叢滋宏 王紹文

2.201900 上海 上海市寶山中心醫(yī)院超聲科

超聲檢查是診斷乳腺腫瘤的重要手段之一,較多的研究報(bào)道已確認(rèn)了乳腺癌的二維聲像圖及CDFI血流表現(xiàn)[1～3]。但乳腺良、惡性腫瘤的超聲表現(xiàn)互有交叉,鑒別診斷時(shí)有困難。本研究應(yīng)用灰階超聲圖像特征多征象綜合分析鑒別乳腺腫瘤良惡性,旨在進(jìn)一步探討各種灰階超聲征象在診斷中的意義和價(jià)值。

1 材料和方法

1.1 一般資料 1998-01～2008-12內(nèi)蒙古自治區(qū)阿魯科爾沁旗中醫(yī)院應(yīng)用灰階超聲多征象綜合分析的病例:①乳腺癌84例,腫瘤88個(gè)。其中,女83例,男1例,年齡 28～ 86歲,平均53.7歲。病理類型:浸潤(rùn)性癌38例,浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌34例,浸潤(rùn)性小葉癌1例,髓樣癌3例,黏液腺癌3例,單純癌3例,硬癌2例。單發(fā)癌81例,多發(fā)癌3例。乳腺癌腫瘤最大直徑5.2cm×3.6cm×2.3cm.最小直徑0.7cm×0.6cm×0.5cm。其中鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移20例,胸壁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例,腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移20例。②乳腺纖維瘤58例,腫瘤65個(gè),乳腺纖維瘤腫瘤最大直徑12.0cm×10.0cm,最小直徑1.5cm×1.5cm,年齡15～56歲,平均39.2歲。所有病例均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)。

1.2 儀器和方法 使用ALOKA SSD 630,SSD 1200,RT fino5.0,GE LOGIQ3,BIOSOUND Au 4,PHILIPS HDI 350實(shí)時(shí)超聲診斷儀,探頭頻率分別為5.0M Hz及7.5MHz?；颊呷⊙雠P位,充分暴露兩側(cè)乳房,依次對(duì)乳房4個(gè)象限和乳暈區(qū)分別進(jìn)行二維超聲掃查,重點(diǎn)觀察并記錄以下聲像圖特征;①形態(tài)是橢圓形或不規(guī)則形;②腫瘤輪廓光滑整齊或呈鋸齒狀、毛刺狀;③腫瘤周圍有無(wú)包膜;④腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)回聲均勻或不均勻;⑤腫瘤內(nèi)部有無(wú)微小鈣化灶;⑥腫瘤后方回聲增強(qiáng)或回聲衰減。同時(shí)掃查鎖骨上下、胸壁及兩側(cè)腋下淋巴結(jié)有無(wú)腫大。全部病例進(jìn)行腫塊切除或(及)乳腺癌根治術(shù)。超聲診斷與手術(shù)病理結(jié)果作對(duì)照。比較乳腺腫瘤上述6項(xiàng)二維超聲征象檢測(cè)在診斷中的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值,數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

灰階超聲圖像特征多征象對(duì)乳腺癌的診斷符合率為96.4%,對(duì)乳腺纖維瘤的診斷符合率為85.3%(58/68)。乳腺癌和乳腺纖維瘤在腫瘤形態(tài)、輪廓、包膜、內(nèi)部回聲、微小鈣化等5項(xiàng)指標(biāo)具有顯著性差異(P＜0.01;表1、2,圖 1～5),后方回聲衰減無(wú)顯著性差異(P＞0.05;圖 6)。

表1 乳腺良、惡性腫瘤多征象聲像圖比較

表2 乳腺良、惡性腫瘤超聲多征象鑒別診斷價(jià)值

圖1 乳腺單純癌聲像圖,輪廓不規(guī)則呈毛刺狀,內(nèi)部回聲不均勻,見(jiàn)點(diǎn)狀鈣化。 圖2 乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌聲像圖,輪廓不規(guī)則呈鋸齒狀。 圖3 乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌聲像圖,輪廓不規(guī)則呈毛刺狀。圖4 乳腺髓樣癌聲像圖,輪廓不規(guī)則呈鋸齒狀,內(nèi)部回聲不均勻,后方回聲增強(qiáng)。 圖5 乳腺硬癌聲像圖,輪廓不規(guī)則呈鋸齒狀,內(nèi)部回聲不均勻見(jiàn)點(diǎn)狀鈣化,后方回聲增強(qiáng)。 圖6 乳腺纖維瘤聲像圖,形態(tài)規(guī)則橢圓形,內(nèi)部呈稍強(qiáng)回聲,后方回聲增強(qiáng)

3 討論

3.1 乳腺良、惡性腫瘤多征象聲像圖特征的病理基礎(chǔ) 良、惡性腫瘤的細(xì)胞分化及生長(zhǎng)方式不同,因此,聲像圖表現(xiàn)不同。良性腫塊形狀規(guī)則,邊緣光滑整齊,內(nèi)部回聲均勻,后方回聲增強(qiáng);惡性腫塊形狀不規(guī)則,邊界不清晰,凸凹不平,呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng),內(nèi)部回聲不均勻,后方回聲衰減[4]。本研究結(jié)果顯示惡性腫塊和良性腫塊在腫瘤形態(tài)、輪廓、包膜、內(nèi)部回聲、內(nèi)部鈣化等5方面測(cè)量值有顯著性差異(P＜0.01),后方回聲衰減無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。乳腺癌是源于乳腺導(dǎo)管上皮和腺泡上皮的惡性腫瘤,多數(shù)呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng),在病理組織上?？梢?jiàn)癌組織呈放射狀侵入鄰近纖維、脂肪組織內(nèi),因此,邊界粗糙不平、不清晰、呈“毛刺狀”、“鋸齒狀”。乳腺纖維瘤瘤體由小乳管、腺泡和結(jié)締組織構(gòu)成,以纖維組織為主,瘤體越大越明顯,聲像圖表現(xiàn)為腫瘤形態(tài)為規(guī)則的橢圓形,少數(shù)為分葉狀,輪廓光滑整齊,與周圍組織分界清楚,大部分具有完整的包膜回聲,伴側(cè)壁聲影。乳腺纖維瘤主要生長(zhǎng)方式是膨脹性生長(zhǎng),有完整的包膜。但本組有8例形狀不規(guī)則,病理結(jié)果顯示纖維組織增生,有膠原性變或黏液性變。

3.1.1 腫塊的形狀 可為整齊與不整齊,后者包括各種形狀,二者雖可交叉,但不整齊的多數(shù)為惡性。邊緣形態(tài)不規(guī)則,表現(xiàn)為“鋸齒狀”“毛刺狀”“偽足狀突起”。有文獻(xiàn)表明此征象特異性98%[2]。本組此征象特異性為93.8%,提示各型乳腺癌均有此類表現(xiàn),以浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、髓樣癌、單純癌多見(jiàn)。

3.1.2 壁結(jié)構(gòu) 反映腫塊的境界,指腫瘤與腫瘤的連接面。邊緣:指限于境界附近的腫瘤內(nèi)側(cè)的領(lǐng)域。周邊部:指緊鄰境界的正常組織。良性腫塊多有包膜,邊界光滑、清晰。惡性腫塊多呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng),邊緣與周邊部鋸齒狀互相鑲嵌,聲像圖示厚薄不均,回聲強(qiáng)弱不等,呈毛刺狀,兩者有明顯區(qū)別。

3.1.3 內(nèi)部回聲 反映腫瘤的內(nèi)部組織物理特性。良性腫塊多為均質(zhì)回聲,僅在組織或腺體導(dǎo)管散在性纖維化時(shí)可致內(nèi)部回聲出現(xiàn)強(qiáng)回聲帶或強(qiáng)回聲斑。惡性腫塊多呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng),常引起明顯的結(jié)締組織反應(yīng)或易發(fā)生壞死出血,致瘤體內(nèi)部結(jié)構(gòu)不均質(zhì),常伴有低回聲或囊性變。砂粒樣鈣化指大小100～500μ m的鈣化,后方無(wú)聲影,被認(rèn)為是乳腺惡性腫瘤的特征,因惡性腫瘤影響局部鈣磷代謝而形成,其發(fā)現(xiàn)率低,一旦發(fā)現(xiàn)提示惡性的可能性大[2]。

3.1.4 后方回聲 反映腫瘤內(nèi)部組織的聲阻抗和吸收超聲聲能的改變。文獻(xiàn)指出腫瘤的細(xì)胞在增生和變質(zhì)的過(guò)程中副產(chǎn)物膠原、膠原纖維＞75%時(shí)可導(dǎo)致超聲聲能衰減,反之不變或增強(qiáng)。后方回聲衰減曾被認(rèn)為是惡性病變的標(biāo)志性特征。但目前認(rèn)為,腫瘤聲像圖后方的增強(qiáng)或衰減是根據(jù)腫瘤內(nèi)部纖維組織及腺體成分多少而決定的,如髓樣癌細(xì)胞多,組織疏松,后方回聲增強(qiáng),故應(yīng)用時(shí)還應(yīng)慎重[5,6]。

3.2 灰階超聲多征象對(duì)乳腺良、惡性腫瘤的鑒別價(jià)值 由于乳腺良、惡性腫瘤在生長(zhǎng)方式、組織細(xì)胞結(jié)構(gòu)等方面的差異,導(dǎo)致聲像圖表現(xiàn)的差異,也為鑒別診斷提供了依據(jù)。

3.2.1 腫瘤輪廓呈鋸齒狀或毛刺狀 多數(shù)乳腺良性腫瘤表現(xiàn)為邊界光滑,與腫瘤呈膨脹性生長(zhǎng)、有完整的包膜有關(guān)。惡性腫瘤表現(xiàn)為邊界粗糙,且前側(cè)緣有不規(guī)則的強(qiáng)回聲暈,經(jīng)特殊結(jié)締組織染色清晰證明此與癌組織浸潤(rùn)及周圍纖維組織反應(yīng)性增生有關(guān)。本組84例乳腺癌88個(gè)腫瘤中有71個(gè)呈鋸齒狀或毛刺狀輪廓邊緣(80.7%),65個(gè)乳腺纖維瘤中,61個(gè)腫瘤邊界清晰規(guī)則,無(wú)鋸齒狀或毛刺狀改變,4個(gè)腫瘤呈分葉狀(6.2%),乳腺癌明顯高于乳腺纖維瘤(P＜0.01),用這一指標(biāo)診斷乳腺癌的敏感性為80.7%,特異性為93.8%,準(zhǔn)確性為86.3%。本組有19.3%的乳腺癌并無(wú)典型的邊界特征,提示:雖然其陽(yáng)性結(jié)果的診斷價(jià)值較高,但對(duì)于陰性結(jié)果并不能排除乳腺癌的診斷。另外,發(fā)現(xiàn)較早,病灶＜1.0cm的較小乳腺癌,邊界清晰,在灰階超聲圖像上無(wú)鋸齒狀或毛刺狀改變。

3.2.2 腫瘤形態(tài)不規(guī)則 本組84例乳腺癌88個(gè)腫瘤中73個(gè)腫瘤形態(tài)不規(guī)則(83.0%),僅有 15個(gè)腫瘤形態(tài)較規(guī)則(17.1%);而58例乳腺纖維瘤65個(gè)腫瘤中有8個(gè)腫瘤呈不規(guī)則形或分葉狀(12.3%),有57個(gè)腫瘤呈橢圓形(87.7%),乳腺癌明顯高于乳腺纖維瘤,二者差異顯著(P＜0.01),這一指標(biāo)的敏感性為83.0%,特異性為87.7%,準(zhǔn)確性為85.0%。但有時(shí)相鄰的多個(gè)病灶互相融合,使腫瘤大體形態(tài)變?yōu)楦訌?fù)雜,給診斷造成困難。

3.2.3 腫瘤周圍無(wú)包膜 本組88個(gè)乳腺癌腫瘤中69個(gè)腫瘤無(wú)包膜或壁(78.4%),而65個(gè)乳腺纖維瘤中僅7個(gè)腫瘤無(wú)包膜或壁,(10.3%),乳腺癌明顯高于乳腺纖維瘤,二者差異顯著(P＜0.01)。二維聲像圖發(fā)現(xiàn)某些乳腺癌腫瘤的包膜往往是因?yàn)樵缙谳^小的病灶浸潤(rùn)度小,邊界光滑,形態(tài)規(guī)則,回聲均勻,與周圍回聲較強(qiáng)的腺體組織分界清晰,其包膜實(shí)為周圍腺體組織所形成的假包膜,而部分乳腺纖維瘤未發(fā)現(xiàn)包膜可能是因?yàn)椴≡罨芈暸c周圍腺體之間回聲相似,因而不顯示典型包膜回聲。

3.2.4 腫瘤內(nèi)部回聲不均勻 本組資料顯示在88個(gè)乳腺癌病灶中有62個(gè)腫瘤內(nèi)部回聲不均勻(70.5%),而65個(gè)乳腺纖維瘤中僅9個(gè)腫瘤內(nèi)部回聲不均勻(13.9%),乳腺癌明顯高于乳腺纖維瘤(P＜0.01),以此鑒別良、惡性的敏感性為70.5%,特異性為86.2%,準(zhǔn)確性為77.1%。乳腺纖維瘤的回聲不均勻,多由于在其生長(zhǎng)過(guò)程中部分組織發(fā)生液化、玻璃樣變或鈣化灶形成,多見(jiàn)于較大腫瘤,本組9例病灶回聲不均勻的乳腺纖維瘤其腫塊范圍均＞3cm。而乳腺癌腫瘤回聲不均勻與腫塊大小無(wú)明顯關(guān)系。在誤診病例中有10例乳腺良性腫塊因其內(nèi)部回聲強(qiáng)弱不均而誤診為乳腺癌,應(yīng)引以為鑒[7,8]。

3.2.5 腫瘤內(nèi)微小鈣化灶 超聲顯像在乳腺腫瘤內(nèi)可以發(fā)現(xiàn)的鈣化有顆粒狀鈣化和微小鈣化兩種,后者被認(rèn)為是乳腺惡性腫瘤的特征之一。本組病例中乳腺癌有25.0%(22/88)可發(fā)現(xiàn)微小鈣化灶,而乳腺纖維瘤中有4.6%(3/65)可發(fā)現(xiàn)微小鈣化,乳腺癌明顯高于乳腺纖維瘤(P＜0.01),其鑒別診斷的敏感性為25.0%,特異性為95.4%,準(zhǔn)確性為54.9%。乳腺癌的微小鈣化是由于組織變性壞死和鈣鹽沉著所致,惡性程度越高,其壞死程度越明顯,組織壞死而鈣化。本組惡性腫瘤中22.7%(20/88)已發(fā)生轉(zhuǎn)移,說(shuō)明在乳腺癌中發(fā)現(xiàn)微小鈣化灶其診斷價(jià)值是肯定的,但由于其敏感度較低,假陰性的病例較多,其陰性結(jié)果的預(yù)測(cè)價(jià)值是有限的,本組僅為48.4%。

3.2.6 腫瘤后方回聲衰減 本組中乳腺癌88個(gè)腫瘤中僅有9個(gè)腫瘤后方回聲衰減(10.2%,9/88),而乳腺纖維瘤65個(gè)腫瘤中5個(gè)腫瘤后方回聲衰減(7.7%,5/65),乳腺癌稍高于乳腺纖維瘤,二者差異不顯著(P＞0.05)。在以往的文獻(xiàn)報(bào)道中,腫瘤后方回聲衰減曾被認(rèn)為是診斷乳腺腫瘤良、惡性的特征性標(biāo)準(zhǔn),但本研究中有89.8%(79/88)乳腺腫瘤并不具備此特征,這表明單純依靠聲像圖后方回聲衰減這一指標(biāo)來(lái)鑒別乳腺腫瘤的良、惡性有很大的局限性。

超聲顯像診斷中若以其中某一項(xiàng)超聲征象如腫瘤形態(tài)不規(guī)則或腫瘤內(nèi)部回聲不均勻作為診斷依據(jù),則降低了特異性,易誤診。若以上述全部6項(xiàng)聲像圖特征作標(biāo)準(zhǔn)診斷乳腺癌,雖提高了特異性,但降低了敏感性,又易漏診。因此,以灰階超聲5項(xiàng)特征綜合分析進(jìn)行鑒別診斷可以提高診斷準(zhǔn)確率[7,8]。

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