用婦產科雜志,2007,23 11 :702-703.