微創(chuàng)治療腦出血療效分析

申志才 馮玉梅 鄭晉 張泉 夏洪偉 馬玉建 石勇

微創(chuàng)治療腦出血療效分析

申志才 馮玉梅 鄭晉 張泉 夏洪偉 馬玉建 石勇

目的 探討微創(chuàng)治療腦出血療效。方法 367例腦出血患者采取微創(chuàng)治療。結(jié)果 微創(chuàng)治療腦出血能明顯改善預(yù)后，降低死亡率。結(jié)論 微創(chuàng)治療腦出血損傷小，操作簡便、易開展，不需全麻(局麻即可)恢復(fù)快，是治療腦出血的一個(gè)重要措施。

腦出血；微創(chuàng)穿刺

腦出血是嚴(yán)重威脅人類健康的常見病、多發(fā)病之一，具有死亡率及致殘率高、預(yù)后差等特點(diǎn)。對該病的外科治療國內(nèi)多采用開顱血腫清除術(shù)。開顱手術(shù)存在損傷大、老齡及體弱病人難以耐受、花費(fèi)大、手術(shù)并發(fā)癥較多等不利因素。我院是顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)全國研究與推廣協(xié)作醫(yī)院，采取頭顱CT定位下，對自發(fā)性腦出血行微創(chuàng)穿刺清除術(shù)治療，取得較好療效。367例病人通過此方法治療，具體分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2003年9月～2009年9月我院微創(chuàng)治療腦出血腦內(nèi)血腫病人367例，男194例，女173例，年齡42～87歲，平均67.6歲，術(shù)前高血壓282例，上消化道出血62例，冠心病112例，糖尿病67例。出血部位：基底節(jié)區(qū)(包括紋狀體、殼核、豆?fàn)詈?、?nèi)囊和蒼白球)出血237例，丘腦出血32例，小腦出血24例，腦葉出血74例，其中破入腦室195例，伴腦室鑄型108例。根據(jù)出血量(ml)=π/6×最大面積長軸(ml)×最大面積短軸(ml)×血腫層面數(shù)(頭顱CT)，計(jì)算出血量，病人腦出血血腫量滿足:幕上血腫＞30ml(丘腦出血＞20ml有意識(shí)障礙者)，幕下血腫＞10ml。其中因血腫量大，行雙針穿刺113例，伴腦室積血同時(shí)進(jìn)行側(cè)腦室引流及血腫穿刺79例。

1.2 手術(shù)方法 依據(jù)頭顱CT確定血腫部位選擇穿刺針型號(hào)，以血腫最大層面中心為靶點(diǎn)，避開主要血管及大腦主要功能區(qū)的體表標(biāo)志，以距靶點(diǎn)最近點(diǎn)為最佳進(jìn)針位置，穿刺進(jìn)入血腫腔，抽吸血腫液態(tài)及半固態(tài)部分(負(fù)壓不宜過大、以免導(dǎo)致出血可能)。初次抽吸血腫量的30%～40%左右達(dá)到減壓目的為宜，避免抽吸過多導(dǎo)致再出血風(fēng)險(xiǎn)加大。抽吸之后通過推注生理鹽水使用震蕩手法使血腫中心形成一個(gè)空間后，再置針形血腫粉碎器，反復(fù)注射生理鹽水5ml，沖碎并引流血腫。但應(yīng)注意抽吸量的出入平衡。自側(cè)管流出液逐漸清亮后，連接引流管及引流袋，術(shù)畢。血腫破入腦室出現(xiàn)腦室鑄型，或伴有三、四腦室阻塞及腦積水時(shí)同時(shí)做側(cè)腦室外引流術(shù)。術(shù)前出血量大，達(dá)到60～70ml者行2個(gè)靶點(diǎn)穿刺。術(shù)中出血用腎上腺素或去甲腎上腺素冷生理鹽水沖洗止血。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)中無出血者,術(shù)后觀察6h后，病情穩(wěn)定，引流管內(nèi)無新鮮血流出，即可向血腫腔內(nèi)注入含2～3萬U尿激酶生理鹽水3～5ml液化血腫，夾畢引流管2～4h后，放開引流管，2～3次/d。術(shù)后注意觀察引流情況，24h復(fù)查頭顱CT，了解殘余血腫量。引流不暢，需在液化劑中加入低分子肝素12500U。殘余量較大的可用含2～3萬U尿激酶生理鹽水沖洗，2次/d。出血灶再出血，可用含腎上腺素或去甲腎上腺的冰生理鹽水沖洗止血，必要時(shí)可行開顱手術(shù)清除血腫術(shù)。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪6月，恢復(fù)良好205例(生活自理)，中殘73例(生活半自理)，重殘22列(臥床不起)，植物生存6例，死亡61例，死亡率16.6%。其中32例術(shù)后原發(fā)出血部位再出血，15例術(shù)后放棄治療死亡，1例死于顱內(nèi)感染，13例死于肺部感染及其他并發(fā)癥。

3 討論

腦血管疾病發(fā)病率高，重殘率、死亡率高，預(yù)后差，是當(dāng)前國內(nèi)外神經(jīng)醫(yī)學(xué)研究的重要課題。突發(fā)腦內(nèi)自發(fā)性出血，急性期血腫周圍水腫明顯，半球體積增大，壓迫該側(cè)腦室使其明顯變形并向?qū)?cè)移位，甚至形成腦疝，導(dǎo)致腦干扭曲、壓迫，常為腦出血致死的直接原因[1]。最理想的治療方法是用最小的手術(shù)創(chuàng)傷盡快將血腫全部或大部分清除[2-3]。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)具有操作簡便、快速、創(chuàng)傷小，不需全麻治療費(fèi)用低等特點(diǎn)，對伴重要臟器功能不全和老齡患者尤為實(shí)用。并有助于降低死亡率和致殘率，改善預(yù)后。為了進(jìn)一步提高微創(chuàng)治療療效，目前任有許多方面需要探討。

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)選擇 為了腦出血后及時(shí)解除血腫和腦水腫對周圍組織的壓迫與損傷，許多學(xué)者主張盡早在超早期6h內(nèi)行血腫清除術(shù)[4]。有研究證明高血壓性腦出血在6h內(nèi)，有的出血尚未完全停止[5]。特別是從頭顱CT片看，血腫周邊不規(guī)則有毛刺，或者血腫呈高低混雜密度影、血腫分散者繼續(xù)出血可能性大，6h內(nèi)行微創(chuàng)，術(shù)中突然減壓繼續(xù)出血和術(shù)后再出血機(jī)率較大，我們多采取發(fā)病6h后手術(shù)。撥管時(shí)間：血腫殘余量較少，局部占位效應(yīng)明顯減輕，應(yīng)盡量及時(shí)撥管，且引流一般不超過7d，以減少顱內(nèi)感染機(jī)會(huì)。本組病例3例引起顱內(nèi)感染，系同時(shí)行腦室外引流術(shù)并發(fā)腦室感染，其中2例以頭孢他啶2.0g,q8h，氨曲南2.0g，q12h,加鞘內(nèi)注射慶大霉素10mg/d,4周后痊愈出院,1例死亡。

3.2 術(shù)中術(shù)后出血 術(shù)中術(shù)后血腫腔內(nèi)再出血或穿刺通路是最常見的并發(fā)癥，危害較大，也是直接影響微創(chuàng)手術(shù)成功與否及患者預(yù)后好壞的關(guān)鍵，其發(fā)生率為4%～16%[6]，本組為10.6%，術(shù)中術(shù)后出血原因：穿刺手術(shù)時(shí)間過早，穿刺定位不準(zhǔn)確，穿在血腫的邊緣，進(jìn)針?biāo)俣冗^快未避開大血管，過度抽吸及不適當(dāng)?shù)臎_洗，及患者本身血管脆性大，血壓過高或伴凝血功能障礙等相關(guān)。另外微創(chuàng)手術(shù)適合高血壓腦出血患者，若懷疑系動(dòng)脈瘤及腦動(dòng)靜脈畸形等導(dǎo)致的腦出血，微創(chuàng)術(shù)后再出血風(fēng)險(xiǎn)大，應(yīng)明確診斷后直接選擇開顱手術(shù)或介入術(shù)。術(shù)中血腫腔出血處理可用含腎上腺素或去甲腎上腺素的冷生理鹽水沖洗止血。若術(shù)后引流液較多且為鮮紅色血性液或引流管被血塊堵塞從穿刺部位滲血嚴(yán)重時(shí)，要高度懷疑需要血腫腔內(nèi)再出血可能，需及時(shí)復(fù)查頭顱CT，如血腫量大，占位效應(yīng)重，則及時(shí)行開顱手術(shù)血腫清除術(shù)。

3.3 術(shù)后沖洗 沖洗與否以及沖洗液的選擇，目前存在一定分歧。筆者認(rèn)為沖洗本身有增加出血風(fēng)險(xiǎn)的可能，故我院根據(jù)術(shù)后復(fù)查頭顱CT，殘余量較少占位效應(yīng)不重就不予沖洗，如果血腫殘余量較大采用含尿激酶2～3萬U生理鹽水沖洗,2～3次／d。

3.4 多靶點(diǎn)穿刺 當(dāng)血腫量較大，估計(jì)用單針穿刺很難將血腫引流徹底時(shí)，可行血腫前后2個(gè)靶點(diǎn)雙針穿刺。當(dāng)患者伴腦室積血如側(cè)腦室積血較重鑄型及三、四腦室積血阻塞腦脊液循環(huán)時(shí)，需同時(shí)行側(cè)腦室外引流術(shù)，以免引起腦積水、顱內(nèi)壓增高、腦疝危及生命。側(cè)腦室引流應(yīng)根據(jù)情況選擇在血腫穿刺前后進(jìn)行，若腦積水很重血腫量不大則先行腦室引流，以盡快解除腦積水梗阻緩解顱內(nèi)高壓，若血腫量大，占位效應(yīng)重而腦積水不明顯則先行血腫穿刺，以免形成腦疝危及生命。

微創(chuàng)血腫清除術(shù)是治療自發(fā)性腦出血的重要手段之一。但由于非直視操作和穿刺針本身的功能限制，決定了該項(xiàng)技術(shù)主要的治療功能是引流血腫，不能徹底止血，不能一次性徹底清除血腫。因此對腦疝形成、CCS評分＜6分這類病情進(jìn)展快的危重患者的治療效果是有限的,此類情況不適合微創(chuàng)清除治療[7]，特別是出血原因考慮動(dòng)脈瘤和腦血管畸形患者。

[1] 周良輔.現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué)[M].上海:復(fù)旦大學(xué)出版社,2001:798-800.

[2] 夏鷹,陳銜城.腦出血療效評價(jià)[J].國外醫(yī)學(xué)腦血管疾病分冊,2000,8(5):305-307.

[3] 鐘長明,金紅陽,劉慶芳,等.微創(chuàng)血腫清除術(shù)救治腦出血并腦疝療效觀察[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2002,14(3):177-178.

[4] Schaller C,Kohde V,Meyer B,et a1.Stereotactic puneturee and lysis Of spontaneous intracerebral heraorrhage,using recobinant tissue plasminogeh aotivatDr[J].Neurosurgery,1995,36(2):509-516.

[5] 李鐵山,韓仲巖.腦出血繼續(xù)出血及其影響因素[J].國外醫(yī)學(xué):腦血管疾病分冊,1999,7(2):95-96.

[6] Auer L,Deinsberger W,Niederkorn K,et a1.Endoscopic surgery versus medical treatment for spontaneous intracerebral hematoma:a randomized study[J].J Neurosurg,1989,70(4):530-535.

[7] 戴秀珍.錐顱或鉆顱血腫引流術(shù)治療腦出血的適應(yīng)證、手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式選擇[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,200l,14(2):112-l13.

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.18.056

621000 四川省綿陽市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 (申志才 鄭晉張泉 夏洪偉 馬玉建 石勇) 藥劑科 (馮玉梅)