孟輝 郭世文 董根柱

自1999～2008年我們根據高血壓腦出血的不同臨床表現(xiàn)，采用開顱血腫清除去骨瓣減壓術、小骨窗開顱血腫清除術、錐顱注入尿激酶腦內血腫引流術三種不同方式治療高血壓腦出血126例。結果生存104例，死亡22例，生存率為82.5%?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組126例中男性86例，女性40例；年齡38～82歲，平均年齡62歲，其中38～40歲3例、40～50歲16例、51～60歲32例、61～70歲48例、70歲以上27例。均有高血壓病史。發(fā)病前均有情緒激動、勞累、飲酒等誘因。

1.2 臨床表現(xiàn) ①GCS評分：3～5分25例，6～9分60例，10～12分41例；②生命體征：體溫＞39℃17例，脈搏＜60次/min48例，呼吸＞30次/min38例，＜12次/min26例；③瞳孔變化：一側瞳孔散大49例，雙側瞳孔散大23例，雙側瞳孔縮小8例，瞳孔無變化的46例；④運動姿態(tài)：一側肢體癱瘓104例，去皮層狀態(tài)14例，去腦強直8例。

1.3 血腫部位與血腫量 ①出血部位：所有患者均經頭顱CT檢查明確診斷。血腫位于殼核77例，丘腦32例，皮層下17例；②出血量：按多田氏法計算，出血量30～40mL26例，41～60mL64例，61～100mL28例，100mL以上8例。破入腦室24例。

1.4 手術時間 發(fā)病6h以內手術16例，6～12h以內手術59例，12～24h手術30例，2～4d手術21例。

1.5 手術方法 所有手術都是在CT指導下進行，①36例行開顱血腫清除去骨瓣減壓術，在插管全麻下進行，“U”皮瓣切口，骨窗范圍7cm×9cm，硬腦膜減張縫合。②62例行小骨窗血腫清除術：一般手術于患側耳前，以顴弓上緣為底端，向上行直切口約5～6cm長，切口方向視血腫偏前或偏后而定。骨窗范圍約3cm×3cm，用電刀十字切開硬腦膜予以懸吊，以腦穿針穿刺血腫定位，確認血腫后沿此穿刺道進入直達血腫，以細吸引器頭吸除血腫。對血腫壁和底部的點狀小凝血塊不可勉強刮除，以防止再出血。對深部邊緣的凝血塊可借腦搏動的力量慢慢將其擠出后清除。血腫清除后，腦壓應明顯減低，皮質明顯塌陷，腦搏動良好，血腫腔沖洗液清亮。在血壓基本正常、生理鹽水沖洗清亮后血腫腔置引流管，常規(guī)關顱。③28例行錐顱注入尿激酶引流血腫術：首先以CT影像血腫最大層面中心為靶點，定位后常規(guī)消毒，在局麻下用直徑0.5cm的顱錐徒手進行，由錐孔置入引流管于血腫腔注尿激酶1萬～2萬U，1～2次/日，保留3～4h后開放引流，4～8h后再次繼續(xù)上述沖洗、液化、引流，反復溶解消除血腫，直到CT復查證實血腫已基本清除為止。平均次數(shù)為4次。

2 結果

三種術式的治療結果比較見表1。

3 討論

高血壓腦出血是一種全身性血管病變，死亡率為28%～48%[1]，致殘率也很高，目前尚無統(tǒng)一、明確、可靠的治療方法。內科保守治療一般病死率為50%～60%。目前的研究認為腦出血不僅直接破壞腦組織，而且血腫在凝結過程中及后來的液化分解過程中產生很多的毒性物質，可以引起繼發(fā)性的腦損傷。手術清組織的壓迫，使擠壓的部分腦組織得以及時復位，改善周圍腦組織的血供，減輕繼發(fā)腦水腫的程度，有效地保護神經功能，有利于疾病的恢復，大大提高患者生存質量。本組62例患者生存率為80.7%，其中良好率為53.1%，輕殘率為33.9%，大部分患者生活能夠自理，半數(shù)能夠參加社會活動。麻醉和手術本身對機體的打擊較輕，對疾病的預后無明顯的負作用。

對于出血時間超過24h，血腫量大于30mL，意識障礙較輕；或患者年齡超過70歲不能耐受開顱手術者，可行錐顱注入尿激酶引流腦內血腫術。尿激酶是一種外源性非特異性纖溶酶原直接激活劑，它能夠清除抑制因子對纖溶酶的抑制作用，因此能夠溶解血腫，而且無抗原性，對腦組織無導致炎癥和出血的作用，且實驗及臨床研究證明，尿激酶對凝血塊的溶解效果與其濃度相關，尿激酶的用量在1萬～2萬U是安全、有效的[4]。

對于錐顱手術時間選擇有不同的觀點。有的學者認為早期手術治療會導致繼發(fā)顱內出血[5]，多數(shù)學者認為在清除腦內血腫時出血大多已停止，只有極少數(shù)還有活動出血[6]。許多研究證明腦出血常在發(fā)病后20～30min形成血腫，且出血自行停止，6h后血塊釋放出的凝血酶等對周圍腦組織的化學毒性作用和壓迫作用使血腫除血腫不僅可以減輕占位效應及缺血，而且可以清除這些造成繼發(fā)性損害的毒性物質，對于改善預后非常重要[2]，因此外科治療仍有無法替代的地位。單一的手術方式不適合復雜而多變高血壓腦出血的治療，只有根據不同臨床表現(xiàn)采用不同的手術方式，才能提高外科治療的成功率、降低死亡率[3]。

表1 三種術式的治療結果比較

對于血腫量大于60mL、年齡小于70歲且伴有腦病形成者，均行開顱血腫清除去骨瓣減壓術。此類患者屬于重癥高血壓腦出血，隨時有生命危險，血腫急性膨脹向周圍擠壓引起腦病及生命中樞受壓衰竭，需及時有效地解除血腫對生命中樞的威脅，才能挽救部分患者的生命、降低致殘程度。此手術的優(yōu)點在于能夠迅速清除血腫、降低增高的顱內壓、解除腦病的發(fā)展、改善腦血液循環(huán)、提供受壓的腦組織的及早恢復，去骨瓣減壓有利于患者術后度過腦水腫的高峰期。本組36例重癥高血壓腦出血患者生存率為69.4%，死亡率為30.6%，其中輕殘和良好占44.4%，取得滿意的效果。缺點在于去骨瓣開顱手術多需在插管全麻下進行，時間長，出血多，對腦組織的損害大，并發(fā)癥多，此類患者又多為老年人，手術耐受性差，但從搶救患者生命角度來講利大于弊。

對于血腫量大于30mL，且無腦疝形成者可行小骨窗血腫清除術。高血壓腦出血時，其血腫腔的壓力比整個顱內壓力要高，其血腫周圍腦組織的損害亦重于顱內壓所造成的全腦損害，血腫壓迫時間延長，周圍腦組織不可逆的損害就越重越廣，致殘程度越重。小骨窗開顱術，除深昏迷、呼吸道管理困難者采用插管全麻外，其余均可以在局麻加強化下進行，對機體各系統(tǒng)影響小，手術時間短，能夠在直視下將血腫清除，可迅速解除血腫對周圍腦周圍發(fā)生水腫并逐漸加劇，血腫壓迫或化學刺激時間越長，周圍腦組織不可逆損傷越嚴重，致死、致殘率就越高。因此血腫清除越早繼發(fā)性損害越小，功能恢復越快[7]。在腦出血6～12h內較早清除血腫，就可迅速解除對腦組織壓迫，使繼發(fā)腦水腫、腦缺氧及腦壞死大大減輕，保護“半暗帶”的神經功能，減輕和阻斷腦組織的繼發(fā)性損害，提高患者生存質量。本組28例患者在此時間內進行手術，僅有1例繼發(fā)顱內出血與多數(shù)學者的觀點一致。

早期錐顱手術可以及時清除血腫、降低顱內壓、改善腦組織血供、縮短病程，同時錐顱手術可減輕患者對手術的恐懼程度，易被患者所接受。在慢性期出血已停止，血腫纖溶亢進，容易抽吸，但血腫對周圍腦組織壓迫而缺血、軟化，已造成不可逆的神經功能損害，此時錐顱手術無明顯的臨床價值。對于70歲以上患者常常伴有其他臟器病變，不能耐受開顱手術，或開顱手術不為患者家屬所接受，而錐顱手術安全、有效、簡單、易行，可在床邊進行手術操作，對患者損傷小，能夠被患者家屬所接受，它也適應在基層醫(yī)院開展。

手術中及術后的注意事項:高血壓腦出血的部位80%在殼核部，在該部位有重要的血管及組織結構，過多的手術牽拉、電凝以及電凝的熱傳導均可產生嚴重的后果，所以，對血腫腔壁的血塊不必完全清除，以減少損傷。尤其要強調的是血腫未必要完全清除干凈，因徹底地清除血腫則手術中出血的可能性明顯增大，而為止血發(fā)生的對腦組織的牽拉、電凝等損傷都對內囊部位重要結構產生破壞。殘余的血腫可輔以尿激酶溶解排除。術后要注意:①穩(wěn)定的血壓是治療高血壓腦出血的關鍵。術后將舒張壓控制在90mmHg以下是預防再次腦出血的重要措施；②控制血糖水平。高血糖可加重腦水腫，導致細胞功能喪失或死亡。因此，腦出血后控制血糖水平在正常范圍十分重要，可用適量胰島素，胰島素不但可以降低血糖，而且能清除自由基、減輕細胞內乳酸酸中毒，對神經細胞有營養(yǎng)作用。

[1]劉宗惠,李士月,田增民,等.立體定向手術治療高血壓腦出血[J].中華神經外科雜志,1994,10(3):160.

[2]毛群,勾俊龍,劉宗惠.外科治療腦出血:回顧與展望[J].國外醫(yī)學:神經病學神經外科分冊,2003,30(5):420－422.

[3]崔堯元,卞留貫,張曉彪,等.老年高血壓腦出血影響手術治療預后的因素[J].中華神經外科雜志,1995,11(4):235.

[4]劉承基.腦血管外科學[M].南京:江蘇科學技術出版社,2000:333.

[5]朱毅,韓世福,成力偉,等.急性外傷性腦內血腫錐孔尿激酶引流術的臨床體會[J].中華神經外科雜志,1995,11(2):115.

[6]薛慶澄.神經外科學[M].天津:天津科學技術出版社,1990:344－349.

[7]Lee KR,Kawai N,Kim S,et al.Mechanism of edema formation after intracerebral hemorrhage：thrombin on cerebral bloodflow,blood-brain barrier permeablitiy,and cell surbvival in rat model[J].J Neurosurg,1997,692(86):272.