唐水平
腹腔鏡闌尾切除術(laparoscopic appendectom y,LA)是目前治療急、慢性闌尾炎病變的有效治療方法。鈦夾在闌尾切除術中很少使用,因此,筆者自2004年5月~2008年5月,術中使用普通7號絲線套扎闌尾根部后,再將根部與系膜套扎行LA 120例,臨床效果滿意,現(xiàn)報告如下。
1.1 臨床資料 本組120例中男70例,女50例。年齡15~78歲,平均45歲,其中急性單純性闌尾炎50例,急性化膿性闌尾炎30例,慢性闌尾炎10例,慢性闌尾炎急性發(fā)作15例,穿孔性闌尾炎15例。
1.2 手術方法 采用硬膜外或全身麻醉,患者取平臥頭低腳高位,20°~35°左傾位。(1)trocar置入:臍上緣置入10mm穿刺孔為觀察孔,麥氏點外上1~2cm處置入5mm穿刺孔為輔助操作孔,臍與恥骨聯(lián)合中點或外偏1~2cm置入10mm穿刺孔為主操作孔。將氣腹壓力設定為10~13mm Hg。建立氣腹后,置入腹腔鏡,(2)闌尾切除:沿結腸帶找到闌尾后用輸卵管抓鉗提起闌尾,使系膜像“帆”一樣張開,雙極電凝固切斷闌尾系膜,將在體外事先做好的7號絲線的Roeder結用推結器經(jīng)主操作孔送入腹腔,將Roeder結套入闌尾,距闌尾根部0.5cm處套扎闌尾根部,取除推結器,暫不剪線,距闌尾根部1.5cm處再套扎闌尾一次,剪斷此線,在兩結扎之間切斷闌尾,提緊闌尾根部套扎線,使闌尾根部固定后,用電凝釣電灼闌尾黏膜,將在體外事先做好的7號絲線的Roeder結用推結器經(jīng)主操作孔、闌尾根部套扎線送入腹腔,經(jīng)輔助操作孔在無損傷抓鉗的配合下,將Roeder結套入闌尾根部及系膜,此結不要太緊,以套緊為原則,剪除7號絲線。(3)腹腔膿液處理及引流:右下腹或盆腔有少量膿液可以用紗布沾凈或用吸引器吸出,膿液較多時,先用0.9%生理鹽水沖洗,最后用24萬單位的慶大霉素+0.5%甲硝唑100m l沖洗,并從輔助孔放引流管,引流右下腹和盆腔。對并發(fā)彌漫性腹膜炎者,須進行腹腔廣泛沖洗(0.9%生理鹽水),沖洗時多變換體位。(4)標本送入用手套做的標本袋,經(jīng)主操作孔或臍部取出。對于腹腔膿液不多的患者,可以不用或少用抗生素。
所有患者均順利完成LA,無中轉開腹。手術時間15~70m in,平均30m in,手術出血1~5m l。術后8~12h小時下床活動,術后第1~2天進流質飲食,如并發(fā)有彌漫性腹膜炎、闌尾穿孔或壞疽性闌尾炎則待腸道功能完全恢復后進食。住院時間2~6d(平均2.5d)。無出血及傷口感染等嚴重并發(fā)癥。術后無一例需要使用陣痛劑治療。所有患者術后隨訪8個月~3年,無粘腸連、腸梗阻及切口疝的出現(xiàn)。
近年來許多作者的經(jīng)驗已經(jīng)證實LA是安全的,且可以一定程度彌補開腹闌尾切除術的缺陷[1]。LA的優(yōu)點是患者創(chuàng)傷輕、術后疤痕小、腸功能恢復快、住院時間短、術后腸粘連發(fā)生少、切口感染率低等。LA還有利于發(fā)現(xiàn)并處理非闌尾病變及復雜闌尾炎,其探查性是開腹手術無法比擬的,降低了誤診與漏診率。闌尾系膜及根部的處理是LA成功的關鍵,有關系膜處理,歐洲內鏡外科協(xié)會“有關腹腔鏡闌尾切除術的共識”認為,凝固闌尾系膜宜選用雙極電凝,應用單極電凝要十分謹慎[2]。本組處理系膜均運用雙極電凝后切斷系膜,根部用7號絲線的Roeder結用推結器套扎闌尾根部,再將根部與系膜套扎一次,此處理方式與傳統(tǒng)闌尾切除術處理根部與系膜相似,相對于單獨應用鈦夾、鎖扣夾夾持而言是安全、可靠的,節(jié)省了治療費用。
夾鉗、內鏡釘合器系金屬硬質器械,操作中變換方向與角度較為困難,單獨應用時,闌尾根部無法準確釘合到位。推結法可與從輔助操作孔的鉗子反向牽引推結,使線結充分送達闌尾根部,有效避免了因闌尾根部保留過長,術后發(fā)生殘株炎的幾率。
闌尾炎癥狀較重時,充血腫脹的闌尾直徑增粗,質地較脆,應用鈦夾、鎖扣夾難以完全結扎闌尾,鎖扣易彈開;操作中金屬質地的鈦夾鉗、釘合器等可能直接壓榨、切割闌尾甚至回盲部腸管;隨著治療進行,炎癥消退,腫脹的闌尾根部逐漸恢復正常,鈦夾、鎖扣夾容易松動、脫落。以上因素均可導致殘端糞漏的形成。推結法可與從輔助操作孔的鉗子反向牽引推結,力度能控制,有效避免了壓榨切割腸管等嚴重醫(yī)源性損傷。7號絲線套扎闌尾根部的同時,再將系膜與根部一起套扎結扎,一是加固闌尾根部,二是幫助吸收炎癥,三是解剖結構無明顯變化,這樣能夠有效避免系膜與腸管粘連、殘端糞漏發(fā)生。
應用7號絲線套扎闌尾根部的同時,再將系膜與根部一起套扎結扎,無金屬異物的殘留,降低對周圍腸管、髂血管的刺激,患者疼痛減輕,術后康復快。絲線具有較好的組織相容性,對人體無傷害,安全可靠。用套扎,在保持腹腔鏡手術優(yōu)勢的同時,提高了其安全性。
闌尾根部采用套扎后,再將根部與系膜套扎,發(fā)生糞漏、出血、感染、粘連等嚴重并發(fā)癥的幾率顯著降低。術后患者早期即可下床活動及進食,有利于腸功能的恢復,縮短了治療時間。腹腔鏡下闌尾根部采用套扎后,再將根部與系膜套扎法處理闌尾根部及系膜,結扎部位、方向、力度等都能得到術者的良好控制,受闌尾位置變異、炎癥、水腫、粘連等因素的影響小,值得臨床推廣應用。
[1]鄒聲泉.實用腔鏡外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:416.
[2]鄭樹森.腹腔鏡外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:298.