周曉莉 文仲勇

516000 廣東省惠州市陳江醫(yī)院婦產(chǎn)科 (周曉莉) 528000廣東省佛山市南海人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 (文仲勇)

產(chǎn)后出血指胎兒娩出后24h內(nèi)失血量超過(guò)500ml，為分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，居我國(guó)產(chǎn)婦死亡原因首位[1]。一旦發(fā)生產(chǎn)后出血，應(yīng)及時(shí)果斷的查明出血原因并給予相應(yīng)的治療措施是挽救生命成功的關(guān)鍵。由于引起出血的原因較多，短時(shí)間內(nèi)有時(shí)較難明確病因，可通過(guò)宮腔紗條填塞的方法壓迫止血，減少出血，再進(jìn)一步采取綜合治療。本院2000～2009年，采用宮腔塞紗治療產(chǎn)后出血的患者共98例，取得了滿意的止血效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2000～2009年，我院總分娩人數(shù)是24805人次，其中剖宮產(chǎn)總?cè)藬?shù)為9426人次，平均剖宮產(chǎn)率為38.00%。本組孕產(chǎn)婦年齡在19～42歲。剖宮產(chǎn)手術(shù)中大出血的患者90例，陰道產(chǎn)8例。其中初產(chǎn)婦73例(74.5%)，經(jīng)產(chǎn)婦25例(25.5%)。有流產(chǎn)或人流史69例(70.41%)。出血原因：前置胎盤(pán)、胎盤(pán)粘連、淺層植入由胎盤(pán)剝離面出血者48例；子宮收縮乏力42例；巨大胎兒2例；雙胎妊娠2例；合并其它內(nèi)科疾病4例。手術(shù)麻醉采用硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉。

1.2 止血處理方法 當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)后大出血時(shí)在檢查引起出血原因的同時(shí)，逐步給予子宮體注射及靜脈滴注催產(chǎn)素、行子宮按摩、間斷縫合子宮內(nèi)出血點(diǎn)或出血的胎盤(pán)剝離面。明確病因，對(duì)因處理后，可聯(lián)合以下止血方法：熱鹽水濕敷子宮、宮體注射欣母沛|、結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支或骼內(nèi)動(dòng)脈。在經(jīng)過(guò)上述一系列止血處理后，出血仍未停止，尤其是發(fā)生于胎盤(pán)附著部位的局部出血或子宮下段收縮乏力的出血，采用宮腔塞紗術(shù)，對(duì)于廣泛性的子宮肌層薄而柔軟所致的子宮收縮乏力病例還可聯(lián)合B-Lynch縫合術(shù)。經(jīng)過(guò)上述的止血處理，并通過(guò)靜脈補(bǔ)充晶體、血液、新鮮血漿等抗休克治療仍無(wú)效的情況下，行子宮次全切除術(shù)以挽救產(chǎn)婦生命。

1.3 宮腔紗條填塞方法 填塞前要先清除殘留的胎盤(pán)胎膜組織，術(shù)者可用卵圓鉗鉗夾宮腔內(nèi)的胎盤(pán)胎膜組織物，如若有活動(dòng)性出血，注意不宜長(zhǎng)時(shí)間的搔刮。遇有羊水糞染或疑有潛在性感染的先用甲硝唑沖洗宮腔。采用經(jīng)高壓滅菌15cm×200cm的繃帶紗條，經(jīng)碘伏浸濕后擠干，由術(shù)者一手固定子宮底，另一手持卵圓鉗，二條繃帶合并為一，分子宮上、下段兩部分進(jìn)行填塞。填塞順序根據(jù)出血部位不同，優(yōu)先選擇出血多的部位進(jìn)行塞紗壓迫。宮腔出血為主時(shí)先塞上段宮體，將繃帶紗條的一端自宮底一側(cè)宮角處開(kāi)始折向另一側(cè)，逐步反復(fù)左右折疊填塞至宮下段切口水平時(shí)，另取一個(gè)合二為一的繃帶紗條以卵圓鉗持紗條的一端經(jīng)宮頸內(nèi)口，將紗條頂端送入陰道內(nèi)約10～15cm，按序填塞宮頸內(nèi)口及宮下段，剪去多余的紗條，將2個(gè)紗條的另一端于子宮切口處打結(jié)，然后將紗條填塞在子宮下段及子宮切口內(nèi)壓緊，用1號(hào)可吸收線連續(xù)縫合子宮下段切口。對(duì)于廣泛性的子宮肌層薄而柔軟所致的子宮收縮乏力病例還可聯(lián)合B-Lynch縫合術(shù)[2]。通常使用2～3條繃帶紗條即可塞滿宮腔。堵塞過(guò)程中要求均勻緊密、不留死腔、紗條不要相互交鎖以免取出困難，切勿在縫合時(shí)將縫線穿過(guò)紗條。經(jīng)陰道分娩產(chǎn)后出血的病人，常規(guī)加強(qiáng)宮縮，在排除了軟產(chǎn)道損傷及胎盤(pán)組織殘留后，經(jīng)陰道向?qū)m腔內(nèi)按順序塞入紗條，直到宮頸外口處。

1.4 術(shù)后處理及撥紗時(shí)間 術(shù)后所有產(chǎn)婦均經(jīng)靜脈應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染，并繼續(xù)給予宮縮劑催產(chǎn)素或米索前列醇加強(qiáng)宮縮治療。術(shù)后觀察生命體征及血象的變化、宮底高度、陰道出血量。術(shù)后12～24h內(nèi)取出紗條。

2 結(jié)果

本組共4例宮腔填塞紗條止血失敗，發(fā)生于剖宮產(chǎn)術(shù)2例，迅速改行子宮次全切除術(shù)；發(fā)生于陰道產(chǎn)后2例，改開(kāi)腹行子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)；其余病例均成功止血，子宮收縮良好，陰道出血不多，術(shù)后12～24h內(nèi)取出紗條。在取紗條前用催產(chǎn)素20IU+5%GS 500ml靜滴。無(wú)1例發(fā)生取紗條困難，術(shù)后3d內(nèi)體溫超過(guò)39℃者2例，38.1～39℃者18例，37.3～38℃者78例。當(dāng)體溫超過(guò)38.5℃時(shí)行血細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果均陰性。1例高熱者產(chǎn)前已有陰道炎病史，取宮腔紗條后行宮腔內(nèi)分泌物細(xì)菌培養(yǎng)，證實(shí)為表皮葡萄球菌感染，經(jīng)繼續(xù)使用抗生素治療后痊愈。無(wú)一例出現(xiàn)晚期產(chǎn)后出血或血栓性靜脈炎等并發(fā)癥。取紗后復(fù)查血常規(guī)、B超，提示白細(xì)胞正常，子宮切口無(wú)異常，腹部切口愈合后予出院。住院時(shí)間并無(wú)特別延長(zhǎng)。產(chǎn)后42dB超檢查、子宮復(fù)舊、切口愈合良好，產(chǎn)后隨訪6個(gè)月～2a，子宮大小正常，分別于2～12個(gè)月月經(jīng)復(fù)潮。

3 討論

80%產(chǎn)后出血發(fā)生在產(chǎn)后2h內(nèi)[3]。宮腔填塞紗條壓迫止血法簡(jiǎn)便快速，減少病人出血量及因出血過(guò)多而造成的全身傷害，又盡最大可能保留了生殖器官。產(chǎn)后出血不僅發(fā)生于陰道分娩病例，同時(shí)也可發(fā)生于剖宮產(chǎn)病例，特別是近年來(lái)，由于社會(huì)因素及其它因素的影響，剖宮產(chǎn)率逐年增加，剖宮產(chǎn)術(shù)中出血也成為剖宮產(chǎn)手術(shù)的主要并發(fā)癥。

宮腔塞紗條阻止產(chǎn)后出血是一古老的方法，對(duì)其應(yīng)用價(jià)值尚存在一定的爭(zhēng)議，認(rèn)為此法不符合子宮復(fù)舊的生理，并顧慮填塞后宮腔隱匿性出血及并發(fā)感染等原因而一度廢棄。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外產(chǎn)科工作者對(duì)此法進(jìn)行重新評(píng)價(jià)分析并用于臨床治療難治性出血，認(rèn)為對(duì)保留嚴(yán)重產(chǎn)后出血患者的生育功能具有一定的意義[4]。宮腔塞紗止血的原理主要是：①通過(guò)子宮體感受器刺激大腦皮質(zhì)反射性引起子宮收縮而止血[5]；②塞入的紗條直接壓迫胎盤(pán)剝離面阻斷血流而達(dá)到止血；③紗條壓迫后血流暫?；驕p緩，有利于血小板激活和凝血因子的釋放，迅速形成血栓，堵塞剝離面血管達(dá)到止血。我院有2例剖腹手術(shù)宮腔塞紗失敗，均發(fā)生于宮縮乏力合并有胎盤(pán)植入的情況(術(shù)后病理證實(shí))，即使術(shù)中行B-Lynch縫合術(shù)，當(dāng)繼發(fā)凝血功能障礙時(shí)亦很難避免切除子宮；2例是經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦，可能是由于非直視下經(jīng)陰道填塞不緊及其它綜合因素有關(guān)，最終開(kāi)腹行子宮動(dòng)脈結(jié)扎而止血。我們認(rèn)為，宮腔填紗雖不能完全避免子宮切除，但由于宮腔填塞后起到了壓迫止血的作用，從而延緩出血的速度，減少出血量，為取血、輸血及進(jìn)一步的干預(yù)治療贏得時(shí)間，避免了孕產(chǎn)婦的死亡；剖宮產(chǎn)手術(shù)中因直視下操作方便，填滿宮腔效果明顯，應(yīng)用成功率更高；對(duì)于難治性宮縮乏力性產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦，當(dāng)子宮仍成為凝血功能障礙的病因時(shí)，應(yīng)及時(shí)行子宮切除術(shù)。

宮腔塞紗需要注意以下幾個(gè)問(wèn)題：①感染：對(duì)產(chǎn)前可能有潛在感染的產(chǎn)婦(胎膜早破、試產(chǎn)失敗、羊水糞染等)術(shù)中用甲硝唑沖洗宮腔；②塞紗前先用碘伏消毒液浸泡紗條擰干后再塞入宮腔，從而抑制和防止細(xì)菌繁殖，也能有效地預(yù)防感染；③術(shù)后仍加強(qiáng)抗感染治療；④產(chǎn)后達(dá)到止血目的后盡可能早的撥出塞紗，通常不超過(guò)24h；⑤加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，對(duì)產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)有陰道炎癥的孕婦給予及早治療；⑥防止宮腔內(nèi)隱性出血：填塞紗條一定要均勻、緊密、充分，不留空腔；⑦防止取紗后繼續(xù)出血：取紗前常規(guī)給予宮縮劑，撥紗過(guò)程中輕柔細(xì)致。

宮腔塞紗操作簡(jiǎn)單、快捷，術(shù)后拔取容易，無(wú)增加宮腔感染，產(chǎn)后隨訪子宮復(fù)舊良好，對(duì)產(chǎn)婦無(wú)損傷，剖宮產(chǎn)術(shù)中及陰道順產(chǎn)后出現(xiàn)子宮大出血均可用宮腔紗條填塞止血。特別適用于基層單位，在無(wú)血庫(kù)的急救措施準(zhǔn)備的情況下，為搶救孕產(chǎn)婦的生命贏得了時(shí)間，減少了子宮切除術(shù)比率，提高了生活質(zhì)量，減少了孕產(chǎn)婦的死亡率。

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[2] 應(yīng)豪,段濤.B-Lynch及其他保守縫合法在產(chǎn)后出血中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2009,25(2):102-103.

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[4] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:845.

[5] 黃醛華,蓋銘英.婦產(chǎn)科典型病歷分析[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2002:262.