李婧

134300 吉林省白山市婦幼保健院 (李婧)

彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)屬于常見(jiàn)的病理過(guò)程，其主要表現(xiàn)為多種致病因素造成的血管內(nèi)凝血，以產(chǎn)科并發(fā)癥引起的DIC最為常見(jiàn)。產(chǎn)科DIC的特點(diǎn)為發(fā)病迅速，病情重、死亡率高?，F(xiàn)回顧性分析2006年1月～2010年2月我院收治的產(chǎn)科DIC病人18例的臨床資料報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組資料共計(jì)18例，均為2006年1月～2010年2月我院產(chǎn)科收治的DIC患者，年齡為22～37歲，平均(26±2.4)歲。初產(chǎn)婦8例，經(jīng)產(chǎn)婦10例；孕周分布：17～42周，其中3例＜28周，8例28～37周，≥37周者7例。

1.2 誘因急性DIC的原發(fā)疾病 羊水栓塞8例、胎盤(pán)早剝4例、死胎2例、重度妊高征2例、過(guò)期流產(chǎn)1例、重癥肝炎1例。

1.3 治療方法 (1)迅速形成輸液通道，確保呼吸道的暢通，高流量吸氧；(2)實(shí)施科學(xué)的監(jiān)測(cè)，包括心電、血氧、生命體征、中心靜脈壓，詳細(xì)記錄24h出入量，尤其是陰道出血量。(3)廣泛采用抗凝、補(bǔ)充凝血因子、抗纖溶的治療；(4)靜滴肝素、低右、5%碳酸氫鈉；(5)輸血措施，主要是輸紅細(xì)胞、血小板、纖維蛋白原；(6)靜脈注射藥物，如地塞米松；(7)根據(jù)病因治療，7例剖宮產(chǎn)術(shù)中術(shù)后子宮切除術(shù)；(8)所有患者均靜滴抗生素避免出現(xiàn)感染，以及止血藥物。

2 結(jié)果

13例治愈，治愈率為72.2%，死亡5例，死亡率為27.8%。其中原發(fā)病為羊水栓塞3例，胎盤(pán)早剝1例、重癥肝炎1例。

3 討論

3.1 DIC的發(fā)病機(jī)理 DIC主要特點(diǎn)為出現(xiàn)凝血功能障礙，屬于一種臨床綜合癥，以凝血與抗凝血過(guò)程中出現(xiàn)病理性平衡失調(diào)為特點(diǎn)，發(fā)病機(jī)理錯(cuò)綜復(fù)雜。在臨床上的表現(xiàn)為出血、溶血、栓塞、微循環(huán)障礙、組織壞死、器官功能衰竭等。婦產(chǎn)科疾病并發(fā)DIC的發(fā)病率占DIC總數(shù)中約占8.6%～20%。由于正常妊娠期的凝血因子會(huì)出現(xiàn)不同程度的增加，且纖維蛋白原明顯增高，當(dāng)胎盤(pán)中具有大量組織凝血活酶或大量纖溶酶活化素等抑制物時(shí)將使得血液處于高凝階段，促進(jìn)了DIC發(fā)生。因而，部分醫(yī)學(xué)專(zhuān)家指出正常分娩期時(shí)就出現(xiàn)了輕度DIC[1]。當(dāng)出現(xiàn)羊水栓塞、死胎滯留、妊高征、胎盤(pán)早剝、流產(chǎn)感染等癥狀時(shí)，因大量的凝血酶活性的組織因子釋放到血液中，使得內(nèi)外源性凝血系被激活，更容易出現(xiàn)DIC。

3.2 實(shí)施孕期檢查，診斷DIC誘發(fā)病 因產(chǎn)科DIC是由多種疾病因素形成的病理過(guò)程，屬于一種凝血機(jī)能異常的綜合征。要想減少DIC的誘發(fā)因素，就需要對(duì)有關(guān)的高危妊娠在產(chǎn)前進(jìn)行系統(tǒng)監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)可立刻展開(kāi)治療[2]。要對(duì)誘發(fā)DIC的原發(fā)疾病熟悉，在原發(fā)病基礎(chǔ)上發(fā)生高凝，出血傾向或與出血量不成比例的休克時(shí)應(yīng)立即想到DIC可能；注意動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血小板數(shù)，纖維蛋白原含量，發(fā)現(xiàn)進(jìn)行性下降有診斷意義且簡(jiǎn)便實(shí)用。產(chǎn)程中靜脈滴注催產(chǎn)素時(shí)必須要安排專(zhuān)人看護(hù)，對(duì)宮縮強(qiáng)度和頻率嚴(yán)密觀察，防止出現(xiàn)較強(qiáng)宮縮。人工破膜后的宮縮間歇期應(yīng)該避免分娩中對(duì)腹部施加壓力。剖宮產(chǎn)過(guò)程中要防止發(fā)生胎盤(pán)切傷，娩出胎兒前要吸凈羊水，以避免羊水進(jìn)入母血引發(fā)羊水栓塞。

3.3 有效治愈重點(diǎn)，早期診斷病情 早期診斷和治療是實(shí)現(xiàn)DIC搶救成功的重點(diǎn)。對(duì)于存在DIC的產(chǎn)科疾病，孕產(chǎn)婦凡出現(xiàn)下列一種情況時(shí)，即考慮有DIC的可能：①存在易引起DIC的疾病如羊水栓塞、胎盤(pán)早剝、重度妊高征、死胎、過(guò)期流產(chǎn)，重癥感染、重癥肝炎，在分娩過(guò)程中發(fā)生大出血、血液不凝、休克及栓塞等四種臨床表現(xiàn)之一者，即應(yīng)想到本病可能。4種表現(xiàn)中具有2種以上者，可作出本病的診斷[3]；②廣泛性出血傾向、尤以陰道大出血且不凝；③不能以原發(fā)病解釋的循環(huán)衰竭或休克，其程度與出血量明顯不成比例；④孕產(chǎn)婦破膜或產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)，胸悶、呼吸困難、脈快，紫紺、昏迷或驚厥。

3.4 科學(xué)治療措施，迅速消除病因 當(dāng)患者出現(xiàn)符合DIC的臨床癥狀的病情時(shí)應(yīng)當(dāng)采取措施及時(shí)處理，并且檢查與治療同時(shí)展開(kāi)，具體措施為抗休克、補(bǔ)充凝血因子、優(yōu)化微循環(huán)、及時(shí)供氧等。低氧血癥是羊水栓塞的早期表現(xiàn)，而低氧血癥造成一半以上的羊水栓塞患者死亡時(shí)期處在臨床癥狀發(fā)生時(shí)的1h內(nèi)[4]。因此，處理好低氧血癥是決定搶救能否成功的關(guān)鍵因素。醫(yī)生可以對(duì)患者實(shí)施正壓高濃度供氧，采用面罩、酌情氣管插管進(jìn)行正壓供氧，可削弱腦水腫，保持腦內(nèi)氧氣充足。根據(jù)引發(fā)DIC基礎(chǔ)疾病復(fù)雜這一特點(diǎn)可得出，展開(kāi)治療時(shí)會(huì)出現(xiàn)很大的變化，這就需要結(jié)合患者實(shí)際的病因、DIC的發(fā)展階段采取針對(duì)性的治療。

阻斷促凝物質(zhì)的來(lái)源在治療過(guò)程中極為重要，尤其是阻斷羊水栓塞、胎盤(pán)早剝等促凝物質(zhì)的來(lái)源，能夠有效地避免血管內(nèi)凝血情況的發(fā)生。若迅速停止妊娠，就需要切除病灶，這些對(duì)于DIC的治療都很有效。終止妊娠后可緩解DIC過(guò)程，若患者出現(xiàn)陰道出血，且持續(xù)不凝，需立刻切除子宮。這樣可以阻斷促凝物質(zhì)進(jìn)入母血循環(huán)，是徹底處理陰道出血的重要措施[5]。由于羊水栓塞子宮頸管靜脈叢內(nèi)殘留大量羊水栓子，因而要把子宮全部切除。

[1] 陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].12版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:2464.

[2] 董玲,產(chǎn)科DIC致孕產(chǎn)婦死亡3l例分析[J].中國(guó)婦幼保健,2001,16(3):17.

[3] 李娜,溫蘭玲,劉麗芳.產(chǎn)科急性彌漫性血管內(nèi)凝血12例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2002,18(8):501．

[4] 新化.產(chǎn)科DIC的診斷和救治體會(huì)[J].中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志,2003,1(3):8-12.

[5] 茍文麗,宋青.產(chǎn)科DIC的監(jiān)測(cè)及治療[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2004,20:201-202.