胃癌是世界范圍內(nèi)最常見的惡性腫瘤之一，據(jù)2000年資料統(tǒng)計(jì)，全球每年新發(fā)胃癌880 000例，占所有新發(fā)癌癥病例的9%，僅次于肺癌、乳腺癌和腸癌之后，位居第4位。每年約有650 000人因胃癌死亡，位居癌癥死因的第2位，已然成為對人類威脅最大的“殺手”之一。

本刊本期題為“胃腸腫瘤影像專題”，特邀來自國內(nèi)該領(lǐng)域的權(quán)威專家就胃腸道腫瘤影像學(xué)檢查方法應(yīng)用、胃腸道腫瘤影像學(xué)分期診斷應(yīng)用及胃腸道腫瘤影像學(xué)療效評價(jià)應(yīng)用等相關(guān)問題，進(jìn)行探討。輯錄如下，以饗讀者。

議題一：胃腸道腫瘤影像學(xué)檢查方法應(yīng)用及相關(guān)問題

周純武：多種影像檢查方法可用于胃腸道腫瘤的診斷，各種檢查方法的側(cè)重不同，相互補(bǔ)充。選擇正確的檢查方法有利于獲得準(zhǔn)確而全面的診斷。消化道氣鋇雙重對比造影一般用于病變的檢出、定性。有助于腫瘤分期的影像學(xué)方法包括CT、超聲、MRI、PET及PET-CT等斷層掃描技術(shù)?，F(xiàn)代高質(zhì)量的氣鋇雙重對比造影始創(chuàng)于20世紀(jì)60年代中期，經(jīng)不斷改進(jìn)，現(xiàn)已在世界各地普遍采用。據(jù)調(diào)查資料顯示，鋇劑造影檢查的總體數(shù)量近10年來呈明顯逐年下降趨勢。

羅婭紅：當(dāng)前，胃腸道腫瘤的臨床應(yīng)用主要包括內(nèi)窺鏡、消化道造影、CT和MRI檢查等。本世紀(jì)初，SCI，特別是MSCT的出現(xiàn)，為胃腸道腫瘤的診斷、分期帶來了新的曙光。MSCT較之傳統(tǒng)CT，其優(yōu)勢主要體現(xiàn)在以下方面：①檢查時(shí)間短，一次屏氣即可完成掃描，徹底解決了呼吸偽影；②增強(qiáng)掃描中可進(jìn)行自動(dòng)監(jiān)測，保證了監(jiān)測臟器增強(qiáng)掃描的時(shí)相準(zhǔn)確性；③實(shí)現(xiàn)了亞毫米掃描，提高了空間分辨率；④像素保持各向同性，多平面重建無失真，能夠明顯提高病變的顯示，虛擬內(nèi)窺鏡的準(zhǔn)確性得到明顯提高。正因?yàn)镸SCT的以上優(yōu)勢，使應(yīng)用MSCT對分期較早、病變較小的胃腸道腫瘤進(jìn)行診斷、分期成為醫(yī)學(xué)影像學(xué)的新領(lǐng)域。

彭衛(wèi)軍：胃腸道CT應(yīng)用指征主要有以下幾個(gè)方面：①惡性腫瘤的術(shù)前分期和估價(jià)；②腔內(nèi)、壁內(nèi)和腔外腫塊的鑒別；③惡性腫瘤治療后隨訪，了解療效及有否復(fù)發(fā)；④凡有消化道癥狀病例，如體重減輕、腹部疼痛和消化道出血，臨床上不能確定病變部位，胃腸道作為全腹檢查的一個(gè)部分，進(jìn)行搜索檢查；⑤其他檢查技術(shù)如鋇餐和內(nèi)鏡未發(fā)現(xiàn)明確病變或僅為可疑，可進(jìn)一步做CT檢查。

周純武：胃腸道腔壁增厚是原發(fā)腫瘤的主要CT表現(xiàn)，傳統(tǒng)CT發(fā)現(xiàn)病變的敏感性和準(zhǔn)確性較氣鋇雙重對比造影低，傳統(tǒng)CT的主要價(jià)值在于了解腫瘤的分期情況，尤其是N、M分期，近年來，隨著多排螺旋CT的應(yīng)用，虛擬CT內(nèi)鏡的應(yīng)用使CT在發(fā)現(xiàn)病變中得到了進(jìn)一步的應(yīng)用。我院已開展CT虛擬結(jié)腸內(nèi)鏡技術(shù)在結(jié)直腸腫瘤性病變的診斷中應(yīng)用，并得到了一部分研究和數(shù)據(jù)結(jié)果。

彭衛(wèi)軍：目前，CT在胃腸道的應(yīng)用仍然是一種補(bǔ)充手段，不應(yīng)該是首選檢查方法，更不應(yīng)該取代常規(guī)的鋇餐和纖維內(nèi)鏡檢查。胃腸道CT檢查前的準(zhǔn)備工作至關(guān)重要。除了腹部檢查一般性要求如禁食外，作為胃、十二指腸的專項(xiàng)CT檢查，對比劑的選擇是關(guān)鍵因素。筆者及眾多學(xué)者認(rèn)為橫斷位及多平面重建（M PR）圖象，飲用水作為胃、十二指腸的口服對比劑比較理想。它有以下諸多優(yōu)點(diǎn)：①無異味，易被病人接受；②安全、無不良反應(yīng)；③顯示胃腸道壁及腫瘤清楚，可與脂肪乳劑相媲美，但無后者的不良反應(yīng)；④費(fèi)用低廉。

在上消化道CT檢查中，服水的方法和量與病變檢出的敏感性和定性的準(zhǔn)確性密切相關(guān)。部分國外學(xué)者主張服水500～800m l，筆者主張服水的量要大，以 1000～1200m l為宜，至少800m l。服水的方式有兩種：①一次服800～1200m l，服水時(shí)間應(yīng)在行低張后及CT檢查前10m in進(jìn)行，服水時(shí)應(yīng)囑病人盡可能快和少服入氣體；②對于部分體質(zhì)差、耐受性差的病人可采用分次服水的方法，即檢查前20～30m in首次服500m l，檢查前5～10m in再服300～400m l。低張技術(shù)是胃、十二指腸CT專項(xiàng)檢查中的一項(xiàng)重要步驟。它能使胃、十二指腸充分?jǐn)U張，延緩胃、十二指腸內(nèi)對比劑的排空，不但能消除蠕動(dòng)造成的偽影，提高圖像的質(zhì)量，而且更有利于減少蠕動(dòng)造成的胃腸壁假性增厚，有助于準(zhǔn)確地判斷胃腸壁有無異常增厚。鑒于以上優(yōu)點(diǎn)，在上腹部CT檢查中，特別是針對胃、十二指腸及胰腺，膽道病變常規(guī)使用水對比劑配合使用低張藥，可以取得良好的效果。

周純武：由于MRI成像時(shí)間長，不能克服胃腸蠕動(dòng)和呼吸運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的偽影影響，另外，目前還沒有適合胃腸道的可選擇的口服或灌入造影劑，不利于胃腸道形態(tài)的觀察，使臨床應(yīng)用受到限制。從MRI的檢查效果上看，直腸腫瘤的展示效果突出。用MRI對直腸癌進(jìn)行手術(shù)前分期，手術(shù)后隨訪和觀察腫瘤復(fù)發(fā)優(yōu)于CT。

超聲內(nèi)鏡是近年來開拓的新技術(shù)。它借內(nèi)鏡技術(shù)可清晰顯示腔壁的粘膜界面、粘膜肌層、粘膜下層、固有層和外膜層以及腔外鄰近組織的圖像，有較大的診斷價(jià)值。

PET/CT作為一種功能代謝與細(xì)胞分子影像技術(shù)，能在形態(tài)學(xué)改變之前發(fā)現(xiàn)病變，對其準(zhǔn)確定性診斷，不但可以檢查出原發(fā)灶，而且還可以檢查出轉(zhuǎn)移灶，并準(zhǔn)確判斷腫瘤臨床分期。

張曉鵬：胃腸道CT及MRI檢查前的準(zhǔn)備工作（前處置）較其他部位更為重要，是獲得滿意圖像的前提。

滿意的胃腔充盈擴(kuò)張應(yīng)達(dá)到“全程、充分、均勻”。其中全程需配合低張來實(shí)現(xiàn)，充分和均勻則有賴于充盈劑的選擇和實(shí)施過程的控制。充盈對比劑的選擇方面，MRI檢查用純水充盈胃腔已得到公認(rèn)。而CT方面，盡管陰性對比劑（水和空氣）的使用已得到公認(rèn)，但在水充盈和氣充盈之間尚有不同選擇，兩種方法各具優(yōu)缺點(diǎn)。水充盈是目前文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用最多的，可以充分?jǐn)U張胃腔，并避免氣體引起的偽影，但其缺點(diǎn)同樣不少，主要包括患者耐受差，尤其是晚期胃癌患者，很少有人能一次服下1200～1500m l的滿意充盈量?？诜a(chǎn)氣粉患者痛苦小，耐受性好，且氣體在胃腔內(nèi)分布均勻，無氣液平，口服氣體還有利于仿真內(nèi)鏡等后處理技術(shù)的應(yīng)用。但是口服氣體量不好控制，且多排螺旋CT成像容易出現(xiàn)偽影。關(guān)于何種充盈劑效果更好，目前缺乏兩種充盈劑的大樣本對照研究，可根據(jù)自己醫(yī)院特點(diǎn)進(jìn)行選擇。

MRI有多序列成像優(yōu)勢，檢查過程中不同序列的配合對于診斷和鑒別診斷意義重大。目前，對于胃腸道MRI應(yīng)用，直腸MRI檢查是較為成熟并被廣泛認(rèn)可的，但在國內(nèi)受價(jià)格、觀念等因素的影響沒有得到很好的開展應(yīng)用和推廣，同國外相比，還有較大差距。

羅婭紅：近幾年來，MRI快速成像序列在臨床上得以應(yīng)用，在胃腸道腫瘤的診斷上，越來越發(fā)揮其優(yōu)勢。同時(shí)，MRI圖像軟件功能提高使其能在原始圖像基礎(chǔ)上得到重建的三維立體影像，還可以模擬內(nèi)鏡檢查的效果，觀察管腔內(nèi)的改變，使圖像更直觀、真實(shí)。此外，由于MRI功能成像的出現(xiàn)和成熟，MRI在胃腸道腫瘤的診斷上，已經(jīng)日益深入到分子生物學(xué)和基因水平，從單純的形態(tài)學(xué)診斷發(fā)展到功能性診斷，使胃腸道腫瘤的醫(yī)學(xué)影像診斷又有了一片新天地。

張曉鵬：X線氣鋇雙對比造影對于操作者的要求較高，經(jīng)驗(yàn)不足、操作不規(guī)范導(dǎo)致漏誤診發(fā)生的幾率是比較高的。

胃腸道雙對比造影技術(shù)目前已經(jīng)趨于成熟，具體操作方法和流程根據(jù)不同醫(yī)師的習(xí)慣而有所差異，但標(biāo)準(zhǔn)都應(yīng)達(dá)到在胃腸腔充分排空、充分氣體擴(kuò)張充盈基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)無遺漏死角，粘膜及病變細(xì)節(jié)勾勒清晰的全面觀察。

鋇灌腸是一被廣泛應(yīng)用于臨床的傳統(tǒng)消化道影像學(xué)檢查方法。經(jīng)過多年的發(fā)展，已經(jīng)成為比較完善、獨(dú)立的常規(guī)影像檢查手段。尤其是雙對比造影可以清晰的顯示腸管粘膜面的改變，全面觀察腸管的輪廓結(jié)構(gòu)及病變的形態(tài)，對于一些微細(xì)結(jié)構(gòu)的觀察比較理想。

鋇灌腸經(jīng)常被用于結(jié)直腸息肉和結(jié)直腸癌的檢出，當(dāng)腸道準(zhǔn)備良好時(shí)，鋇灌腸對結(jié)直腸癌的檢出率接近100%；文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)的顯示率在70%-100%之間。對于直徑大于1cm的息肉鋇灌腸的檢出敏感性為50%到85%，但鋇灌腸對于小于1cm的小息肉的顯示較為困難，接近75%可能被遺漏。鋇灌腸對于病灶的定位較結(jié)腸鏡更準(zhǔn)確，而這對于腫瘤的外科手術(shù)切除非常重要。鋇灌腸要比結(jié)腸鏡更安全和低廉。在一項(xiàng)研究中指出鋇灌腸和乙狀結(jié)腸鏡的性價(jià)比最高，而結(jié)腸鏡的性價(jià)比最低。由于糞便的存在是出現(xiàn)假陽性和假陰性結(jié)果最常見原因，所以，良好的腸道準(zhǔn)備是準(zhǔn)確顯示結(jié)直腸病變的決定性因素。

周純武：所以，每一種影像學(xué)檢查手段都有其獨(dú)特的成像原理及各自的優(yōu)越性，但也有其相對的局限性，如何聯(lián)合應(yīng)用各種檢查手段，做出綜合診斷是非常重要的。

議題二：胃腸道腫瘤影像學(xué)分期診斷應(yīng)用及相關(guān)問題

羅婭紅：在胃癌、結(jié)直腸癌的影像學(xué)分期上，目前研究最多的是應(yīng)用MSCI、MRI、US對腫瘤進(jìn)行影像學(xué)T分期。

在胃癌的影像學(xué)T分期上，胃腔適當(dāng)擴(kuò)張后，正常胃壁在MSCT 上顯示的厚度約在1～3mm，其邊緣光整，增強(qiáng)后可有較明顯的強(qiáng)化，并可顯現(xiàn)為1—3層結(jié)構(gòu)；多平面重建圖像?？蓪@種區(qū)分提供更多的幫助。MSCT 對進(jìn)展期胃癌的檢出率可達(dá)90%左右，雖然其對早期胃癌侵及深度判定的符合率較低（50%），但對區(qū)分腫瘤屬T1、T2 期抑或T3、T4 期則有很高的符合率，故在臨床上有相當(dāng)?shù)膶?shí)用價(jià)值。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，MSCT 對胃癌的T分期準(zhǔn)確度如下：T1—T2期敏感性為75%，準(zhǔn)確性為68%；T3—T4期敏感性為98%，準(zhǔn)確性為88%。在胃癌的診斷方面，MRI可顯示胃壁的不規(guī)則增厚，對判定腫瘤是否有胃外的侵及和肝臟轉(zhuǎn)移、術(shù)后疤痕增生和腫瘤復(fù)發(fā)的鑒別等方面，具有一定的作用，但目前在胃部病變的檢測中其圖像的空間分辨率尚不及MSCT，據(jù)報(bào)道，MRI對胃癌的T分期準(zhǔn)確度約77%，低于MSCT的83%。

彭衛(wèi)軍：胃癌分期法甚多，但臨床上廣泛采用的是TNM分期法和日本胃癌協(xié)會提出的PHNS分期法。1981年M oss參照臨床分期提出CT分期方案。CT 采用不同的分期標(biāo)準(zhǔn)，其結(jié)果有所差異，有關(guān)CT分期的準(zhǔn)確性，各家意見分歧頗大，綜合為65%～90%，有的作者認(rèn)為CT分期很可靠，有的持相反意見。綜合多數(shù)學(xué)者的觀點(diǎn)和筆者自己的經(jīng)驗(yàn)，可以認(rèn)為，普通CT檢查法對局部淋巴轉(zhuǎn)移和鄰近臟器侵犯的判斷并不可靠，因而影響CT分期的準(zhǔn)確性。近年來采用口服陰性對比劑（水）、螺旋CT多期容積掃描和多方位成像等技術(shù)，明顯提高了CT分期的準(zhǔn)確性。 CT發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和臟器轉(zhuǎn)移或多臟器侵犯者，即CT認(rèn)為不可切除的，其可靠性大，可避免不必要的外科剖腹探查。相反，如CT評估認(rèn)為可以手術(shù)切除的，其中有少數(shù)病例仍無法切除（低估）。盡管CT技術(shù)快速發(fā)展，CT評價(jià)淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移的敏感性和準(zhǔn)確性仍有待提高。

周純武：胃腸道腫瘤按照國際統(tǒng)一的TNM分類法進(jìn)行分期已為醫(yī)學(xué)界公認(rèn)，有助于腫瘤分期的影像方法包括CT、超聲、MRI、PET及PET-CT等斷層掃描技術(shù)，各檢查技術(shù)分別在T、N、M分期中有各自的特點(diǎn)。

我院已將CT療前分期列為胃腸道腫瘤治療前的常規(guī)檢查，傳統(tǒng)CT的主要價(jià)值在于了解腫瘤的N、M分期情況，對于T分期，根據(jù)腔壁外輪廓是否光整和周圍脂肪層完整程度而大致判斷周圍組織或器官有無侵犯。CT對較小區(qū)域淋巴結(jié)的敏感性和特異性較低，在N分期中可出現(xiàn)高估和低估。隨著多排螺旋CT的應(yīng)用，MPR多平面重建技術(shù)的應(yīng)用，使CT圖像除傳統(tǒng)橫斷面位以外，還可針對病變部位選擇性增加冠狀位、矢狀位圖像，更有利于病變的顯示，對于胃腸道腫瘤的T、N分期的準(zhǔn)確性得到了進(jìn)一步的提高。我院在64排螺旋CT的應(yīng)用中，對“管壁僵硬”和“外膜毛糙”征象進(jìn)行了研究，“管壁僵硬”對于鑒別T1及T1期以上的病變有較高的價(jià)值，“外膜毛糙”有助于鑒別T2a期及T2a期以上的病變。使T分期得到了一定程度的提高。

張曉鵬：胃癌CT分期經(jīng)歷了近30年的發(fā)展，目前漸趨成熟。近期報(bào)道T分期準(zhǔn)確性可達(dá)到80-90%的高水平，成為胃癌術(shù)前常規(guī)T分期檢查的主要手段。其中MDCT所提供的各向同性多平面重建意義重大，使傳統(tǒng)胃癌軸位斷層演變?yōu)槿S容積成像，從更為合適的平面、以更高分辨率評價(jià)癌腫侵犯情況。伴隨MDCT發(fā)展的仿真內(nèi)鏡技術(shù)可彌補(bǔ)斷層成像評價(jià)早期胃癌的不足，研究認(rèn)為其對粘膜病變的顯示效果已可媲美胃鏡，文獻(xiàn)報(bào)道對早期胃癌的檢出率達(dá)到了90%～96%的高水平。

盡管如此，CT受到軟組織分辨率低的限制，對于T1期癌的評價(jià)及T2-T3、T3-T4期癌的區(qū)分仍存在難度。近年來，MRI以高軟組織分辨率和多參數(shù)成像的優(yōu)勢開始引起學(xué)者的關(guān)注。MRI快速成像序列的出現(xiàn)和發(fā)展，已基本解決了困擾胃癌成像的運(yùn)動(dòng)及磁敏感偽影問題。采用呼吸觸發(fā)快速自旋回波和單次屏氣梯度或自旋回波序列配合，可在消除偽影的同時(shí)，得到高于增強(qiáng)CT軟組織分辨率的圖像；并可發(fā)揮其無輻射損傷優(yōu)勢，進(jìn)行連續(xù)多期動(dòng)態(tài)掃描，有利于檢出病變、勾勒范圍，及結(jié)合動(dòng)態(tài)參數(shù)反映癌腫生物學(xué)行為。目前多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為MRI T分期準(zhǔn)確率高于CT。

高劍波：通過對胃癌患者以水作為對比劑，64層螺旋CT三期增強(qiáng)掃描對胃癌患者進(jìn)行術(shù)前評估，以術(shù)后病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，來評價(jià)64層螺旋CT三期增強(qiáng)檢查對胃癌患者的術(shù)前TNM分期的價(jià)值，分析64層螺旋CT增強(qiáng)掃描的對胃癌的胃壁浸潤程度及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的診斷的準(zhǔn)確性。我們所研究對象具有完整的住院病歷及影像學(xué)資料。

本研究通過選擇適宜的掃描方式及低張劑、陰性對比劑(水)、造影劑的合理應(yīng)用，對患者進(jìn)行CT三期增強(qiáng)掃描，良好的顯示病變胃壁、周圍組織及淋巴結(jié)，隨后通過對掃描結(jié)果的分析及對掃描所得圖像進(jìn)行后處理，從不同角度顯示病變的胃壁浸潤程度及與其相鄰臟器的關(guān)系，顯示各組淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處臟器的轉(zhuǎn)移，從而真實(shí)反映病變本質(zhì)。將CT增強(qiáng)圖像觀察結(jié)果與術(shù)中記錄及術(shù)后病理結(jié)果對比統(tǒng)計(jì)分析，CT對胃癌T2～T4分期診斷結(jié)果準(zhǔn)確性分別為:85.70%、87.60%、92.85%，總準(zhǔn)確性為88.84%。對CT與病理的分期結(jié)果進(jìn)行一致性檢驗(yàn)(Kappa檢驗(yàn))，Kappa值為0.645，P=0.000，說明CT的T分期結(jié)果與病理結(jié)果對照一致性及重復(fù)性較好，具有重要的臨床參考價(jià)值。

N分期：將CT檢出的淋巴結(jié)與術(shù)后病理結(jié)果對照，根據(jù)直徑的不同分組統(tǒng)計(jì)，最后發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑大小與轉(zhuǎn)移陽性率呈正相關(guān)。通過我們近年來對胃癌病人手術(shù)前后密切隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，雖然轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)隨著直徑的增大轉(zhuǎn)移率增加，但是轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的診斷不能單一以直徑的大小為標(biāo)準(zhǔn)，需要進(jìn)一步的研究確定轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)從而更好的進(jìn)行N分期的評估。

M0，M1的準(zhǔn)確率分別為100.0%，78.5%。在對M分期結(jié)果與病理結(jié)果的判斷一致性的檢驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)，Kappa值為0. 85，說明MSCT M分期結(jié)果與病理的一致性已相當(dāng)令人滿意。也就是說，64層螺旋CT對M分期的準(zhǔn)確性很高。綜上所述，64層螺旋CT可以較好地對胃癌進(jìn)行術(shù)前臨床TNM分期，與手術(shù)后病理結(jié)果上具有較高一致性，對外科臨床手術(shù)術(shù)前評估具有重要的參考價(jià)值。64層螺旋CT后期的多平面重建圖像，其質(zhì)量與直接重建出來的橫斷位圖像完全相同，能多方位清晰地顯示胃壁的浸潤程度、鄰近結(jié)構(gòu)受累及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

隨著CT提供的信息日趨豐富，并兼顧全局—細(xì)節(jié)、形態(tài)—功能，為外科手術(shù)提供的幫助也越來越大。CTA是術(shù)前評價(jià)胃周血管的有效手段，可提供胃周血管的分布圖，輔助制定手術(shù)方案。64層MDCT重建圖像達(dá)到各向同性，可清晰顯示胃后、胃短等小的供血血管。三維容積重建法(3DVR)和最大密度投影法(MIP)是應(yīng)用最多的MDCT血管成像技術(shù)。研究表明，CTA對胃周主要供血血管的顯示率達(dá)到90%～100%；胃左動(dòng)脈發(fā)出的迷走/副肝左動(dòng)脈分支可利用CTA準(zhǔn)確檢出(發(fā)生率15%～20%)，從而避免術(shù)中出血和缺血性肝損傷；對于腹腔干各分支及胃相關(guān)直接或間接供血?jiǎng)用}變異的顯示率也達(dá)到90%～100%。術(shù)前對胃周血管走行的準(zhǔn)確評價(jià)還有助于安全和無遺漏的淋巴結(jié)清除，減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。

羅婭紅：在結(jié)直腸癌的T分期上，MSCT 不能分辨腸壁各層，對脂肪的輕微浸潤不敏感，因此術(shù)前T 分期存在一定局限性，對T1、T2期的判斷不如T3、T4期準(zhǔn)確。據(jù)報(bào)道，MSCT對結(jié)直腸癌的T分期準(zhǔn)確度約52%～74%。MRI因其軟組織分辨力高，且直腸相對固定，因此對直腸癌的顯示效果較好。近年來，隨著MRI體部相控陣線圈技術(shù)的提高，成像場強(qiáng)和磁場均勻度的不斷提升，圖像質(zhì)量也得到明顯提高。據(jù)報(bào)道，MRI對結(jié)直腸癌的T分期準(zhǔn)確度約75%～86%。特別是，MRI能極佳地顯示直腸腫瘤與直腸系膜間的邊界和距離，成為直腸癌T分期的首選。同時(shí)，MR I在評價(jià)術(shù)后復(fù)發(fā)與否時(shí)，優(yōu)于MSCT與超聲，在鑒別復(fù)發(fā)與纖維瘢痕時(shí)具有優(yōu)勢；DW I通過水分子擴(kuò)散的改變來評價(jià)腫瘤的浸潤深度亦具有較高的分期符合率。腔內(nèi)超聲能清晰顯示正常直腸的五層結(jié)構(gòu)，自內(nèi)向外依次為黏膜面、黏膜和黏膜肌層、黏膜下層、固有肌層、漿膜和直腸周圍脂肪，因此，美國外科醫(yī)師協(xié)會認(rèn)為：直腸腔內(nèi)超聲是中低位直腸癌術(shù)前分期的有效方法值。但是，受到視野、分辨率的限制，腔內(nèi)超聲不易發(fā)現(xiàn)較小的直腸腫瘤，無法分辨腫瘤復(fù)發(fā)與纖維化；加之在腸腔狹窄時(shí)，探頭無法放入，均導(dǎo)致了其診斷準(zhǔn)確性的降低。據(jù)報(bào)道，腔內(nèi)超聲對直腸癌的T分期準(zhǔn)確率約69%～76%。

張曉鵬：由于直腸高分辨率MRI成像提高了圖像分辨率，使得腸壁分層這樣的細(xì)節(jié)結(jié)構(gòu)得以清晰顯示，從而提高了腫瘤T分期的準(zhǔn)確性，診斷準(zhǔn)確性范圍在71%～91%。其對分期的準(zhǔn)確性近似于內(nèi)鏡超聲。對于中晚期較大的直腸癌，超聲腔內(nèi)探頭和MRI直腸內(nèi)線圈有時(shí)不能通過，超聲和MRI不能夠準(zhǔn)確評估腫瘤的局部分期。文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)對于腫瘤較大和／或有管腔狹窄的病人，檢查失敗者可高達(dá)40%。MRI應(yīng)用體部相控陣線圈同樣可以獲得高信噪比的高分辨率的直腸及其周圍組織的圖像，同時(shí)可采用較直腸內(nèi)線圈更大的視野，更有利于進(jìn)展期直腸癌的T分期。

影響應(yīng)用相控陣線圈的分期準(zhǔn)確性的主要問題是T2和T3期的鑒別，由于一些炎癥、感染和血管病變都可以造成腸壁及其周圍結(jié)構(gòu)產(chǎn)生類似腫瘤浸潤的征象，導(dǎo)致過分期。腫瘤周圍的纖維增生和炎癥改變是限制MRI和內(nèi)鏡超聲分期特異性的主要因素，因此，過分期是直腸癌影像局部分期所面臨的常見問題。

周純武：與一般腹部檢查不同，胃腸道腫瘤療前CT分期應(yīng)用有特殊的技術(shù)條件，不符合條件者檢查價(jià)值不大。技術(shù)條件包括：檢查前注射抑制胃腸蠕動(dòng)的藥物，腔內(nèi)有足量較低密度造影劑（如水或氣體）充盈，使囊腔充分?jǐn)U張，皺襞基本展平，團(tuán)注增強(qiáng)，病變區(qū)的薄層掃描，檢查取適當(dāng)體位，如行結(jié)腸CT檢查時(shí)取仰臥位、俯臥位雙體位更有利于病變的檢出和顯示。只有嚴(yán)格的按照技術(shù)要求操作，CT對于療前胃腸道腫瘤分期的診斷才能更符合臨床診斷，檢查技術(shù)規(guī)范化已成為能否發(fā)展CT療前分期的核心，需要檢查醫(yī)師和技術(shù)員的共同努力。

高劍波：MSCTE對小腸腫瘤分期診斷：正常擴(kuò)張良好的小腸壁厚1～3mm，不超過4mm，且厚薄均勻，MSCTE能高度精確地顯示黏膜病變、腸壁增厚及腸外并發(fā)癥，MSCTE檢查對小腸病變的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為100%、95%、97%。MSCTE精確地判定小腸腫瘤的數(shù)目及腫瘤的位置，以及良惡性的判斷。MSCTE檢查方法學(xué)仍待進(jìn)一步重視，如何使小腸完全滿意地充盈的時(shí)間窗優(yōu)化問題有待進(jìn)一步規(guī)范。

早期腫瘤僅浸潤小腸壁的淺表層，增強(qiáng)掃描顯示異常強(qiáng)化，與正常小腸壁形成明顯對比，但CT敏感性較低。MSCTE優(yōu)勢在于進(jìn)展期腫瘤的分期，能顯示腫瘤是向腔內(nèi)還是腔外或腔外同時(shí)生長形成軟組織腫塊，顯示腫瘤是否有分葉，內(nèi)部是否出現(xiàn)壞死等。MSCTE 還可判斷小腸腫瘤的浸潤深度，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對全腹部掃描還可及時(shí)發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，對治療及預(yù)后評估等均有重要意義。

結(jié)直腸灌水CT多期增強(qiáng)對大腸腫瘤分期診斷：CT掃描在于可明確病變侵犯腸壁的情況，向外蔓延的范圍，周圍臟器及淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移等情況，對大腸癌分期有重要意義。尤其是對于估計(jì)不能直接手術(shù)，而在放療或化療后有可能手術(shù)切除的患者更有意義。

MSCT獨(dú)特的后處理功能可以為臨床治療提供準(zhǔn)確的信息，尤其外科手術(shù)療法，可以提供準(zhǔn)確的解剖位置，指導(dǎo)臨床切口的選擇，血管成像可以顯示腫瘤供血?jiǎng)用}及引流靜脈，減少手術(shù)探查的時(shí)間。

大腸癌的TNM分期決定著患者的治療方案、手術(shù)方式的選擇和患者的預(yù)后，隨著多層螺旋CT的廣泛應(yīng)用，大腸癌的術(shù)前TNM分期有了很大的提高。我院一項(xiàng)對52例大腸癌患者的TNM分期顯示其準(zhǔn)確率分別為對大腸癌的TNM分期總的準(zhǔn)確率為75.56%，其中T分期的準(zhǔn)確率為88.89%，N分期的準(zhǔn)確率為77.78%。有學(xué)者表示按動(dòng)脈期是否強(qiáng)化均勻分類后行TNM分期可使其準(zhǔn)確性上升為91.07%，其準(zhǔn)確性有待于進(jìn)一步檢驗(yàn)。

羅婭紅：在胃腸道惡性腫瘤的N分期上，無論是MSCI還是MRI對淋巴結(jié)診斷的準(zhǔn)確度變化范圍都很大，其中MSCT診斷的準(zhǔn)確度約22%～73%；盡管MRI具有較高的軟組織分辨率，但仍然難以區(qū)分淋巴結(jié)炎性反應(yīng)和轉(zhuǎn)移，其準(zhǔn)確度約39%～95%。腔內(nèi)超聲對直腸周圍淋巴結(jié)評價(jià)的準(zhǔn)確度約62%～83%。

胃腸道惡性腫瘤最常見的轉(zhuǎn)移方式是肝臟轉(zhuǎn)移，肺轉(zhuǎn)移也是最常見的直腸癌轉(zhuǎn)移方式之一。隨著影像設(shè)備和技術(shù)水平的不斷提高，無論是超聲、CT 還是MRI 均可以良好地對肝轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)行定性、定量診斷。尤其是各項(xiàng)檢查中造影劑的引入，提高了組織對比度，從而進(jìn)一步提高了對全身轉(zhuǎn)移性病變的檢出率。

張曉鵬：目前，胃癌MRI成像仍處于探索階段，各種新技術(shù)從體內(nèi)到體外、由形態(tài)到功能不斷為胃癌影像診斷帶來新的沖擊，豐富著胃癌的影像學(xué)征象。這些技術(shù)包括：高分辨成像、擴(kuò)散加權(quán)成像、動(dòng)態(tài)透視成像、波譜成像、水成像、仿真內(nèi)鏡、內(nèi)鏡線圈，等等。體外高分辨成像技術(shù)可分辨胃壁的細(xì)微分層結(jié)構(gòu)，最多可分辨正常胃壁的5-8層結(jié)構(gòu)，擴(kuò)散加權(quán)成像提高胃癌顯示并得到功能參數(shù)，動(dòng)態(tài)透視成像可提供胃壁僵硬度信息，波譜成像反映癌腫內(nèi)部生化代謝物的變化，水成像及仿真內(nèi)鏡顯示粘膜面立體形態(tài)，內(nèi)鏡線圈初步實(shí)現(xiàn)了在體胃癌的高分辨成像。以上技術(shù)均展現(xiàn)出MRI在胃癌分期及評價(jià)應(yīng)用的巨大潛力和空間。

CT可無創(chuàng)、直觀的顯示胃癌局域淋巴結(jié)，是療前N分期的主要手段。結(jié)合M DCT多平面重建觀察，N分期準(zhǔn)確率可達(dá)到70%～80%。受限于軟組織分辨率，CT難以準(zhǔn)確評價(jià)5mm以下轉(zhuǎn)移小淋巴結(jié)，成為N分期水平進(jìn)一步提高的瓶頸。充分發(fā)揮MDCT薄層多平面成像的優(yōu)勢、建立科學(xué)合理的閱片規(guī)范，并納入全面的生物學(xué)行為CT征象指標(biāo)（如癌腫位置、范圍、深度、大體類型、強(qiáng)化模式，淋巴結(jié)大小、數(shù)目、分站、形態(tài)、分布等）建立數(shù)理模型進(jìn)行綜合評價(jià)，或可成為突破目前胃癌淋巴結(jié)N分期瓶頸的關(guān)鍵。

高劍波：我們通過對手術(shù)病人密切隨訪及查閱相關(guān)文獻(xiàn)總結(jié)出：N分期與胃癌患者手術(shù)方式的選擇（D1、D2式）關(guān)系不大，因此如何充分發(fā)揮M DCT薄層多平面成像的優(yōu)勢、建立科學(xué)合理的閱片規(guī)范，并納入全面的生物學(xué)行為CT征象指標(biāo)（如癌腫位置、范圍、深度、大體類型、強(qiáng)化模式、淋巴結(jié)大小、數(shù)目、分站、形態(tài)、分布等）建立數(shù)理模型進(jìn)行綜合評價(jià)，或可成為目前對胃癌患者TNM準(zhǔn)確分期的有效方法。

議題三：胃腸道腫瘤影像學(xué)療效評價(jià)應(yīng)用及相關(guān)問題

張曉鵬：近年來各種胃癌化療藥物和方案不斷發(fā)展，新的靶向治療藥物已開始應(yīng)用于胃癌治療，多中心研究也已證實(shí)術(shù)前新輔助化療可使局部進(jìn)展期胃癌患者通過增大根治切除的機(jī)會獲益。各種化療方案孰優(yōu)孰劣，患者對于治療的短期反應(yīng)如何，影像學(xué)是目前進(jìn)行比較和評效的主要手段。其中PET以其反映功能代謝和量化指標(biāo)的優(yōu)勢，已明確被NCCN指南建議作為胃癌療效評價(jià)的影像學(xué)方法。但是，PET對胃癌、腸癌檢出的低敏感性使其無法在臨床得到廣泛應(yīng)用，高昂的費(fèi)用也不利于短期內(nèi)反復(fù)檢查。CT評價(jià)直觀簡捷，易于操作且性價(jià)比較高，仍是目前研究中最為常用的手段，對于直腸癌，MRI是療效評價(jià)和術(shù)前分期的主要影像方法。

高劍波：CT占據(jù)重要地位，包括術(shù)后短期（1個(gè)月內(nèi)）復(fù)查、觀察胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的定期復(fù)查。CT術(shù)后短期復(fù)查：了解術(shù)區(qū)有無積液或積膿，有無吻合口漏的可能性，有無輸入襻綜合征的存在（CT顯示十二指腸環(huán)狀襞“鍵盤征”或U形充液腸管）；有無膽系擴(kuò)張、胰腺炎、胃空腸套疊、腸粘連、脾栓塞、切口疝等合并癥存在。CT術(shù)后定期復(fù)查：胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)主要有4種方式：局部復(fù)發(fā)、腹腔種植、淋巴轉(zhuǎn)移及血行轉(zhuǎn)移；其中淋巴轉(zhuǎn)移最為常見，其次為腹腔種植、局部復(fù)發(fā)和血行轉(zhuǎn)移。而上述復(fù)發(fā)情況很少能再通過病理證實(shí)，以CT為主的影像學(xué)方法就成為主要的檢出和監(jiān)測手段。.

周純武：對于食道癌、賁門癌、胃癌、結(jié)直腸癌的術(shù)后復(fù)查患者，首選的檢查是消化道氣鋇雙重對比造影，尤其是對于吻合口局部，消化道雙重對比造影可以觀察到粘膜的變化，是否有充盈缺損、龕影，以及吻合口擴(kuò)張情況，鋇劑通過情況，從而判斷吻合口局部有無腫瘤復(fù)發(fā)。

CT也是消化道腫瘤的術(shù)后常規(guī)復(fù)查手段之一，可檢出術(shù)區(qū)、吻合口是否有腫瘤復(fù)發(fā)，更重要的是對是否有組織器官的種植轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處組織器官的血行轉(zhuǎn)移的檢出有重要意義，并可以對復(fù)發(fā)腫瘤的進(jìn)一步治療方案選擇提供一定指導(dǎo)作用。

多排螺旋CT的灌注成像能有效評價(jià)直腸癌患者放化療后腫瘤血管灌注情況的變化，對判斷直腸癌放化療療效有一定價(jià)值。

對于不能手術(shù)切除的直腸癌，進(jìn)行放化療后療效評估，首選MRI檢查。腫瘤治療可以導(dǎo)致細(xì)胞膜不完整，導(dǎo)致腫瘤組織擴(kuò)散能力增加。擴(kuò)散明顯增加，在進(jìn)行性腫瘤壞死中，ADC值發(fā)生了明顯變化。因此磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像（DW I）可作為評價(jià)胃腸道腫瘤放射治療或化療后療效的有效工具。

羅婭紅：胃腸道惡性腫瘤的影像學(xué)療效評價(jià)是當(dāng)前醫(yī)學(xué)影像學(xué)研究的熱點(diǎn)之一，其包括兩方面的內(nèi)容：1. 術(shù)后療效評價(jià)和復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的監(jiān)測；2. 新輔助化療的療效評價(jià)。

在術(shù)后療效評價(jià)上，目前研究的重要內(nèi)容是通過收集手術(shù)前大樣本患者的MSCT、MRI、US等影像學(xué)資料乃至其他臨床檢查資料，總結(jié)這些患者包括影像學(xué)特征在內(nèi)一切醫(yī)學(xué)信息，進(jìn)而通過觀察患者的術(shù)后生存時(shí)間、生存質(zhì)量，建立評價(jià)患者術(shù)后療效的數(shù)學(xué)模型。在此領(lǐng)域，包括DW I、PW I和MRS等功能影像學(xué)方法影像特征，日益受到重視。

在手術(shù)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的檢測上，最重要的內(nèi)容包括：鑒別術(shù)后復(fù)發(fā)與纖維瘢痕；鑒別淋巴結(jié)炎性反應(yīng)和轉(zhuǎn)移。在術(shù)后復(fù)發(fā)與纖維瘢痕的鑒別上，仍缺乏明確的鑒別方法，但通過“增強(qiáng)掃描+DW I”模式對病變進(jìn)行鑒別取得了較好的評價(jià)效果，部分病變?nèi)孕桦S診密切觀察。在淋巴結(jié)性質(zhì)的評價(jià)上，除了以往的直徑標(biāo)準(zhǔn)外，目前得到共識的是，應(yīng)該把淋巴結(jié)的分布特征、形態(tài)學(xué)特征、強(qiáng)化特征和功能影像特征考慮在內(nèi)。

彭衛(wèi)軍：灌注成像在胃腸道腫瘤的療效評估中發(fā)揮越來越大的作用，文獻(xiàn)報(bào)道，多層螺旋CT灌注成像能有效評價(jià)直腸癌患者放化療前后腫瘤血管灌注情況的變化，對判斷直腸癌放化療療效具有一定的參考價(jià)值。文獻(xiàn)報(bào)道一組20例經(jīng)病理證實(shí)的T3、T4期直腸癌患者，放化療前后行2次多層螺旋CT灌注成像，計(jì)算組織血流量(blood flow，BF)，血容量(bloed volume，BV)，平均通過時(shí)間(mean transittime，MTr)，血管表面通透性(vascular permeability．surface area product，PS)。直腸癌組織BF值明顯升高、M Tr值明顯降低，與正常直腸組織相比具有顯著性差異。放化療后，直腸癌組織BF值明顯降低、M Tr值明顯升高，并具有顯著性差異。BF、MTr值在放化療有效者和無效者之間具有顯著性差異，放化療無效患者在放化療后BF、M Tr值無明顯變化。MRI功能成像在胃腸道腫瘤的療效評價(jià)方面凸顯優(yōu)勢，磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion-w eighted im aging，DW I）在常規(guī)掃描序列中加入對稱的擴(kuò)散敏感梯度脈沖，使得在施加梯度場方向上的水分子的相位離散加劇，信號降低，目前DW I常采用EPI序列采集。擴(kuò)散梯度的程度由梯度脈沖的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間即所謂的梯度因子(gradient factor)決定，用b值表示。由于DW I受到微循環(huán)及體內(nèi)生理運(yùn)動(dòng)的影響，常采用表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient ，ADC) 來代替實(shí)際擴(kuò)散系數(shù)（D值）。一般惡性腫瘤組織細(xì)胞核增大，核漿比增高，腫瘤細(xì)胞增多且排列緊密，導(dǎo)致細(xì)胞外間隙減小，水分子擴(kuò)散受限，因而ADC值降低。腫瘤治療后可以導(dǎo)致細(xì)胞膜不完整，導(dǎo)致治療后腫瘤組織的擴(kuò)散能力增加。文獻(xiàn)報(bào)道胃腸道腫瘤化療后，擴(kuò)散明顯增加。而且，定量擴(kuò)散測定對于組織定性優(yōu)于活檢。在進(jìn)行性的腫瘤壞死中，ADC值發(fā)生了明顯的變化，早于組織切片上可觀察到的變化。因此，DW I是早期評價(jià)胃腸道腫瘤放射治療或化療后療效的潛在有效工具。

張曉鵬：根據(jù)RECIST標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移及肺轉(zhuǎn)移等明確的類球形病灶可作為靶病灶測量，而對于癌腫胃壁厚度，RECIST既未明確提出反對意見，也未明確表示支持，造成實(shí)際應(yīng)用中觀點(diǎn)的分歧。有學(xué)者認(rèn)為癌腫胃壁形態(tài)穩(wěn)定性差，易受胃腔充盈度、潰瘍形態(tài)等因素影響導(dǎo)致測量偏差，故不建議作為靶病灶進(jìn)行測量。即便認(rèn)可胃癌原發(fā)灶為靶病灶，根據(jù)RECIST測量病灶最長徑的規(guī)定，多數(shù)情況下應(yīng)該測量胃癌在長軸上的擴(kuò)展范圍而非胃壁厚度；而由于胃的三維迂曲走行特性，即使結(jié)合MPR多平面重建，仍難客觀評價(jià)癌腫長徑。而如果排除胃癌原發(fā)灶，則可能大大降低可評效患者的數(shù)量。日本“不能切除的進(jìn)行期胃癌5-FUci/ FP/ UFTM Ⅲ期臨床試驗(yàn)(JCOG9205)”登記病例中，符合RECIST標(biāo)準(zhǔn)的則僅占46%；對于新輔助化療，無合適靶病灶的比例則可能更高。

面對上述挑戰(zhàn)，新近有研究利用MDCT后處理工作站提供的容積測量工具得到胃原發(fā)癌的體積數(shù)據(jù)，通過計(jì)算得到體積退縮率，發(fā)現(xiàn)其與胃癌新輔助化療后病理緩解分級的相關(guān)性優(yōu)于淋巴結(jié)及癌腫厚度退縮率，甚至優(yōu)于PET SUV值。這一研究為胃癌化療CT評效提供了新的思路和機(jī)遇，可能成為近期研究熱點(diǎn)。

高劍波：胃癌化療CT評效研究進(jìn)展：近年來各種胃癌化療藥物和方案不斷發(fā)展，新的靶向藥物已開始應(yīng)用于臨床，多中心研究也已證實(shí)術(shù)前新輔助化療可提高局部進(jìn)展期胃癌患者根治切除的機(jī)會。各種化療方案孰優(yōu)孰劣，患者對于治療的短期反應(yīng)如何，CT直觀簡捷，易于操作，且性價(jià)比較高，仍是目前研究中最為常用的手段。

周純武：PET/CT作為一種功能代謝與細(xì)胞分子影像技術(shù)，能在形態(tài)學(xué)改變之前發(fā)現(xiàn)病變，對于腫瘤術(shù)后及放化療后是否復(fù)發(fā)，PET/CT顯像也能做出準(zhǔn)確鑒別。國內(nèi)外的經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，PET-CT在胃癌復(fù)發(fā)與再次分期方面臨床價(jià)值較大，對發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)病灶和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病變更有價(jià)值，PET-CT的功能代謝信息可使檢出病灶的準(zhǔn)確率從80%提高到90%。

羅婭紅：在腫瘤新輔助化療的療效評價(jià)上，最重大的變革就是評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的改變。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的進(jìn)步，國際上通用的實(shí)體瘤評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)正在由傳統(tǒng)的WHO標(biāo)準(zhǔn)向RECIST標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)變。RECIST標(biāo)準(zhǔn)較之WHO標(biāo)準(zhǔn)，主要的改進(jìn)在于：在病變定義上，將“可評價(jià)病變”改為“可測量病變”；在測量手段上，強(qiáng)調(diào)CT/MRI是客觀測量病變的手段；在病灶分類上，將病灶分為靶病灶和非靶病灶；在測量依據(jù)上，將病灶長短徑乘積測量（最大橫截面測量）改為靶病灶直徑測量，即由二維測量法改為一維測量法。具體評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下：依據(jù)RECIST指南（2000版），同時(shí)對照WHO標(biāo)準(zhǔn)（1979版），將癌腫新輔助化療療效分為：完全緩解（CR）：所有目標(biāo)病灶消失，無新病灶出現(xiàn)；部分緩解（PR）：所有目標(biāo)病灶基線最長徑總和減少≥30%，或橫斷面積縮小50%以上；無變化（SD）：所有目標(biāo)病灶基線最長徑總和縮小但未達(dá)到PR，或增大但未達(dá)到PD；進(jìn)展（PD）：所有目標(biāo)病灶最長徑增大≥20%，或原有腫瘤橫斷面積增加>25%，或出現(xiàn)新病灶。

據(jù)報(bào)道，有學(xué)者依據(jù)RECIST標(biāo)準(zhǔn)的基本要求，采用MSCT作為測量手段，將靶病灶——結(jié)直腸癌病灶依其長軸平展，而后應(yīng)用病變長徑和對應(yīng)管壁厚度進(jìn)行一維測量，對病變化療后療效進(jìn)行計(jì)測，取得了較好的臨床評價(jià)結(jié)果（83%）。

張曉鵬：目前影像學(xué)研究較為熱門的是胃腸道間質(zhì)瘤的靶向治療評效。靶向治療選擇性作用于GIST腫瘤細(xì)胞酪氨酸激酶核苷酸結(jié)合位點(diǎn)，阻斷其介導(dǎo)的細(xì)胞信號傳導(dǎo)途徑，進(jìn)而發(fā)揮靶向治療作用，多中心研究證實(shí)其對GIST療效顯著，被譽(yù)為靶向治療的典范。GIST靶向治療后影像學(xué)所能反映的主要改變包括：體積增大或縮小，強(qiáng)化增高或降低，數(shù)目增多/減少，瘤內(nèi)出血，壞死囊變，供血血管減少，鄰近臟器侵犯程度，潰瘍形成或變淺，“囊中結(jié)節(jié)”、“塊中結(jié)節(jié)”，肝內(nèi)新發(fā)囊性灶等形態(tài)學(xué)指標(biāo)變化，以及MRI、PET分子影像學(xué)功能指標(biāo)的變化。

在臨床評效應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)方面，目前國際上實(shí)體腫瘤臨床療效評價(jià)普遍采用的是RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors) 形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，以腫瘤長徑縮小30%以上作為治療緩解的指標(biāo)。但GIST靶向治療有效者組織成分改變往往較早且表現(xiàn)形式多樣，常以壞死、出血、囊變及粘液變?yōu)橹?，此時(shí)體積縮小可能不明顯甚至略有增大。RECIST標(biāo)準(zhǔn)僅僅考慮了體積因素，無法反映GIST治療早期的組織成分改變，因而對GIST靶向治療療效評價(jià)的應(yīng)用價(jià)值受到質(zhì)疑，眾多研究也客觀證明RECIST標(biāo)準(zhǔn)與GIST靶向治療預(yù)后相關(guān)性較差。

Choi等于近期結(jié)合強(qiáng)化CT值變化率提出了新的評效標(biāo)準(zhǔn)--Choi標(biāo)準(zhǔn)，目前正處于多中心臨床驗(yàn)證階段。Choi標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合了腫瘤長徑和強(qiáng)化CT值兩個(gè)指標(biāo)，放寬了RECIST對于治療緩解定義的限制，將長徑縮小≥10%或CT值下降≥15%作為治療緩解標(biāo)準(zhǔn)，在其研究中依此標(biāo)準(zhǔn)將40例GIST分為緩解和無緩解兩組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組腫瘤進(jìn)展時(shí)間TTP的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而同組病例采用RECIST標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)療效時(shí)其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前該標(biāo)準(zhǔn)正在多中心獨(dú)立驗(yàn)證過程中，尚未在臨床得到廣泛應(yīng)用。

對于直腸癌術(shù)前療效評價(jià)中的難點(diǎn)主要是術(shù)前新輔助放化療后的再分期準(zhǔn)確性問題，以及腫瘤達(dá)到PR的判斷，功能影像學(xué)在這方面發(fā)揮了一定作用，已有一些研究應(yīng)用擴(kuò)散成像等方法研究直腸癌術(shù)前放化療療效問題。