甲下裂片形出血1例診斷體會

王 鵬，冉玉平

甲下裂片形出血1例診斷體會

Clinical diagnosing experience for a case of splinter hemorrhage

王 鵬，冉玉平

甲下出血；裂片形

臨床資料

患者，女，70歲。因右足趾甲下黑斑2個月，于2009年11月2日就診?；颊?個月前無意中發(fā)現(xiàn)右足第二趾甲下一米粒大小黑斑，無痛癢，未予重視，黑斑無消退，并逐漸增大至黃豆大小，就診于外院，經(jīng)電子皮膚鏡檢查，考慮為色素痣，惡性黑素瘤待除外，為求進一步診治遂來我院就診?；颊呒韧悄虿∈?0余年，否認該趾甲受過外傷及擠壓。體格檢查：一般情況可，系統(tǒng)檢查未見明顯異常。皮膚科查體：右足第二趾甲近外側(cè)甲緣中段甲板下可見一黃豆大小黑斑，黑斑顏色不均勻，邊界不甚清，無壓痛，甲板完整，甲周皮膚正常（圖1）。腹股溝淋巴結(jié)無腫大。

根據(jù)臨床及病史首先考慮甲下裂片形出血，其次考慮惡性黑色素瘤待排。實驗室檢查：用手術(shù)刀刮去黑斑上甲板，甲下可見黑色物質(zhì)沉積，與甲板無粘連，將其完整取出，甲床無變黑（圖2），黑色物質(zhì)質(zhì)脆、易碎（圖3）。將標本分為兩部分，一部分滴加10%氫氧化鉀后直接鏡檢，另一部分行血紅蛋白定性檢測（杭州艾康生物技術(shù)有限公司FOB檢測試劑盒），將含有樣本的稀釋液放入樣品杯，插入試紙條，5 分鐘后讀取結(jié)果。結(jié)果示：直接鏡檢見褐色凝血團塊，中間部分呈鮮紅色（圖4）；FOB檢測陽性（圖5a，5b）。兩種檢測均證實黑色物質(zhì)為血紅蛋白沉積。最后診斷：甲下裂片形出血。

圖1 甲下裂片形出血患者治療前

圖2 甲下裂片形出血患者刮除術(shù)后

圖3 甲下裂片形出血患者甲下黑色物質(zhì)

圖4 甲下裂片形出血患者甲下取出物直接鏡檢

圖5 甲下裂片形出血患者甲下取出物血紅蛋白定性檢測

討論

甲下裂片形出血（splinter hemorrhage）俗稱甲下出血，指由局部擠壓、輕度外傷等原因引起的甲板下出血，臨床較為常見，主要表現(xiàn)為指或趾甲下暗紅色斑，境界清楚，不規(guī)則，陳舊性損害可呈黑色。多數(shù)病例僅憑臨床檢查及病史就可做出正確診斷。但也有個別患者因不能提供明確外傷史且皮損外觀與惡性黑色素瘤十分類似，難以區(qū)分[1-3]。

本例患者病史中未能提供有診斷價值的線索，且為老年女性，短時間內(nèi)甲下出現(xiàn)黑斑，黑斑無消退跡象，并不斷擴大，應(yīng)在一定程度上考慮惡性黑色素瘤的可能性。但如僅囑患者觀察隨訪不但會增添患者的精神負擔，若真是惡性黑色素瘤，還會延誤病情。我們認為碰到此種情況首先應(yīng)排除甲下裂片形出血。因本例患者黑斑距甲外側(cè)緣有一定距離，無法從甲外緣取材，故我們采取用手術(shù)刀輕輕刮去黑斑上甲板，嘗試取出黑色物質(zhì)，做血紅蛋白檢查。如結(jié)果陽性則可明確診斷為甲下裂片形出血，如腫物質(zhì)軟、與甲床粘連，甲板及甲床變黑，血紅蛋白試驗陰性，則應(yīng)再行病理檢查以進一步明確病變性質(zhì)。

對于血紅蛋白檢查，我們采用了直接鏡檢聯(lián)合血紅蛋白定性檢測。直接鏡檢陽性標準為鏡下看到凝血團塊；血紅蛋白定性檢測采用膠體金法檢測標本中的人血紅蛋白，可以進一步明確標本性質(zhì)。本實驗重點是在取材時要十分小心，根據(jù)實際情況，靈活處理，應(yīng)注意不要刮破周圍組織，防止出血，以避免假陽性結(jié)果的出現(xiàn)。對于打開甲板后即可判斷為非甲下出血的病例，應(yīng)改行組織病理檢查。

通過實踐，我們認為該方法簡單易行，對甲下裂片形出血有確診價值。尤其對于一些高齡或有糖尿病等并發(fā)癥的患者，可避免因直接行病理檢查而導(dǎo)致傷口不愈合等風險。

[1] 趙辨. 中國臨床皮膚病學(xué) [M]. 1版. 南京: 江蘇科學(xué)技術(shù)出版社, 2010:1213.

[2] 譚城, 朱文元. 甲下裂片形出血 [J]. 臨床皮膚科雜志, 2007, 36(11): 702-703.

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R758.72

B

1674-1293(2010)03-0183-02

2010-02-14

2010-05-31)

（本文編輯 祝賀）

610041 成都，四川大學(xué)華西醫(yī)院皮膚性病科（王鵬，冉玉平）

王鵬，男，主治醫(yī)師，博士研究生，主要從事醫(yī)學(xué)真菌的基礎(chǔ)與臨床研究，E-mail: flybird.peng@163.com

冉玉平，Email: ranyuping@vip.sina.com