遲永堃 唐磊 陳穎 李艷玲 孫應(yīng)實 張曉鵬

北京大學(xué)臨床腫瘤學(xué)院 北京腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所 醫(yī)學(xué)影像科，惡性腫瘤發(fā)病機制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點實驗室，100142，北京

近年來，隨著CT掃描技術(shù)的不斷進(jìn)步，增強CT已經(jīng)廣泛應(yīng)用于胃癌的診斷、術(shù)前分期、輔助化療療效評價等各個方面，成為胃癌患者臨床診治過程中的重要檢查手段。

對胃癌CT征象的觀察與測量不但有助于診斷與鑒別診斷，而且對準(zhǔn)確的臨床分期、療效評價及預(yù)后估計具有重要的意義。

胃腸道作為空腔臟器，胃癌癌腫的厚度、范圍、浸潤深度及強化方式等各影像學(xué)參數(shù)的測量一直以來存在諸多問題與爭議。目前尚無較為準(zhǔn)確的，能夠為大多數(shù)學(xué)者公認(rèn)的統(tǒng)一的測量標(biāo)準(zhǔn)。由于不同測量者之間主觀判斷不同造成的測量誤差是最為突出而亟待解決的問題之一。

本文旨在評價不同閱片者觀察同一胃癌癌腫時，觀察與測量相關(guān)參數(shù)的一致性水平，并探討造成不同閱片者間測量差異的原因。

1 材料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)收集并回顧性分析2004年1月至2005年3月于北京腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科行腹部增強CT檢查的胃癌初診病例資料。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有病人均行根治性手術(shù)治療及淋巴結(jié)清掃術(shù)。（2）經(jīng)術(shù)后病理證實為胃腺癌的診斷。（3）術(shù)前未接受新輔助放化療等任何治療。（4）術(shù)中及術(shù)后病理證實僅存在唯一的胃癌病灶，排除多中心起源的病例。（5）除胃癌病灶外，不存在胃良性潰瘍、胃炎、淋巴瘤等其他任何胃部病變。

符合上述標(biāo)準(zhǔn)的入組病例共計50例，其中男性36例，女性14例。年齡22～79歲，平均年齡57.72歲。

胃癌癌腫部位：賁門癌2例，胃體癌13例，胃竇癌30例，累及兩個及兩個以上部位者5例。病理T分期：pT1期（即早期胃癌，癌腫僅累及粘膜及粘膜下層者）8例，pT2期（癌腫侵及固有肌層或漿膜下層）6例，pT3期（癌腫侵出漿膜層）33例，pT4期（癌腫穿透漿膜層并侵犯鄰近臟器）3例。

術(shù)后大體病理測量的癌腫范圍大小：長徑最大值14.0cm，最小值0.1cm，平均值（4.63±3.04）cm；短徑最大值10.0cm，最小值0.1cm，平均值（3.30±2.40）cm。另有2例彌漫浸潤型胃癌，病理報告中未對癌腫范圍進(jìn)行測量。

1.2 CT掃描方法 所有入組病人的CT檢查均采用單排螺旋CT機掃描（Plus 4；Siemens，Erlangen，Germany）。行仰臥位平掃及增強掃描。腹部CT檢查前12小時內(nèi)禁食禁水。如無禁忌證，掃描前5～10分鐘肌肉注射鹽酸山莨菪堿（654-2）20m g，口服產(chǎn)氣劑3g～6g或水300m l～500m l。

常規(guī)取仰臥位掃描，首先進(jìn)行平掃，然后進(jìn)行增強掃描。采用非離子型碘造影劑100m l，濃度300mg I/m l，以（2～3）m l/s的速度靜脈注射，注射后30s～40s開始掃描。兩次掃描范圍均自膈頂至腹主動脈分叉水平。采用一次屏氣法螺旋掃描，電壓120 kV～130kV，電流200m A～280m A，層厚5mm，1 轉(zhuǎn)/秒，床速（5～10）mm/s，螺距1～2。重建圖像間隔4.9mm。

1.3 圖像復(fù)閱及分析 重建圖像經(jīng)PACS系統(tǒng)傳輸至華海MedViewer 3.0數(shù)字影像診斷工作站，利用其圖像閱讀功能，輔以窗寬窗位的調(diào)節(jié)及局部縮放，對所有入組病例胃癌癌腫的CT影像學(xué)征象進(jìn)行觀察；并利用長度、CT值等測量工具，進(jìn)行相關(guān)參數(shù)的測量。

由兩位放射診斷醫(yī)師采用獨立盲法進(jìn)行圖像復(fù)閱及參數(shù)測量。記錄胃癌癌腫的厚度、漿膜浸潤情況、最大層面癌腫范圍、癌腫強化方式及門脈期CT值。

1.4 參數(shù)測量方法 對于胃癌的CT增強掃描，以門脈期胃壁及癌腫的強化最為明顯，故主要用于識別胃癌癌腫的范圍及侵犯深度。本研究所涉及的CT相關(guān)參數(shù)的判讀與測量均參考門脈期增強圖像。

1.4.1 癌腫厚度 連續(xù)觀察癌腫所在的各個層面，選取其最大厚度所在層面，測量癌腫最厚處的厚度。如潰瘍周圍有環(huán)堤形成，則厚度測量時需包含環(huán)堤的高度。

圖1 CT判斷無漿膜浸潤Fig.1 Non-serosal invasion圖2 CT判斷有漿膜浸潤Fig.2 Serosal invasion圖3 癌腫范圍的測量Fig.3 M easurement of length of the tumor

1.4.2 漿膜浸潤情況 對胃壁侵犯深度的判斷，本文參考Polkow sk[1]、Habermann[2]和Kim[3]的CT分期方法。T1：局限性胃壁增厚，伴或不伴內(nèi)層強化，病灶下方有或沒有低密度帶(此低密度帶相當(dāng)于黏膜下層及肌層)；T2：局限性胃壁增厚，強化的病灶突破低密度帶或低密度帶消失，胃壁漿膜層光滑，周圍脂肪間隙清晰或可見絮狀影；T3：病變所在胃壁漿膜層與鄰近臟器間脂肪間隙模糊；T4：病灶所在胃壁漿膜面毛糙或呈結(jié)節(jié)狀改變，或直接侵犯鄰近的組織器官。本研究將癌腫浸潤深度簡化為對有無漿膜浸潤的判斷，CT判斷無漿膜浸潤包括上述的T1和T2，CT判斷有漿膜浸潤包括上述的T3和T4。（如圖1，圖2）。

1.4.3 癌腫范圍 經(jīng)連續(xù)觀察胃癌癌腫所在的各層面后，選取其最大范圍所在層面，測量癌腫的最大徑線。當(dāng)癌腫的徑線無法以直線測出時，則采用分段測量的方法，將曲線分隔成若干直線線段后分別進(jìn)行測量，再將測得的各數(shù)值相加。(如圖3)

1.4.4 癌腫強化方式 參考平掃圖像，由觀察者主觀判斷癌腫在門脈期的強化方式。分為均勻強化與不均勻強化兩種類型。

1.4.5 癌腫門脈期CT值 選取癌腫最大范圍所在層面，將橢圓形ROI置于病灶內(nèi)部，測量其內(nèi)的平均CT值。

1.5 數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計學(xué)分析 兩位閱片者之間的一致性分析采用Kappa檢驗。Kappa值大于0代表觀察一致性大于機遇所致的一致性，0～0.20為一致性差（poor agreem ent），0.21～0.40為一致性尚好（fair agreem ent），0.41～0.60為中度一致性（moderate agreement），0.61～0.80為高度一致性（good agreement），0.81～1為一致性極高（excellent agreement）[4]。

對于癌腫厚度、范圍及門脈期CT值三類連續(xù)變量，先對其進(jìn)行分組，轉(zhuǎn)換為等級資料后，再進(jìn)行Kappa檢驗。連續(xù)變量同時采用Bland and Altman作圖法分析、Spearman相關(guān)分析，并計算相關(guān)系數(shù)r值。按r值大小劃分為五級：0.8～1.0為極強相關(guān)，0.6～0.8為強相關(guān)，0.4～0.6為中等程度相關(guān)，0.2～0.4為弱相關(guān)，0～0.2為極弱相關(guān)或無相關(guān)。

所有資料采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件和M edCalc軟件（B land and Altman法）分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖4 兩位閱片者對胃癌癌腫厚度測量均值的Bland and A ltman點圖Fig.4 The average of tum or thick of tw o observers (Bland and A ltman)

圖5 兩位閱片者對胃癌癌腫范圍測量均值的Bland and A ltman點圖Fig.5 The average of tumor length of tw o observers (Bland and A ltman)

2 結(jié)果

2.1 癌腫厚度 兩位閱片者測得的胃癌癌腫厚度值分別為4mm～32mm（14.24±5.43）mm，5mm～32mm（15.48±5.12）mm。兩者一致性檢驗的K appa值為0.497，為中度一致性（moderate agreement）。

根據(jù)B land and A ltman統(tǒng)計方法作圖，有3個病例(3/50,6%)分布在95%可接受區(qū)間以外，另有2個病例（2/50，4%）分布于可接受區(qū)間邊緣。癌腫厚度的平均差為-1.2mm，95%的一致性限度為（-8.4～6.0）mm。（如圖4）

兩位閱片者對癌腫厚度測量的散點圖如圖1～9所示。相關(guān)分析計算得到Spearman相關(guān)系數(shù)為0.736，為強相關(guān)。

2.2 漿膜浸潤情況 兩位閱片者判斷胃癌是否存在漿膜浸潤的情況如表1所示，50例入組病例中，判斷一致的病例為44例（44/50,88%），不一致病例為6例（6/50,12%）。兩者一致性檢驗的Kappa值為0.735，為高度一致性（good agreement）。

2.3 癌腫范圍 兩位閱片者測得的癌腫范圍分別為10mm～210mm（50.66±38.08）mm，11mm～159mm（61.90±31.97）mm。

根據(jù)Bland and A ltman統(tǒng)計方法作圖, 有3個病例(3/50,6%)分布在95%可接受區(qū)間以外。癌腫范圍測量的平均差為-11.2mm，95%的一致性限度為-63.8mm～41.3mm。（如圖5）

表1 兩位閱片者對胃癌是否存在漿膜浸潤的判斷Tab.1 Intra-observer agreement of serosal invasion judgm ent on CT scans

為簡化行×列表，將癌腫范圍較大且差異明顯的六個病例去掉后，進(jìn)行Kappa分析。兩者一致性檢驗的Kappa值僅為0.245，為一致性尚好（fair agreement）。

兩位閱片者對癌腫厚度測量的散點圖如圖1-11所示。相關(guān)分析計算得到Spearman相關(guān)系數(shù)為0.785，為強相關(guān)。

圖6 兩位閱片者對胃癌癌腫門脈期CT值測量均值的Bland and A ltman點圖Fig.6 The average of CT values on portal period of tw o observers (Bland and A ltman)

表2 兩位閱片者判斷胃癌強化方式情況Tab.2 Intra-observer agreement of contrast types on CT scans

2.4 癌腫強化方式 兩位閱片者判斷胃癌癌腫強化是否均勻的情況如表2所示，50例入組病例中，判斷一致的病例為32例（32/50,64%），不一致病例為18例（18/50,36%）。兩者一致性檢驗的Kappa值為0.199，為一致性差（poor agreement）。

2.5 癌腫門脈期CT值 兩位閱片者測得癌腫門脈期CT值分別為31HU～133HU（81.96±24.77）HU，25 HU～126HU（81.84±23.12）HU。兩者一致性檢驗的Kappa值僅為0.153，為一致性差（poor agreement）。

根據(jù)Bland and A ltman統(tǒng)計方法作圖，有3個病例(3/50, 6%)分布在95%可接受區(qū)間以外，另有1個病例（1/50，2%）分布于可接受區(qū)間邊緣。癌腫門脈期CT值的平均差為0.1HU，95%的一致性限度為-54.6HU～54.9HU。（如圖6）

兩位閱片者對癌腫厚度測量的散點圖如圖1～12所示。相關(guān)分析計算得到Spearman相關(guān)系數(shù)為0.388，僅為弱相關(guān)。

2.6 胃癌癌腫CT征象觀察與測量的一致性比較 在胃癌癌腫CT測量的五個參數(shù)中，僅有判斷是否存在漿膜浸潤這一指標(biāo)的一致性相對較高，兩位閱片者的Kappa值為0.735，為高度一致性（good agreement）。癌腫厚度與范圍Kappa分析為一致性尚好（fair agreement）。而癌腫強化均勻與否及門脈期CT值為一致性差（poor agreement）。

三個連續(xù)變量的相關(guān)分析結(jié)果顯示，兩位閱片者對癌腫厚度及范圍測量結(jié)果為強相關(guān)（r>0.7）。而門脈期CT值的測量僅為弱相關(guān)（r=0.388）。

3 討論

目前胃癌臨床診斷的三大手段——胃雙對比造影、內(nèi)鏡、活檢均僅能對胃內(nèi)情況進(jìn)行判斷，無法了解胃壁全層和壁外情況。而CT圖像具有較高的組織對比度和空間分辨率，能夠很好地顯示胃癌癌腫的內(nèi)部特征及與周圍鄰近組織器官的關(guān)系，因而被廣泛應(yīng)用于胃癌病人的術(shù)前評估[5]。胃癌治療前癌腫侵犯深度與范圍的判斷是其術(shù)前分期的基礎(chǔ)，亦是治療方法選擇、評價預(yù)后的重要依據(jù)。

胃癌癌腫的CT影像學(xué)征象已經(jīng)被國內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者及放射科醫(yī)師所熟悉。但由于胃腸道為空腔臟器，具有其獨特之處，加之CT掃描的斷層顯示特點。這些都為胃癌癌腫的觀察與測量增加了一定的難度。在臨床化療評效方面，胃癌癌腫本身一直被認(rèn)為是不可測病灶而未能列入RECIST評效標(biāo)準(zhǔn)中。

不同閱片者觀察測量的一致性分析一直是影像學(xué)關(guān)注的問題，也是某一影像征象或參數(shù)指標(biāo)能夠得以應(yīng)用的基礎(chǔ)。本研究以兩位閱片者觀察測量同一胃癌癌腫的數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，利用Kappa檢驗、Bland and Altman法及Spearman相關(guān)系數(shù)評價兩位閱片者間的一致性。

Kappa值是1960年由Cohen等提出的用以作為評價判斷的一致性程度的指標(biāo)。實踐證明，它是一個描述診斷一致性較為理想的指標(biāo)，因此在臨床試驗中得到廣泛的應(yīng)用。而診斷性試驗的評價在醫(yī)學(xué)研究中具有十分重要的意義，目前大多數(shù)文獻(xiàn)都使用Kappa 統(tǒng)計量來檢驗其結(jié)果的一致性。

表3 兩位閱片者對胃癌癌腫CT征象觀察與測量的一致性比較Tab.3 Intra-observer agreement of gastric cancer measurements on CT scans

Bland and Altman 統(tǒng)計方法[6]是Bland與Altman研發(fā)的用于評價重復(fù)測量數(shù)據(jù)的統(tǒng)計方法，它主要通過重復(fù)數(shù)據(jù)的均值及差值來繪制點圖并計算其95%可接受區(qū)間來評價測量數(shù)據(jù)間的一致性及內(nèi)部差異性。其結(jié)果以點圖方式表示具有更加直觀的優(yōu)勢，且此方法對連續(xù)變量的處理較Kappa檢驗更為方便準(zhǔn)確。故目前被國內(nèi)外影像學(xué)者廣泛應(yīng)用于腫瘤影像測量一致性的評估。

3.1 癌腫厚度 進(jìn)展期胃癌的增強CT主要表現(xiàn)為胃壁增厚、腫塊和局部的異常強化。其中以胃壁的局限性異常增厚最為常見，也是進(jìn)展期胃癌癌腫CT影像學(xué)表現(xiàn)的直接征象。在病理學(xué)上，癌腫的厚度可以從一定程度上反應(yīng)腫瘤侵犯的范圍及其生物學(xué)行為上的惡性程度。依據(jù)臨床經(jīng)驗，經(jīng)新輔助化療的病例，胃癌癌腫厚度會有不同程度的減小，間接地反映了化療引起的癌腫病理學(xué)上的變化。因此，準(zhǔn)確測量胃癌癌腫的厚度對臨床分期及療效判斷都很有意義。

但本研究結(jié)果顯示，在腹部增強CT上測量胃癌癌腫的厚度，其兩位閱片者間的Kappa值為0.497，為中度一致性。分析造成閱片者間測量差異的可能原因有：（1）胃是空腔器官，胃腔的充盈程度會直接影響到癌腫厚度在CT圖像上的顯示。尤其對于T1、T2期的病變，由于肌層可未完全受累，癌腫局部的形態(tài)、厚度受胃腔充盈及胃蠕動的影響更大。（2）對于T3、T4期的病人雖然局部癌腫形態(tài)相對變化較小，但由于漿膜面受到癌組織的浸潤，相應(yīng)胃壁模糊毛糙，甚至局部的胃周脂肪內(nèi)可見結(jié)節(jié)樣的突起。在測量時對癌腫厚度邊界的把握就存在了一定的困難。（3）癌腫對應(yīng)部位的胃周轉(zhuǎn)移或增大的淋巴結(jié)如果與胃壁粘連在一起，則CT掃描不易區(qū)分，也會影響到對癌腫厚度的正確判斷與測量。（4）同理，當(dāng)胃癌侵犯局部臟器，分界不清時，也難以測得準(zhǔn)確的癌腫厚度。（5）CT的部分容積效應(yīng)也會導(dǎo)致對胃癌癌腫厚度的測量，適當(dāng)采用更薄的層厚有可能減小這一影響。（6）部分病人過于消瘦，胃周脂肪間隙極薄，局部結(jié)構(gòu)顯示欠佳，會對癌腫厚度的判斷造成困難。

以單排CT測量胃癌的一致性結(jié)果并不令人滿意。而多排螺旋CT圖像重建功能是否能夠改善其測量一致性，需要進(jìn)一步的研究探討。

3.2 漿膜浸潤 本研究結(jié)果顯示，在胃癌癌腫CT測量的五個參數(shù)中，僅有判斷是否存在漿膜浸潤這一指標(biāo)的一致性相對較高，兩位閱片者的Kappa值為0.735，為高度一致性。

以往關(guān)于胃癌癌腫浸潤深度的研究大都關(guān)注于以CT為手段預(yù)測胃癌的病理T分期。本研究借用CT對胃癌T分期的判斷標(biāo)準(zhǔn)，將癌腫浸潤深度簡化為對有無漿膜浸潤的判斷，并以胃壁外層結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則增厚、胃周侵犯（周圍脂肪間隙見點狀、條狀影）、鄰近臟器侵犯作為存在漿膜浸潤的判定標(biāo)準(zhǔn)。

許多學(xué)者認(rèn)為，胃癌CT影像上的漿膜面是指組織學(xué)的漿膜及鄰近漿膜的肌層組織，漿膜面模糊是判定其是否受侵的直接征象[7,8]。但在CT 判斷癌腫是否侵犯漿膜時, 不應(yīng)僅僅著眼于漿膜面本身的光滑與否，而應(yīng)將漿膜面的表現(xiàn)與胃周脂肪層的改變結(jié)合起來進(jìn)行綜合判定，能進(jìn)一步提高胃癌侵犯漿膜診斷的準(zhǔn)確率[9,10]。本研究綜合了上述兩方面的影像征象對漿膜的浸潤情況進(jìn)行判斷，所得結(jié)果說明此判定標(biāo)準(zhǔn)的組間一致性較好，臨床應(yīng)用的可重復(fù)性好。但本研究未將漿膜浸潤情況與病理結(jié)果對照，所以該方法的準(zhǔn)確度尚需進(jìn)一步的研究結(jié)果證實。國內(nèi)一項利用多層螺旋CT判斷胃癌漿膜浸潤與病理對照的研究結(jié)果顯示[11]：漿膜面粗糙診斷漿膜面受侵的敏感性、特異性和準(zhǔn)確度分別為95.24%、69.70%和79.63%；漿膜外脂肪間隙模糊的敏感性、特異性和準(zhǔn)確度分別為71.43%、36.36%和50.00%；漿膜面外結(jié)節(jié)狀突出的敏感性、特異性和準(zhǔn)確度分別為23.81%、100.0%和70.37%。國內(nèi)另一項研究結(jié)果得到多層螺旋CT 對胃癌漿膜侵犯、胃周脂肪間隙侵犯及臟器侵犯判斷的準(zhǔn)確率分別為89.6%、81.8%、93.1%[12]。據(jù)此可知，利用腹部增強CT判斷漿膜面的受侵情況，較為可靠，可以作為臨床評估胃癌局部浸潤情況的一個影像學(xué)指標(biāo)。

3.3 癌腫范圍 據(jù)文獻(xiàn)報道，癌腫的大小是影響胃癌患者預(yù)后的一個獨立因素，且與胃癌的浸潤深度密切相關(guān)[13-15]。如果能夠通過增強CT等影像學(xué)手段了解胃癌癌腫的范圍，對于預(yù)后評估將具有重要意義。但胃作為空腔臟器，加之胃癌癌腫主要表現(xiàn)為胃壁增厚而非實體腫塊的生長特點都給影像學(xué)評估胃癌的侵犯范圍增加了難度。本研究結(jié)果也說明對于胃癌癌腫范圍測量的一致性不佳，Kappa值僅為0.245，由Bland and Altman點圖可知，癌腫范圍越大，測量的一致性越差。

對胃癌癌腫范圍的判斷，最重要的是在CT圖像上確認(rèn)其邊界。病變邊界的確定除了依靠形態(tài)上癌腫與正常胃壁的分界外，胃壁內(nèi)腫瘤的異常浸潤也是重要的參照內(nèi)容，CT斷層圖像能夠反映病變壁內(nèi)浸潤情況，其缺點在于癌腫邊緣癌性浸潤與炎性反應(yīng)難于區(qū)分[16]。

胃癌病變與外界相通，癌腫及潰瘍本身會受到食物的摩擦，腫瘤組織壞死后容易繼發(fā)感染而導(dǎo)致局部胃壁炎性細(xì)胞的浸潤及組織水腫，而腫瘤浸潤與周圍的炎癥反應(yīng)均表現(xiàn)為胃壁的增厚，其界線無法在增強CT上得以區(qū)分而影響了醫(yī)師的診斷。

胃是一個空腔器官，如果胃腔不能很好地充盈而造成胃壁塌陷，此時就很難將正常的皺襞與增厚的病變區(qū)域區(qū)分開來。另外，由于CT斷層掃描的特點，當(dāng)胃壁與掃描面平行或呈斜面時，胃壁可出現(xiàn)增厚的假象，且在賁門胃底區(qū)和胃竇部尤為明顯。這也給病變范圍的確定帶來了困難。

除癌腫境界判斷困難外，在測量方面，尤其對于范圍較大的癌腫，不同閱片者對最大層面的選擇即存在差異。不同測量者運用分段測量方法的過程中拆分線段方式的不同也影響到了測量的一致性。若能解決診斷工作站曲線長度測量的問題，有可能減小或消除這部分差異，則需要設(shè)計出新的測量規(guī)范，以期提高一致性水平及準(zhǔn)確度。

3.4 癌腫強化情況 依據(jù)臨床經(jīng)驗及其他學(xué)者的文獻(xiàn)報道，胃癌癌腫的強化方式與程度的不同，可以從一定程度上反映癌腫的血供情況及其生物學(xué)特征，如線狀強化的癌腫整體血供不豐富，提示其侵襲力不是很強；而團塊狀迅速強化表明腫瘤血供豐富；不均勻強化的癌腫強化效應(yīng)較團塊狀強化的腫瘤稍慢，部分癌腫延遲掃描有可能呈現(xiàn)團塊狀強化，推測其侵襲力介于上述兩種強化類型之間。因此本研究探討了胃癌癌腫強化指標(biāo)的測量一致性水平。

胃癌癌腫強化是否均勻的判斷及門脈期CT值的測量一致性均差，Kappa值分別為0.199、0.153。兩位閱片者測量CT值的相關(guān)系數(shù)也僅為0.388，為弱相關(guān)。

正常胃壁增強后即表現(xiàn)為高-低-高密度的分層強化；加之胃壁周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜，缺乏良好的背景密度對比，都會影響閱片者的判斷與測量感興趣區(qū)的選取。對于較小的病變，部分容積效應(yīng)的影響較為明顯；而對癌腫范圍較大的病例，其強化的均勻程度在各個部分不盡一致，造成閱片者主觀判斷時更覺模棱兩可。胃癌癌腫的強化方式的判斷僅憑閱片者的主觀判斷，并沒有量化的診斷標(biāo)準(zhǔn)。門脈期CT值的測量除上述癌腫本身密度差異的影響之外，RO I大小及位置的選擇是在不同測量者間引起測得數(shù)值差異較大的另一重要原因。

3.5 不足之處 本研究僅針對胃癌癌腫相關(guān)CT參數(shù)測量的組間一致性進(jìn)行分析研究，未對同一觀察者的測量可重復(fù)性進(jìn)行探討，未與病理結(jié)果進(jìn)行對照考察各個指標(biāo)判斷與測量的準(zhǔn)確性。另外關(guān)于癌腫部位、胃腔充盈程度對于CT征象觀察及參數(shù)測量的影響；多排螺旋CT圖像重建功能是否能夠改善相關(guān)指標(biāo)的測量一致性；都需要進(jìn)行進(jìn)一步的實驗設(shè)計與研究。

Reference

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